Short- and long-term results of angioplastic lobectomy in lung cancer surgery

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественные новообразования являются неинфекционной эпидемией XXI в. Данный факт подтверждается высокими цифрами заболеваемости (14,1 млн случаев) и летальности (8,2 млн случаев). Чаще всего как среди заболевших, так и среди умерших диагностируют рак легкого (1 млн 800 тысяч случаев ежегодно, удельный вес 13 %, и 1 млн 600 тысяч человек, удельный вес 19,4 % соответственно) [12]. В России в 2015 г. зарегистрирован 60 351 новый случай рака легкого (41,22 случая на 100 тысяч населения, удельный вес патологии 10,2 %) и 51 280 смертей от рака легкого (35,03 на 100 тысяч населения, удельный вес 17,3 %) [1]. Ранняя диагностика заболевания сложна, порядка 75 % пациентов выявляется при III и IV стадиях опухолевого процесса, что затрудняет лечение [14, 25]. Хирургия рака легкого зачастую сопряжена с выполнением операций в объеме пульмонэктомии [13]. Полное удаление легкого, являясь радикальным вмешательством, вместе с тем не всегда обеспечивает приемлемый функциональный результат [4]. Компромиссным вариантом органосберегающего лечения является лобэктомия с удалением и последующей реконструкцией пораженных опухолью сосудов и бронхов [22]. Зарубежные исследования по проблематике зачастую объединяют бронхопластические и ангиопластические вмешательства [15–17, 19–21], что не всегда позволяет оценить значимость и перспективность сосудистого компонента в органосберегающих технологиях при операциях по поводу рака легкого. Описание серии ангиопластических лобэктомий с наибольшим числом наблюдений (90 и более) сосредоточено в клиниках всего трех авторов [5, 10, 24]. Отечественные же публикации содержат описание единичных наблюдений [2, 3]. Изучение онкологической целесообразности применения сосудистых технологий в органосберегающем лечении рака легкого явилось целью нашего исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2009 по 2016 г. в Бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики на базе хирургического отделения № 4 (торакоабдоминальное) выполнено 92 лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии. Предоперационное обследование включало: сбор анамнестических данных, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки, фибробронхоскопию с биопсией, морфологическое исследование биоптатов, магнитно-резонансную томографию головного мозга (по показаниям), УЗИ/КТ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию костей скелета (по показаниям), спирографию, эхокардиографию. Пациенты с N2-позитивным статусом (по данным КТ либо стадирующей торакоскопии) получали неоадъювантную химиотерапию. Хирургическое лечение проводилось по унифицированной методике в различных вариантах ангиопластических лобэктомий. Пациенты с N2-позитивным статусом, а также часть пациентов с N1-позитивным статусом, которые были выявлены после операции, получали адъювантную терапию. Диспансерное наблюдение включало проведение компьютерной томографии органов грудной клетки каждые 6 месяцев. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики (критерии Фишера, Пирсона, Манна-Уитни) на персональном компьютере с помощью программы Statistica 10.0 StatSoft USA. Расчет выживаемости выполняли актуариальным методом по Каплан-Майеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эра хирургии рака легкого началась с пульмонэктомии, и длительное время показанием к ее выполнению была прямая инвазия легочной артерии и/или вовлечение главного бронха. Впервые бронхиальную резекцию произвел P.R. Alisson в 1952 г. [6]. Первые резекция и реконструкция легочной артерии были выполнены несколько позже, в 1967, A.E. Gundersen [11]. С этого времени операции при раке легкого с резекцией и реконструкцией легочной артерии получили значительное развитие [7, 8, 23].

В объеме ангиопластической лобэктомии (АПЛ) оперированы 92 пациента с диагнозом немелкоклеточного рака легкого, из них 69 мужчин (75 %) и 23 женщины (25 %), средний возраст составил 57,8 ± 6,7 г. Большую часть пациентов, перенесших операции с реконструктивным сосудистым компонентом, составили больные в возрасте 50–59 и 60–69 лет. В каждую возрастную группу входил 31 человек (33,7 %). В возрастной группе 19–39 лет было 4 пациента (4,3 %), 40–49 лет – 15 больных (16,3 %). Старше 70 лет оперировано 12 пациентов (13,0 %). Наиболее частыми факторами коморбидности были дыхательная (хроническая обструктивная болезнь легких, 42 пациента, 45,7 %) и сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, 38 пациентов, 41,3 %; ишемическая болезнь сердца, 32 человека, 34,8 %; нарушение ритма сердца, 12 пациентов, 13 %).

По клинико-анатомической форме центральный рак встретился в 53 случаях (57,6 %), периферический рак установлен в 15 случаях (16,3 %), периферический рак с централизацией выявлен у 24 больных (26,1 %). При этом 80 % всех АПЛ было выполнено при локализации опухоли в верхних долях легких (60,9 % слева и 19,6 % справа соответственно), реже встретилось поражение нижних долей (слева – 9,8 %, справа – 5,4 % соответственно) и средней доли справа (4,3 %). Позитивный N2-статус до операции был установлен у 12 пациентов (75 % от общего числа пациентов с pN2+). Из них позитивный N2-статус был установлен только по данным КТ в четырех случаях, 8 человек на первом этапе перенесли стадирующую диагностическую торакоскопию с биопсией медиастинальных лимфоузлов. В плане комбинированного лечения данные пациенты перенесли 3 курса платинобазирующейся химиотерапии с последующим выполнением операции в сроки 4–5 недель. Пациенты с прогрессированием N2 на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии в исследование не включались.

При правосторонней локализации опухоли выполнено 27 ангиопластических лобэктомий в 9 вариантах, при левосторонней локализации опухоли – 65 ангиопластических лобэктомий в 6 вариантах. Выполнено 47 краевых резекций легочной артерии с ушиванием дефекта вдоль либо поперек оси сосуда, 11 окончатых резекций легочной артерии с пластикой заплатой (аутоперикард, легочная вена удаляемой доли), 29 циркулярных резекций легочной артерии с формированием прямого анастомоза и 5 циркулярных резекций легочной артерии с использованием сосудистой вставки (политетрафторэтиленовый протез, фрагмент левой плечеголовной вены, легочная вена удаляемой доли). Комбинированные ангиопластические лобэктомии выполнены в 77,2 % случаев. Преобладали бронхопластические вмешательства – 45 операций (48,9 %). По морфологической структуре преобладал плоскоклеточный рак (63 пациента, 68,5 %). Аденокарцинома легких встретилась в 21 случае (22,8 %). Прочие морфологические формы (базалоидный, крупноклеточный, аденокистозный и железисто-плоскоклеточный рак) были представлены единичными случаями. По критерию Т пациенты распределились следующим образом: pT1a выявлена в 3 случаях (3,3 %), pT1b – 5 (5,4 %), pT2a – 18 (19,6 %), рТ2b – 32 (34,8 %), рТ3 – 28 (30,4 %), рТ4 – 6 (6,5 %) случаев. Все пациенты в ходе операции получили системную ипсилатеральную лимфодиссекцию. В каждом случае было исследовано не менее 6 лимфоузлов средостения. Случаи по N-статусу распределились следующим образом: рN0 – 44 (47,8 %), рN1 – 32 (34,8 %), рN2 – 16 (17,4 %). При этом стадия Ia зафиксирована у 4 человек (4,3 %), Ib-стадия – у 6 (6,5 %), IIa-стадия – у 26 (28,3 %), IIb-стадия – у 34 (37 %), IIIа-стадия – у 22 (23,9). Показаниями к выполнению компромиссной ангиопластической лобэктомии стали инфильтрация щелевой части легочной артерии первичной периферической опухолью, расположенной в корне оперируемой доли легкого (48 случаев, 52,2 %); инфильтрация легочной артерии лимфоузлами N1 (24 случая, 26 %); инфильтрация легочной артерии лимфоузлами N2 (12 случаев, 13,1 %), десмопластическая реакция вокруг легочной артерии после неоадъювантной химиотерапии (8 случаев, 8,7 %).

Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли в 23 случаях (25,3 %). В 4 случаях (4,4 %) наблюдались геморрагические осложнения (внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс; по 2 случая). В 12 случаях (13,2 %) зарегистрированы бронхолегочные осложнения (несостоятельность швов анастомоза/культи бронха, длительное воздухотечение, по 3 случая; остаточная плевральная полость, пневмония, по 2 случая; эмпиема плевры без свища, ателектаз, по 1 случаю). Сердечно-сосудистые осложнения выявлены у 5 (5,5 %) больных (нарушение ритма в 2 случаях, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), по одному случаю). Кроме того, зарегистрировано по одному случаю хилоторакса и пареза возвратного нерва.

Повторно оперированы 4 пациента по поводу геморрагических осложнений: в двух случаях внутриплеврального кровотечения источниками явились культя бронхиальной артерии и сосудистый анастомоз, в двух случаях свернувшегося гемоторакса выполнена видеоторакоскопия с удалением сгустка и санацией плевральной полости.

Послеоперационные осложнения, связанные с сосудистым компонентом, встретились в одном случае (кровотечение из зоны сосудистого анастомоза; 1,1 %).

Зарегистрировано 3 (3,3 %) летальных исхода (30-суточная летальность): острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, микронесостоятельность бронхиального анастомоза с последующим легочным аррозионным кровотечением.

Целесообразность выполнения ангиопластических вмешательств с точки зрения безопасности рассматривается в ряде метаанализов [18]. Послеоперационная летальность при выполнении васкулярных/бронховаскулярных лобэктомий составляет 3,3 %, осложнения – 32,4 %.

Наблюдаемая одногодичная выживаемость больных с I–III стадиями рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила 96,7 %, 3-летняя – 65,1 %, 5-летняя – 36,6 %, медиана выживаемости – 53,1 месяца (рис., а). В процессе наблюдения выявлено, что только в одном случае (1,1 %) смерть наступила от интеркуррентных заболеваний. По данным ряда исследований [9, 18], 5-летняя выживаемость после АПЛ достигает 38,7 %, что свидетельствует о статистической значимости лучших результатов пятилетней выживаемости пациентов, перенесших реконструктивные лобэктомии, в сравнении с больными, перенесшими пульмонэктомии.

В последние два десятилетия реконструктивные операции на легочной артерии позволяют достичь как R0-резекции, так и сохранения функционирующей легочной паренхимы [17]. Вместе с тем только одно исследование приводит данные десятилетней выживаемости и дает информацию о безрецидивном периоде [24]. В зависимости от определения понятия локорегионарного рецидива его частота колеблется от 4,5 до 32,6 %, составляя в среднем 16,1 % [18].

При анализе безрецидивной выживаемости в обеих группах было исследовано распределение пациентов с прогрессированием опухолевого процесса (таблица).

 

Распределение пациентов с прогрессированием опухоли

Вид опухолевой прогрессии (n = 92)	Абс.	%
Рецидив: – локальный – регионарный	2 4	2,2 4,4
Метастазирование: – лимфогенное (в том числе контрлатеральное средостение и надключичные зоны) – висцеральное	12 19	13 20,7
Всего	37	40,2

 

Основную часть пациентов с прогрессированием опухолевого процесса составили больные с отдаленными висцеральными метастазами – 19 случаев (20,7 %). Локальный рецидив, под которым мы подразумеваем появление опухолевого узла в пределах тканей оперированного гемиторакса (оставшаяся ткань легкого, культя бронха, грудная стенка, зона резекции и пластики сосуда), возник у двух пациентов (ткань оставшегося легкого – 2,2 %). Регионарный рецидив (ткани средостения на стороне поражения) зарегистрирован у 4 пациентов (4,4 %). У всех обследованных исходно был позитивный N2-статус. Метастазирование в контрлатеральные медиастинальные лимфоузлы и надключичные лимфоузлы возникло в 12 случаях (13 %). Медиана времени до прогрессирования составила 13,6 месяца.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость при выполнении ангиопластических лобэктомий, по данным литературы, составляет 45 % [24].

Безрецидивная выживаемость при I–III стадиях рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила: одногодичная – 89,9 %, трехлетняя – 65,3 %, пятилетняя – 48,8 %. Медиана безрецидивной выживаемости – 49,8 месяца (рис., б).

 

Рис. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость при I–III стадии рака легкого после ангиопластической лобэктомии

 

ВЫВОДЫ

1. Ангиопластическая лобэктомия является технически выполнимой и безопасной процедурой. В исследовании получены приемлемые показатели числа осложнений (25,3 %) и летальных исходов (3,3 %).
2. Локальных рецидивов опухоли в зоне реконструкции легочной артерии зарегистрировано не было, что свидетельствует об онкологической адекватности подобных вмешательств.
3. Лобэктомии с ангиопластическим компонентом характеризуются обнадеживающими отдаленными результатами. Пятилетняя общая выживаемость составила 36,6 %, безрецидивная выживаемость достигла 48,8 %.
4. Данные факты подтверждают мнение о целесообразности выполнения ангиопластической лобэктомии при немелкоклеточном раке легкого.

About the authors

A. A. Kirshin

Republican Clinical Oncological Dispensary named after S.G. Primushko; Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: kirshinalex80@mail.ru

заведующий онкологическим отделением хирургических методов лечения № 1

Russian Federation, 3, Truda str., Izhevsk, 426000; 281, Kommunarov street, Izhevsk, 426034

V. M. Napolskikh

Izhevsk State Medical Academy

Email: oncologii@mail.ru

профессор, заведующий кафедрой онкологии

Russian Federation, 281, Kommunarov street, Izhevsk, 426034

S. N. Styazhkina

Izhevsk State Medical Academy

Email: phac-surg@igma.udm.ru

профессор кафедры факультетской хирургии

Russian Federation, 281, Kommunarov street, Izhevsk, 426034

References

Supplementary files