Enterolithiasis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Редкой патологией является образование камней в кишечнике. В большинстве публикаций речь идет о единичных казуистических наблюдениях [1–5]. Поэтому врачи плохо знакомы с клиникой заболевания, а методы диагностики разработаны недостаточно [6, 7].

В последнее время в развитых странах заболеваемость кишечнокаменной болезнью увеличивается [3–5], что связано с условиями питания и образа жизни населения. Отмечается высокая летальность, связанная с осложнениями, спровоцированными кишечными камнями (перфорация, кишечная непроходимость) [5, 7]. В соответствии с общемировыми тенденциями в ближайшее время проблема кишечных камней, очевидно, более остро встанет и перед отечественными хирургами и гастроэнтерологами.

Данное заболевание считаем возможным называть кишечнокаменной болезнью по аналогии с желчнокаменной и мочекаменной болезнями.

Цель исследования – изучение вопросов распространенности, этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения кишечнокаменной болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике факультетской хирургии Пермского медицинского университета за 26 лет, с 1993 по 2018 г., мы наблюдали кишечные камни у 30 больных (мужчин – 16, женщин – 14) в возрасте от 18 до 88 лет, преобладали пациенты пожилого и старческого возраста (18).

Энтеролиты (в состав которых входили неорганические вещества) наблюдали у 6 больных, копролиты (камни без минерального компонента) – у 24. Энтеролиты были одиночными и располагались в подвздошной (у 2), сигмовидной (у одного) и прямой (у 3) кишках.

У 21 больного копролиты были одиночными. Они располагались в сигмовидной кишке (у 6), прямой (у 6), одновременно в сигмовидной и прямой кишке (у 3), нисходящей ободочной (у 3), поперечной ободочной (у одного). Два одиночных копролита, вызвав перфорацию сигмовидной кишки, переместились в свободную брюшную полость.

У 3 больных встретились множественные копролиты числом от 3 до 7. Они локализовались в различных отделах толстой кишки, но наиболее дистальный из них был самым крупным, и его формирование происходило в сигмовидной кишке. При этом в первом случае часть конкрементов через перфоративное отверстие сигмовидной кишки также переместилась в свободную брюшную полость.

Всего из 30 больных наблюдался 41 камень (6 энтеролитов и 35 копролитов). Все конкременты имели плотность природного камня. Размеры камней по наибольшему диаметру составляли от 2,5 до 22 см. При этом величину от 5 до 10 см имели 30 (73,2 %) камней, а 6 см и более – 31 (75,6 %). У двух пациентов сформировались гигантские копролиты, располагавшиеся одновременно в прямой и сигмовидной кишках и достигавшие наибольшего продольного размера – 22 и 20 см соответственно.

Для диагностики использовали общеклинические методы, фиброколоноскопию, ректороманоскопию, обзорную рентгенографию брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с пероральным приемом сернокислого бария, ирригографию, мультидетекторную компьютерную томографию с 3D-реконструкцией на аппарате фирмы General Electric, ультразвуковое исследование на аппаратах фирмы Aloka.

Удаленные камни взвешивались, измерялись, осуществлялся их распил с макро- и микроскопическим изучением структуры, исследованием химического состава, определением наличия или отсутствия минерального компонента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что кишечнокаменная болезнь – редкое заболевание. Ее частота составила лишь 0,04 % от количества пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и только 0,01 % – от стационарных хирургических больных.

Редкость заболевания обусловила ошибки в диагностике на догоспитальном этапе. Врач амбулаторного звена или скорой медицинской помощи, направляя или доставляя пациента в хирургическую клинику, лишь у 7 (23,3 %) больных поставил точный диагноз кишечного камня, а в 23 (76,7 %) случаях направил больного с другим диагнозом (опухоль брюшной полости, рак сигмовидной кишки, перитонит, острая кишечная непроходимость, мегаколон и др.).

Исследование структуры камней подтвердило правильность деления их на две группы: а) истинные (энтеролиты); б) ложные или каловые (копролиты). В состав энтеролитов должны обязательно входить неорганические вещества, копролиты представляют собой чрезвычайно уплотненные каловые массы без минерального компонента. Кишечный камень на распиле (разрезе) состоял, как правило, из концентрических слоев. Консистенция кишечных камней напоминает плотность природного камня. Менее плотные каловые формирования должны быть отнесены к копростазу [5, 7]. Все удаленные камни тонули в воде. При экспериментальном сбросе камня с высоты 1 м на каменный пол подавляющее большинство их не подверглись разрушению.

При исследовании химического состава не выявлено ни одного желчного камня, что свидетельствовало о том, что все конкременты образовались в самом кишечнике, а не явились следствием миграции камня из желчных путей.

Исследование химического состава конкрементов показало, что 6 конкрементов у 6 больных являются энтеролитами. Они содержали в своем составе неорганические вещества. Приведем три примера.

У 23-летнего пациента, госпитализированного с острой кишечной непроходимостью, путем энтеротомии из подвздошной кишки был удален камень, при исследовании которого в центре обнаружены соли фосфорнокислой извести и карбоната кальция. Родители сообщили, что с юношеского возраста пациент имеет наклонность к поеданию мела.

У 49-летней пациентки выполнено трансанальное удаление прямокишечного камня, диаметром 10 см, в центре которого обнаружены соли магния и алюминия. При дополнительной беседе установлено, что страдающая язвенной болезнью желудка пациентка в течение многих месяцев бесконтрольно принимала альмагель в чрезмерных количествах.

У пожилого мужчины после рентгеноконтрастного исследования желудка с пероральным приемом сульфата бария образовался энтеролит прямой кишки. После его фрагментации и удаления установлено, что его центральная часть состояла из плотных масс сульфата бария.

Наше исследование и анализ литературы [4, 5, 8] показывают, что решающую роль в формировании энтеролитов играют употребление в пищу неудобоваримых веществ (мела, извести, глины, песка) при нервно-психических нарушениях и беременности, продолжительный и нерациональный прием некоторых медикаментов (соды, магнезии, салола, антацидов, препаратов кальция, железа, висмута).

В этиологии и патогенезе образования копролитов решающую роль играли следующие факторы: хронический толстокишечный стаз у лиц пожилого и старческого возраста, атония кишечника, долихосигма, болезнь Гиршпрунга, дивертикул сигмовидной кишки, сужение анального канала после иссечения анальной трещины и геморроидэктомии, спаечный процесс в брюшной полости, хронический колит, длительная адинамия при мозговом инсульте и переломе бедра, прием больших количеств неудобоваримой пищи или вяжущих средств. В каждом наблюдении установлено по 1–3 перечисленных фактора.

Исследование показало, что формирование кишечных камней может представлять значительную опасность для здоровья. Большинство (27) больных поступили в клинику в экстренном порядке. У 25 (83,3 %) кишечные камни вызвали осложнения: перфорацию сигмовидной кишки с развитием разлитого перитонита – у 3, острую полную обтурационную кишечную непроходимость – у 9, частичную толстокишечную непроходимость – у 13. Кроме того, у 8 больных кишечная обтурация осложнилась острой задержкой мочеиспускания, с временным эффектом катетеризации мочевого пузыря и восстановлением мочеиспускания только после удаления копролита. У одного пациента произошло сдавление копролитом гигантских размеров и массы (3,5 кг) тазового отдела мочеточника с развитием уретерогидронефроза и острого пиелонефрита [1].

По данным проведенного исследования в клиническом течении кишечнокаменной болезни нужно выделить два периода: первый – до развития осложнений, второй – после (полной кишечной непроходимости или перфорации кишки).

Основным симптомом первого, неосложненного, периода является длительная задержка стула. Появляется чувство переполнения в животе, последний увеличивается в объеме. Тупые распирающие боли в животе могут сменяться спастическими болями по типу «кишечной колики». Беспокоят анорексия, отрыжка, неприятный запах изо рта, слабость, разбитость.

Во втором, осложненном, периоде длительное вялое течение кишечнокаменной болезни «взрывается» признаками катастрофы в брюшной полости. При развитии перфорации толстой кишки у больных внезапно возникают разлитые боли в животе, наблюдаются многократная рвота, гипертермия с ознобом. При перфорации сигмовидной кишки возможно обильное отхождение крови во время дефекации. Острая полная обтурация кишечника проявляется схваткообразными болями в животе, вздутием живота, неотхождением газов, тошнотой, иногда рвотой.

Диагностика. Крупные камни, особенно толстой кишки, определяли глубокой пальпацией живота в виде плотных, округлых, малоподвижных образований. При ректальном исследовании удавалось прощупать нижнюю часть конкремента прямой кишки. Камни прямой и сигмовидной кишки отчетливо определяли при бимануальной пальпации.

Обзорная рентгенография позволяла выявить рентгеноконтрастные конкременты, содержащие кальций, сульфат бария и другие рентгенопозитивные включения. Тень камней была округлой, чаще с негомогенной структурой. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с пероральным приемом сернокислого бария информативно при обтурации тонкой кишки кишечным камнем, выявляется полный стаз контраста выше обтурации. Ведущим рентгенологическим методом диагностики камней толстой кишки, по нашим данным, является ирригография. При последней в просвете прямой или ободочной кишки определяется округлая тень или дефект наполнения, обтекаемые со всех сторон бариевой взвесью. При многоосевом исследовании связи образования со стенками кишки не выявляется. Камни толстой кишки хорошо определялись также при раздувании ее воздухом или двойном контрастировании (барием и воздухом).

При УЗИ, по нашим данным, признаком кишечного камня является расположенное в просвете кишки гиперэхогенное образование, дающее акустическую тень [6, 9]. Мы убедились, что при локализации камня в толстой кишке диагноз можно поставить при ректороманоскопии или фиброколоноскопии, обнаружив через эндоскоп нижний край конкремента. Наиболее оптимальным методом диагностики кишечных камней являлась компьютерная томография. Современная мультидетекторная компьютерная томография с 3D-реконструкцией оказалась высокоинформативной и позволяла безошибочно поставить диагноз.

Опыт лечения 25 больных с кишечными камнями показал, что терапия должна быть дифференцированной в зависимости от наличия и характера осложнений заболевания.

При перфорации кишки камнями и острой кишечной непроходимости показано экстренное оперативное вмешательство (лапаротомия). Мы наблюдали перфорацию сигмовидной кишки копролитами у 3 пациентов в возрасте от 63 до 78 лет, которые были госпитализированы в тяжелом состоянии с разлитым каловым перитонитом и экстренно оперированы. Камни извлечены из брюшной полости, выполнена резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана, санация и дренирование брюшной полости. Все больные выжили. Вторым этапом через 3 месяца восстановили непрерывность кишечника.

При острой полной кишечной непроходимости камнями применяли экстренную лапаротомию, удаление конкремента путем энтеротомии (у 2) или колонотомии (у 7). У 2 больных с частичной толстокишечной непроходимостью, обусловленной гигантскими камнями прямой и сигмовидной кишки, выполнена сложная открытая операция с удалением конкрементов массой соответственно 3,25 и 3,5 кг и резекцией измененного участка кишки.

При частичной толстокишечной непроходимости еще у 11 пациентов с крупными и плотными камнями прямой и сигмовидной кишки выполнено трансанальное хирургическое вмешательство с фрагментацией кишечных камней и их удалением по частям. У 5 больных менее плотные копролиты толстой кишки устранены консервативно путем многократного применения в течение 3–8 суток очистительных, сифонных и масляных клизм.

У всех больных с кишечными камнями, как оперированных, так и пролеченных консервативно, наступило выздоровление.

ВЫВОДЫ

Кишечнокаменная болезнь поражает преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, значительно реже встречаясь в молодом и зрелом возрасте. По составу копролиты преобладают над энтеролитами. Конкременты чаще всего формируются в прямой и сигмовидной кишке, имеют плотность природного камня, 75,6 % из них величиной 6 см и более. Ведущую роль в образовании кишечных камней имеют хронический толстокишечный стаз, врожденные и приобретенные заболевания кишечника, прием неудобоваримых и посторонних для кишечника веществ. Клиническое течение кишечнокаменной болезни целесообразно разделить на два периода – неосложненный и осложненный. Важное значение в диагностике кишечных камней имеют бимануальная пальпация, рутинное рентгенологическое исследование, УЗИ, фиброколоноскопия. Наиболее информативным методом диагностики является мультидетекторная томография с 3D-реконструкцией. Разработанные диагностика и дифференцированная лечебная тактика позволяют улучшить оказание неотложной помощи больным кишечнокаменной болезнью и значительно снизить летальность.

About the authors

M. I. Davidov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: midavidov@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery
with Course of Urology

Russian Federation, Perm

O. E. Nikonova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: midavidov@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Lecturer, Department of Faculty Surgery with Course of Urology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files