Thyroid tumors in iodine deficiency region

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Йод относится к жизненно необходимым микроэлементам, без которых невозможно полноценное развитие и жизнедеятельность организма [7]. В организм йод попадает в органической и неорганической формах. Почти весь поступивший йод всасывается в тонком кишечнике, затем распределяется по организму. Большая часть йода, поступившего в организм, выводится почками и железами внешней секреции, оставшаяся часть с кровью переносится в щитовидную железу. Щитовидная железа является основным депо йода. Йод поступает в щитовидную железу только в неорганической форме. Данные о концентрации йода в щитовидной железе колеблются в широких пределах, реальной величиной для человека можно считать 0,6 мг/г, т.е. общее содержание йода в нормальной щитовидной железе массой 20 г составляет 12 мг [9, 13].

Йод является составной частью тиреоидных гормонов, регулятором гормоногенеза и пролиферации тиреоцитов. При достаточном потреблении йода щитовидная железа ежедневно захватывает 60–80 мкг, что позволяет поддерживать необходимый уровень синтеза гормонов и компенсировать израсходованный на них йод. Для того чтобы сохранить баланс гормонов, в норме в сутки человек должен получать с пищей около 150–200 мкг йода [8, 15].

При потреблении в пищу продуктов, произведенных в местности с недостатком йода в почве, развивается йододефицит. На территории России практически повсеместно выявлен дефицит йода. Более 50 % субъектов РФ являются йододефицитными, в регионах с природно-обусловленным дефицитом этого микроэлемента проживает более 60 % населения [7].

По данным Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии, по состоянию на начало 2018 г. фактическое среднее потребление йода жителем России в 3 раза меньше установленной ВОЗ нижнепороговой нормы и составляет всего 40–80 мкг в день.

Йододефицитные заболевания – наиболее распространенная неинфекционная патология. Более 1,5 млрд людей подвержены им, 655 млн имеют увеличенную щитовидную железу. Проявление и тяжесть йододефицитных заболеваний зависят от возраста, но наиболее тяжелые, необратимые и некорригируемые нарушения вызываются дефицитом йода во внутриутробном периоде и в раннем детском возрасте [7].

В России распространенность йододефицитных заболеваний составляет 13–35 % среди сельского населения и 10–15 % – среди городского. Заболеваемость диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью, среди всего населения регистрировалась на уровне выше среднероссийских в 30 субъектах РФ [9]. Ежегодные экономические затраты только на лечение и медико-социальную реабилитацию пациентов с заболеваниями щитовидной железы, связанными с йододефицитом, составляют более 275 млрд рублей.

Удмуртская Республика (УР) входит в состав Приволжского федерального округа. Общая площадь территории – 42,1 тыс. км². Численность населения – 1 507 390. Медиана йодурии составляет 68,3 (38,0–132,7) мкг/л, что, согласно критериям ВОЗ, соответствует легкой степени дефицита йода. Распространенность зоба в УР составила 5 %, что свидетельствует о легкой степени зобной эндемии. Частота индивидуального профилактического использования йодсодержащих продуктов в УР составляет 39,7 % [9].

Патология щитовидной железы является одной из наиболее частых причин обращаемости населения в медицинские учреждения, что обусловлено ее высокой распространенностью в йододефицитных и техногенно загрязненных территориях, а также доступностью визуализирующих методов исследования [2, 3]. В 2016 г. заболеваемость патологией щитовидной железы составила 2283,5 на 100 тыс. населения. Статистика показывает, что в течение 10 прошедших лет показатель заболеваемости стабильно растет.

При низком потреблении йода его содержание в щитовидной железе уменьшается, что у большинства людей сопровождается развитием зоба. К тому же при длительном и тяжелом йододефиците постепенно снижается функция щитовидной железы, развиваются гипотиреоз и его осложнения. Неадекватная продукция гормонов щитовидной железы, вызванная дефицитом йода, приводит к многочисленным патологическим состояниям, в частности к функциональной автономии и йодиндуцированному тиреотоксикозу [10].

В регионах легкого йодного дефицита спектр тиреоидной патологии определяется заболеваниями, патогенез которых обусловлен приспособительными механизмами, направленными на обеспечение организма необходимым количеством тиреоидных гормонов за счет гиперстимуляции щитовидной железы, которая инициирует в ней гиперпластические процессы, являющиеся фоном развития для опухолей [9]. В ретроспективном исследовании по типу «случай – контроль» (Сан-Франциско, США) среди больных раком поджелудочной железы (n = 532), зарегистрированным в период с 1995 по 1999 г., в сравнении с контрольной группой (n = 1701) было продемонстрировано, что любое заболевание щитовидной железы и гипертиреоз в анамнезе увеличивают риск возникновения злокачественных новообразований щитовидной железы (OR – 2,2; 95 % ДИ – 1,1–4,2 и OR – 2,1; 95 % ДИ – 1,0–4,2) [12].

Уникальность патологии щитовидной железы заключается в том, что ее распространенность, этиологическая структура, особенности клинических проявлений и прогноз могут существенно отличаться в регионах с разным потреблением йода [9].

В условиях йодного дефицита возрастает риск развития рака щитовидной железы (РЩЖ) [11]. По данным J. Shah, в регионах, испытывающих йододефицит, частота выявления РЩЖ выше [14].

Рак щитовидной железы – наиболее часто встречающаяся онкологическая патология эндокринных органов. В структуре всех злокачественных новообразований РЩЖ занимает около 0,5–3,0 %. Проблема РЩЖ для населения как РФ, так и УР чрезвычайно актуальна в связи с постоянным и неуклонным ростом заболеваемости. По темпу прироста новых случаев рак щитовидной железы занимает лидирующее место среди злокачественных опухолей [5]. Заболеваемость РЩЖ чаще приходится на возраст 41–45 лет, но нередки случаи диагностирования злокачественных опухолей щитовидной железы в молодом, юношеском и даже детском возрасте.

Клиническая картина, течение и прогноз РЩЖ в значительной степени определяются клеточным происхождением и дифференцировкой опухоли. По степени дифференцировки различают дифференцированный, умеренно дифференцированный и недифференцированный РЩЖ. К дифференцированному РЩЖ относятся папиллярный и фолликулярный рак. Папиллярный рак является ведущим морфологическим вариантом РЩЖ, встречаясь, по разным данным, от 55 до 75 % от всех случаев заболевания. Папиллярный РЩЖ имеет благоприятное течение, 10-летняя выживаемость составляет более 90 %. Но есть данные, сообщающие о возникновении рецидивов в 8–23 % случаев после хирургического лечения [1].

Фолликулярный рак занимает второе место по частоте среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы и встречается в 10–20 % наблюдений. Он характеризуется медленным развитием и благоприятным прогнозом. 10-летняя выживаемость составляет 70 %. Наиболее агрессивный вариант, анапластический РЩЖ, обнаруживается не более чем у 14 % больных. Учитывая быстрое прогрессирование заболевания, медиана выживаемости составляет 5–6 месяцев. Медуллярный РЩЖ развивается из кальцитонинсекритирующих клеток (C-клеток) щитовидной железы. Данный вид рака составляет 4–10 % от всех случаев злокачественных опухолей щитовидной железы, общая 5-летняя выживаемость – 50–58 % [10, 14].

На современном этапе выделяют ряд основных факторов развития РЩЖ: воздействие на ткань щитовидной железы ионизирующего излучения, длительная стимуляция ткани щитовидной железы высокими дозами тиреотропного гормона, йодный дефицит, стресс, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы, аденоматоза), наследственные синдромы (МЭН 2А и 2B, семейный аденоматозный полипоз, синдром Карни, синдром Каудена) [1, 4, 10].

Диагностические методы исследования при РЩЖ можно разделить на лабораторные и лучевые. К лучевым методам относятся ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия. К лабораторным методам – исследование уровня гормонов щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия [3].

В лечении РЩЖ применяются хирургический метод, радиойодотерапия, лучевая терапия, химиотерапия. Тактика лечения зависит от типа рака и степени распространения опухолевого процесса [4, 6].

Цель исследования – проанализировать эпидемиологические показатели опухолей щитовидной железы в йододефицитном регионе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ заболеваемости и смертности от РЩЖ в УР на основе данных государственной статистической учетно-отчетной документации Республиканского информационно-аналитического центра Минздрава УР (РМИАЦ МЗ УР), БУЗ УР РКОД им. С.Г. Примушко МЗ УР за 10 лет (2007–2018 гг.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатель заболеваемости РЩЖ в РФ вырос с 4,04 случая на 100 тыс. в 1997 г. до 8,49 случая на 100 тыс. в 2017 г. Прирост за 20 лет составил 110,1 %, что определяет актуальность данной проблемы. Рост уровня заболеваемости может быть связан как с улучшением диагностики, так и с истинным увеличением заболеваемости, обусловленным эндогенными и экзогенными причинами. В абсолютных цифрах в 2017 г. в России вновь заболело РЩЖ 12 473 человека [5]. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака щитовидной железы в России в 2017 г. составил 54 г. В УР заболеваемость РЩЖ в 2018 г. составила 8,7 на 100 тыс. (2,1 % от всех злокачественных новообразований). В 2018 г. в УР впервые в жизни заболело РЩЖ 132 человека, из которых 40 (30,6 %) оказались с изначально запущенным процессом.

Распространенность зоба в УР составляет 5 %, что свидетельствует о легкой степени зобной эндемии. В 2017 г. в УР общая заболеваемость патологией щитовидной железы составляла 1395 пациентов на 100 тыс. населения, а в 2018 уже 1433, из них первичная заболеваемость в 2017 г. составила 99 пациентов на 100 тыс. населения, а в 2018 г. уже 149 пациентов. Общая и первичная заболеваемость в районах республики растет с каждым годом и остается на достаточно высоком уровне. Наибольшая заболеваемость наблюдается в Селтинском, Кизнерском, Сарапульском районах, чуть меньше в Камбарском, Можгинском, Ярском, Юкаменском районах. В районах, где заболеваемость наиболее высока, располагаются производства с вредными условиями труда (завод по уничтожению химического оружия в Кизнере; Кирово-Чепецкий механический завод в Глазове; Сарапульский электрогенераторный завод, завод по производству конденсаторов; Граховский и Селтинский районы – это районы, занимающиеся сельско-хозяйственной деятельностью). Наблюдается ежегодный прирост первичной заболеваемости. Прирост первичной заболеваемости патологией щитовидной железы в Удмуртском регионе в среднем составляет 50 случаев в год. При всех видах патологии щитовидной железы преобладали женщины, хотя в последние 7 лет отмечается рост встречаемости узловых форм у мужчин. Несмотря на рост заболеваемости узловыми формами патологии щитовидной железы, число оперативных вмешательств при доброкачественных формах снизилось по сравнению с 2005–2008 гг., что было связано с ограничением показаний к оперативному лечению.

РЩЖ активно выявлен у 36,3 % больных от числа взятых на учет в УР. Наблюдается тенденция к снижению смертности и одногодичной летальности от злокачественных опухолей щитовидной железы в регионе. Смертность от РЩЖ в УР за 2018 г. составила 0,3 на 100 тыс. населения, в РФ за 2017 г. – 0,8 на 100 тыс. населения. Одногодичная летальность от РЩЖ в УР снизилась с 6,4 % в 2009 г. до 2,0 % в 2018 г. Доля больных с РЩЖ, состоящих на учете 5 лет и более, в УР составила 71,3 %.

Заболеваемость раком щитовидной железы в УР выросла с 5,39 случая на 100 тыс. в 2007 г. до 8,7 случая на 100 тыс. в 2018 г. Прирост за 20 лет составил 61,4 %. По прогнозу заболеваемость РЩЖ в УР в 2023 г. составит 10,23 случая на 100 тыс. населения (рисунок).

 

Рис. Прогноз заболеваемости раком щитовидной железы в Удмуртской Республике

 

Показатель заболеваемости РЩЖ в 2018 г. в УР у женщин в 4,72 раза выше, чем у мужчин (13,7 против 2,9 на 100 тыс. населения), что объясняется особенностями гормонального статуса. Показатель смертности от РЩЖ в УР у женщин в 1,3 раза больше, чем у мужчин (0,4 против 0,3 на 100 тыс. населения).

ВЫВОДЫ

Заболеваемость опухолями щитовидной железы в УР имеет тенденцию к постоянному и неуклонному росту. По прогнозу, в следующие 5 лет уровень заболеваемости раком щитовидной железы в Удмуртской Республике будет только увеличиваться. Чаще страдают женщины среднего возраста, что должно вызывать онконастороженность в этой группе населения, особенно в йододефицитном регионе.

About the authors

S. N. Styazhkina

Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: asu@rkb1.udm.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии

Russian Federation, Izhevsk

R. M. Idiatullin

Izhevsk State Medical Academy

Email: radg-radg@mail.ru

аспирант кафедры факультетской хирургии

Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files