Prevention of complications depending on the level of amputation (exarticulation) of the lower limb

Full Text

Введение. Восстановление функций верхней и нижней конечностей при их постампутационных дефектах с ортопедической точки зрения (для верхней — максимальная функциональность, для нижней — максимально возможная опороспособность и локомоция) остается актуальной проблемой и в настоящее время. С позиций опороспособности конечности выносливость культи к противоестественной нагрузке, объем движений в суставах, сила отдельных групп мышц культи, сила, управляемость и выносливость мышц всей протезированной конечности, смежной конечности и туловища, степень восстановления биомеханики ходьбы на протезе всецело зависят от длины усеченного сегмента [1, 2]. Однако имеются сложности при ампутации нижней конечности: при резекции на отдельных «проблемных» уровнях для достижения успеха необходимо выполнение ряда условий. В противном случае существует высокая вероятность формирования малофункциональной, «неопороспособной» культи и, как следствие, проведения повторной/повторных оперативных вмешательств [1, 3].

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ УРОВНЯ УСЕЧЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ

Унификацию процесса выбора уровня ампутации начали проводить в XIX веке. До этого высота усечения конечности определялась исключительно поражением тканей. Под «уровнем ампутации» подразумевают длину усечения костного сегмента. В медицинском сообществе в разные периоды выдвигались различные предложения, направленные на облегчение процесса последующего протезирования и пользования протезом, связанных с уровнем усечения конечности [4].

В настоящее время считают, что все предложенные ранее схемы ампутаций не являются актуальными и не должны применяться на практике. При этом продолжают существовать 2 основных направления в рекомендациях по выбору уровня ампутации:

1. благодаря современным техническим возможностям оперативного лечения и протезирования, выбор уровня ампутации (экзартикуляция) должен соответствовать принципу, выдвинутом еще Н.И. Пироговым: «ампутировать так низко, как только возможно»;
2. выбор уровня ампутации должен быть максимально выгоден для проведения раннего протезирования.

Когда хирург имеет техническое оснащение, достаточный опыт проведения ампутаций на различных уровнях и послеоперационного ведения пациентов, а также у учреждения (взаимодействия учреждений) присутствуют возможности обеспечить ортезирование, раннее сложное и атипичное протезирование, то приоритетнее избрать первый путь. В других случаях наиболее приемлемым будет второе направление. Для уточнения общих подходов важно разобрать несколько наиболее значимых осложнений, вариантов их профилактики и особенностей применения протезной техники в зависимости от уровня формирования ампутационного дефекта.

Экзартикуляция части или всего пальца (и даже всех пальцев стопы) не приводит, как правило, к выраженным нарушениям статодинамической функции. В свою очередь, сохранение их части может значительно улучшить походку, особенно в области I, II и V лучей при наличии тактильной чувствительности культей (I и V лучи являются силовыми, а I и II — «балансировочными»). Однако сохранение после резекции части сегмента пальца зачастую обусловливает развитие его стойкой деформации, что при, несомненно положительном влиянии на походку, затрудняет протезирование. В связи с этим с позиции рационального протезирования и функциональности экзартикуляция на уровне фаланг или всего пальца стопы выгодней ампутации, поскольку при сохранении части культей пальцев с их последующей деформацией пользование обычной обувью может быть затруднено или невозможно в связи с травмированием покровных тканей, имеющих деформации культей [1, 5]. Адекватное послеоперационное ведение и применение ортопедической обуви частично или полностью может решить проблему формирования этих осложнений, однако может привести к необходимости ее «пожизненного» решения. Стоит повторно отметить, что потеря части пальцев и даже двусторонняя экзартикуляция всех пальцев (культя по Горанджо), как правило, вызывает только незначительные нарушения статодинамической функции.

Ампутации на уровне метатарзальных отделов стопы (культя по Шарпу), особенно при их частичной резекции (например, резекция части лучей до уровня сустава Лисфранка), достаточно функциональны. При этом резекции на уровне их губчатых отделов, т.е. через головки или основания костей более предпочтительны [1, 3, 5]. Резекция на уровне диафизарных отделов даже при самой тщательной подготовке опилов костей и их качественном укрывании тканями практически всегда приводит к травмированию подлежащих тканей краями костей, которое усиливается «традиционным» формированием остеофитов в этой области и затрудняет передвижение. Существует достаточно большое количество вариантов резекций на этом уровне, например частичных ампутаций пальцев по Р. Баумгартнеру через основание плюсневых костей или через сустав Лисфранка, а также частичной резекции без ампутации пальцев («внутренняя» ампутация с сохранением пальцев). По мнению Р. Баумгартнера и П. Ботта [5], частичные ампутации с сохранением пальцев являются достаточно эффективными. С течением времени в связи с ретракцией мышц костные образования смыкаются с формированием неоартрозов и частичным восстановлением функции пальцев. В подтверждение авторы ссылались на выполнение более 100 подобных оперативных вмешательств с положительным исходом.

Протезирование после ампутации стопы в ее более проксимальных отделах всегда менее функционально, и снижение результативности прямо пропорционально объему потери костных тканей. Так, функциональность при ампутации на уровне сустава Лисфранка с закруглением ниже, чем при ампутации на уровне сустава Лисфранка, еще ниже, чем ампутациях по Bona-Jager, по суставу Шопара и по суставу Шопара с закруглением. Относительно адекватный функциональный результат можно получить при ампутациях на уровне сустава Лисфранка [1, 2, 5]. При более высоких ампутациях возможности культи в плане самостоятельного передвижения пациента резко уменьшаются, а количество осложнений и затруднений при протезировании увеличиваются [5]. При этих видах резекций ходьба без протеза, как правило, доступна только в пределах квартиры, однако даже с передвижением на протезе иногда возникают затруднения, особенно на длительные расстояния. Так, некоторые пациенты практически не могут пользоваться протезом при изготовлении изделия по типу «вкладного башмачка», особенно при заболеваниях и пороках культи. Кроме того, ампутации в этой области сопряжены с формированием контрактур и вторичных деформаций, процент которых возрастает в соответствии со степенью укорочения культи и, следовательно, требуют проведения в процессе ампутации удлинения ахиллового сухожилия и костнопластических коррекций и, возможно, остеосинтеза (погружного или чрескостного) [5]. Другим вариантом профилактики деформации культи и формирования вариантов сгибательных контрактур является послеоперационная внешняя иммобилизация и раннее протезирование, эффективность которых меньше без использования вариантов костно-пластических оперативных пособий и остеосинтеза.

Сложно достичь адекватной функциональности после удаления пяточной кости стопы. Эту проблему

Р. Баумгартнер и П. Ботта предлагают решать, проводя резекцию не только пяточной, но и таранной кости, а также лодыжек с артродезированием переднего края большеберцовой кости с дистальным отделом сустава Шопара и ампутацией на уровне костей голени [5]. Опыт проведения подобных вмешательств у нас отсутствует.

При ампутациях голени с функциональной точки зрения в первую очередь имеет значение длина рычага (определяет силу культи), площадь контактируемой с гильзой протеза поверхности и, в меньшей степени, опороспособность дистального («торцевого») отдела культи [7, 8]. Современная техника протезирования позволяет не зависеть от опороспособности торцевого отдела, не «выкраивать» камбаловидную мышцу в качестве защиты мягких тканей от торца опила, протезировать при покрытии лишь правильно выкроенным кожно-фасциальным лоскутом, что значительно расширяет возможности протезирования [7, 8]. Более того, при культях голени в средней трети/ границе с нижней третью дистальный отдел должен минимально участвовать в нагрузке (осуществляется исключительно контакт с приемной гильзой). Однако при уменьшении длины культи голени нагрузка на торцевой отдел культи заметно возрастает и является максимальной при коротких культях. С позиции биомеханики ходьбы коленный сустав имеет крайне важное значение, в связи с чем необходимо пытаться его сохранить. Решающим фактором для этого является возможность сохранения собственной связки надколенника и бугристости большеберцовой кости [9]. Широкая поверхность метафиза большеберцовой кости способна выдержать осевую нагрузку без укрывания ее мышечным лоскутом и позволяет обеспечить удовлетворительный функциональный результат. Другой особенностью протезирования длинных культей голени является нарушение их кровоснабжения вследствие смещения мягких тканей в проксимальном направлении под действием нагрузки и их сдавления в области «посадочного кольца» (опорной области культи), что может в какой-то степени решаться за счет рационального, в том числе сложного и атипичного протезирования.

Наиболее стабильной в оперативном и функциональном отношении является ампутация по Пирогову. Этот вариант формирования культи является самым эффективным среди всех ампутаций нижней конечности на уровне голени при отсутствии осложнений (пороков и заболеваний культи), которые наиболее часто встречаются именно при костно-пластических культях по Пирогову [1]. Ампутация по Сайму является более сложной в техническом исполнении изза опасности повреждения нервно-сосудистых трактов и значительно уступающей в функциональности культе по Пирогову. Отличие этих видов ампутаций в сравнении с усечением, выполненным, например, в средней трети голени, исключительно в возможности использования осевой нагрузки на торец культи, которое иногда может являться решающим фактором для их выбора у малоподвижных пациентов и пациентов с избыточной массой тела. Этот вариант может быть применен и у пациентов с высокой степенью активности (4-й группы) при использовании в качестве протеза низкопрофильных карбоновых стоп. В этом случае сочетание дорогостоящих технологий протезирования с максимально длинным рычагом культи и сохранностью мышечных групп позволяют добиваться наибольшей функциональности, вести активный образ жизни, заниматься туризмом и спортом. Однако при использовании обычных комплектующих при протезировании культи по Пирогову и по Сайму «удлинение» протезированной конечности становится избыточным и требует компенсации «укорочения» сохранившейся конечности (как вариант, за счет значительного утолщения подошвы), что в еще большей степени меняет уже нарушенный стереотип движения, функциональность протезирования и косметичность [2, 4, 8, 10, 11]. Еще одной проблемой при ампутациях по Пирогову (в классическом ее исполнении) и по Сайму является появление болезней культи (потертостей, гиперкератоза, язв, бурсита и т.д.) ввиду значимой осевой нагрузки на не вполне приспособленную для этого область [1]. Следующей возможной проблемой при ампутациях по Пирогову является риск смещения опила пяточной кости [1, 9, 12]. Для его предотвращения используют одну из модификаций (Гюнтера, Лефора и Эсмарха) и применение остеосинтеза опилов костей. На наш взгляд, наиболее рациональным является проведение оперативного вмешательства по методикам, разработанным в ЦНИИПП разными авторами (Н.И. Кондрашин, В.Г. Санин, В.К. Юсупов, 1994; Б.В. Шишкин, В.И. Устьянцев, 2004; Б.В. Шишкин, В.Б. Шишкин, 2010). Максимально функциональным вариантом является модификация, при которой костно-пластическое оперативное вмешательство проводится с укорочением берцовых костей на 6–7 см, пяточная кость располагается в положении типичной для нее нагрузки, а затем осуществляется чрескостный остеосинтез [1]. Этот вариант пластики позволяет пациенту передвигаться на лечебно-тренировочном протезе фактически с первого же дня после операции, обеспечивает высокий уровень течения регенераторных процессов, низкий уровень осложнений, удобство послеоперационного ведения и переход на пользование постоянным протезом или вкладным башмачком через 3 нед, что в свою очередь позволяет вернуться к трудовой деятельности в течение 2 мес с момента ампутации.

При протезировании культей бедра длина рычага имеет еще большее значение: помимо уменьшения силы, управляемости и выносливости культи, частым осложнением является формирование порочной установки культи, связанная с нарушением так называемого «мышечного равновесия» между мышцами-антагонистами бедра (сгибателями–разгибателями и приводяще-отводящей группой мышц). Чем длина культи бедра больше, тем лучше баланс сил [5, 13]. С укорочением культи появляется тенденция к отведению и сгибанию бедра. При коротких культях может присоединяться и ротационная контрактура (кнаружи). При отсутствии мероприятий (лечебная физкультура, редрессации, постизометрическая релаксация, физиотерапия и т.д.) по профилактике формирования комбинированной контрактуры развиваются достаточно стойкие изменения в культе и, как следствие, сначала к еще большей потере и так значительно сниженной мышечной силы, а в дальнейшем — затруднение или невозможность протезирования. Следует отметить, что энерготраты при передвижении на протезе бедра в значительной степени выше в сравнении с таковыми при ходьбе здорового человека [7]. Однако ходьба с наличием даже незначительно выраженной сгибательной (некомбинированной) контрактуры бедра заставляет менять схему протеза и требует еще больших усилий при ходьбе, включения нетипичных для ее осуществления мышц, появлению миотонических синдромов, дорсопатий и т.д. [7]. Практика показывает, что контрактура (при отсутствии профилактики) успевает сформироваться в течение 1 мес с момента оперативного вмешательства при культях бедра любой длины в связи с тем, что основную часть времени пациент проводит в сидячем положении. При этом наибольшее количество первичных протезирований выполняется через 6 мес и после операции.

С целью профилактики этого осложнения необходимо применять миопластические техники, фиксацию культи в послеоперационном периоде, различные виды лечебной физкультуры (в том числе упражнения с эластичными тягами, упражнения на подвесных системах, укладки, активное удерживание конечности в вынужденном положении, электромиостимуляцию в покое и в движении и т.д.) [1, 13].

По аналогии с очень короткими культями голени, очень короткие культи бедра не всегда способствуют улучшению управления движениями в тазобедренном суставе. Однако сохранение части бедренной кости позволяет применить схему построения протеза, как при протезировании бедра, после предварительного удлинения костного опила конечности или иметь лучшую устойчивость в положении сидя, хотя схема построения протеза будет такой же, как при экзартикуляции бедра.

Имеются отдельные особенности выбора уровня усечения конечностей у детей, пациентов с сосудистыми нарушениями, сахарным диабетом и т.д., но этот вопрос в рамках настоящей публикации рассматриваться не будет, поскольку требует значительного объема для изложения [1, 3, 10, 12, 15].

Заключение. Таким образом, сохранение каждого возможного сантиметра тканей является желательным, однако не всегда стопроцентно обоснованным с функциональной точки зрения действием. Так, попытка сохранения части стопы при ампутациях на уровне от сустава Лисфранка до сустава Шопара сопряжена с высокой вероятностью появления многокомпонентной деформации культи и часто значительного снижения опороспособности конечности. Эти проблемы можно преодолеть, проведя чрескостный остеосинтез, пластику сухожилий, костно-пластических пособий, раннее ортезирование и атипичное протезирование, причем все вышеперечисленное необходимо применять последовательно практически у каждого пациента. В связи с этим необходимо четко понимать, что выбор оперативного пособия важно планировать в соответствии с учетом ряда факторов: представлением об отдаленных функциональных возможностях конечности с культей у пациентов разного возраста, степени активности, коморбидности патологии и т.д. Следует отдельно отметить, что несоблюдение требований по профилактике деформации и формирования контрактур суставов при коротких культях любого уровня может значительно затруднить протезирование или сделать пользование протезированной конечностью невозможным. Повторные оперативные вмешательства (при попытке сохранения культи на том же уровне), как правило, приводят к более худшему в функциональном отношении результату.

Проведенную во второй половине прошлого столетия унификацию уровней усечения при проведении ампутаций нижних конечностей с позиции наибольшей выгоды для протезирования М. Цур-Верта, М.С. Юсевича и т.д., конечно же, можно признать и устаревшей, и не рациональной. При достаточном оперативном опыте, знании тактики ведения таких пациентов и наличии адекватных возможностей по протезированию необходимо при ампутации сохранять максимальную длину. Однако с учетом различий в учреждениях по объему выполнения оперативных вмешательств, возможностей проведения протезирования (наличия налаженного взаимодействия с протезно-ортопедическими предприятиями и реабилитационными центрами), реабилитационного прогноза, можно пересмотреть отдельные положения устаревших рекомендаций. И если при сохранении максимальной длины конечности уровень ампутации приходится на «проблемную» область — тщательно взвешивать риски осложнений ортопедического плана, принимать во внимание предполагаемый функциональный результат протезирования культи на данном уровне. Если отсутствует возможность своевременного направления пациента на сложное или атипичное протезирование, то в ряде случаев ампутацию на «спорных» уровнях лучше не проводить

About the authors

D. D. Bolotov

FGBU Federal Bureau of medical and social expertise of the Ministry of labor of Russia; FGBOU DPO “Russian medical Academy of continuous postgraduate education” Ministry of health of Russia; Federal Bureau of medical and social expertise; Russian medical Academy of continuous postgraduate education

Author for correspondence.
Email: bolotov_d@mail.ru

PHd, Md, Head of Department of improvement of scientifically-methodical bases of medical- social rehabilitation of disabled people with main disabling pathologies of the Federal Bureau of mediko-social examination of the Ministry of labor, Associate Professor of traumatology and orthopedics Department of THE Russian Ministry of health

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files