Optimization of prenatal care as a measure to reduce reproductive losses and obstetric complications

Full Text

Текущая демографическая ситуация в Российской Федерации (РФ) продолжает оставаться крайне неблагоприятной. Показатель рождаемости за 2023 г. достиг исторического минимума за последние 33 года (1990–2023 гг.), составив 8,7 на 1000 человек, при этом показатель естественного прироста остается в отрицательных значениях (в 2023 г. – минус 3,3 ‰), что требует внедрения новых мер, направленных на повышение рождаемости [1]. Резервом является снижение числа репродуктивных потерь (РП), а также акушерских осложнений, которые потенциально могут привести к младенческой смертности.

В настоящее время диспансерное наблюдение беременных регламентировано Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”»¹, а также клиническими рекомендациями «Нормальная беременность»². В клинических рекомендациях в разделе 3.3 «Назначение витаминов и микроэлементов» отмечается необходимость рутинного назначения всем беременным только фолиевой кислоты и препаратов йода. Дотация других витаминов и микронутриентов показана только группе риска гиповитаминоза. Также рекомендовано информировать беременную пациентку о необходимости правильного питания, в частности отказа от вегетарианства, при этом не определено, каким опросником пользоваться для оценки питания. Кроме того, в клинических рекомендациях «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде»³, даны рекомендации о необходимости назначения перорального приема препаратов кальция на протяжении всей беременности в случае низкого потребления кальция беременной, которая относится к группе высокого риска по преэклампсии. Однако также не представлен какой-либо опросник для оценки потребления кальция. Отметим, что большинство исследований, посвященных изучению роли нутриентных дефицитов в генезе акушерских осложнений и репродуктивных потерь, представляют данные об их влиянии на механизмы формирования эндометриальной дисфункции и плацентоассоциированных акушерских осложнений, таких как невынашивание беременности (НБ) и преждевременные роды (ПР) [2; 3]. Работы о роли дефицитных состояний на риск других акушерских осложнений немногочисленны, что требует дополнительного изучения. Научные исследования, проведенные на популяции взрослого населения, в частности по оценке поведенческих факторов риска, предлагается использовать как управляемый компонент стратегии по снижению заболеваемости и смертности взрослого населения [4; 5]. Важный практический интерес представляет дальнейшее изучение управляемых факторов риска, в частности нутриентного статуса в аспекте формирования акушерских осложнений и репродуктивных потерь.

Также обращает на себя внимание рекомендация о необходимости информировать беременную пациентку о пользе регулярной умеренной физической нагрузки (20–30 мин в день) с целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, однако нет четких разъяснений, каким образом подбирается и дозируется физическая активность (ФА). Вместе с тем в литературе представлена информация, что в РФ недостаток микронутриентов испытывают более 80 % населения [6]. Важно отметить, что недостаток одного или нескольких витаминов может нарушить превращение других витаминов в свои биологически активные формы, вызвав тем самым функциональный дефицит даже при достаточном поступлении с пищей [7]. Также представлены данные о взаимосвязи микронутриентного статуса и физической активности (ФА). Показано, что ФА ассоциируется с усилением энергетического обмена и развитием дефицитных состояний [8]. Именно поэтому нормативные значения потребления макронутриентов рассчитываются исходя из уровня ФА⁴. Эксперты Американской коллегии акушеров-гинекологов полагают, что недостаточную ФА в период гестации следует расценивать как фактор риска (ФР) акушерских осложнений [9]. В руководстве ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности отмечается, что всем беременным рекомендуется консультирование по вопросам не только здорового питания, но и ФА [10]. В литературе представлено множество публикаций, посвященных влиянию отдельных витаминов и микронутриентов на течение беременности, однако данные о комплексном подходе ограничены, что требует дальнейшего изучения.

Цель исследования – совершенствовать диспансерное наблюдение беременных с включением рекомендаций по коррекции нутриентных дефицитов и дозированию физической активности.

Материалы и методы исследования

Проведено аналитическое, наблюдательное, динамическое, проспективное исследование, смешанное по методологии. Разработана и осуществлена оценка эффективности индивидуальной программы ведения беременности, основанной на модификации образа жизни и коррекции нутриентных дефицитов. Эффективность индивидуальной программы ведения беременности оценивали с помощью сравнительного анализа двух групп: I составили 417 женщин, применявших программу с рекомендациями по модификации образа жизни и коррекции нутриентных дефицитов; II – 394 пациентки, наблюдавшиеся по беременности в женских консультациях г. Перми согласно стандартному протоколу.

Критерии включения: наличие письменного информированного согласия, возраст ≥ 18 лет, срок беременности 8–10 недель. Критерии невключения: противопоказания к вынашиванию беременности, ограничительный тип питания (посты, вегетарианцы, безглютеновые диеты), прием препаратов железа по поводу железодефицитной анемии, многоплодная беременность, цирроз печени и заболевания, сопровождающиеся печеночной недостаточностью, наличие предраковых или злокачественных новообразований, умственная неполноценность или любые другие нарушения здоровья, которые могут помешать участнице завершить исследование, отказ пациентки от участия в исследовании, языковый барьер, затрудняющий работу врача-исследователя с пациенткой в рамках проводимого исследования, участие в любых клинических исследованиях в течение трех месяцев с начала исследования.

Фактическое питание (ФП) изучали методом анализа частоты потребления пищи весовым методом, высчитывали среднесуточные показатели на основе данных в течение недели. Анализ проводился с использованием программного комплекса «Индивидуальная диета», версия My body 3.0 (свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2009615061 от 16.09.2009). В комплексе сосредоточена информация по разрешенным Институтом питания РАМН к применению базам данных продуктов и блюд. Программа позволяет определить в рационе количественное содержание холестерина; клетчатки, витаминов (А, С, D₃, Е, В₁, В₂, В₃, В₅, В₆, В₁₂) и минералов (Ca, Fe, I, F, K, Mg, Na, Se, Zn). Полученные показатели сопоставляли с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ». Анкетирование проведено в течение августа-сентября, так как этот период является оптимальным по потреблению сезонных овощей и фруктов [11].

ФА оценивали, включив в анкету вопросы о частоте и интенсивности выполняемой нагрузки. С этой целью использовали опросник IPAQ (International Questionnaire on Physical Activity) (табл. 1).

 

Таблица 1. Краткий международный опросник для определения физической активности International Questionnaire on Physical Activity – IPAQ

Вопрос	Ответ
Сколько раз в неделю Вы занимались интенсивной физической нагрузкой?	___дней
Сколько обычно длится Ваша интенсивная физическая нагрузка?	До 10 мин 10–20 мин 20–40 мин 40–60 мин 1 ч и более
Сколько раз в неделю Вы занимаетесь неинтенсивной физической нагрузкой?	___дней
Какова обычная продолжительность Вашей неинтенсивной физической нагрузки в течение дня?	До 20 мин 20–40 мин 40–60 мин 60–90 мин 1,5 ч и более
Сколько дней в неделю Вы ходите пешком?	___дней
Какова обычная продолжительность Ваших пеших прогулок в течение дня?	До 20 мин 20–40 мин 40–60 мин 60–90 мин 1,5 ч и более
Сколько обычно часов Вы проводите в сидячем положении?	8 ч и более 7–8 ч 6–7 ч 5–6 ч 4–5 ч 3–4 ч 3–1 ч Менее 1 ч

 

Интерпретация результатов

Категория 1: низкий уровень. Это самый низкий уровень ФА. Люди, которые не соответствуют критериям категорий 2 или 3, считаются малоактивными или неактивными.

Категория 2: умеренная. Любой из следующих трех критериев: 3 дня или более интенсивной ФА не менее 20 мин в день ИЛИ 5 или более дней физической активности средней интенсивности или ходьба не менее 30 мин в день ИЛИ 5 дней или более любой комбинации ходьбы, физических упражнений средней или высокой интенсивности с минимальной нагрузкой не менее 600 МЕТ*-мин в неделю.

Категория 3: высокий уровень. Любой из следующих двух критериев: интенсивные физические нагрузки не менее 3 дней в неделю и не менее 1500 МЕТ*-мин в неделю ИЛИ 7 дней или более любой комбинации ходьбы, упражнений средней или высокой интенсивности, в сумме не менее 3000 МЕТ*-мин в неделю.

*MET-мин ходьбы в неделю на работе = 3,3 · мин ходьбы · дни ходьбы на работе.

MET-мин умеренной интенсивности в неделю на работе = 4,0 · минуты активности средней интенсивности · дни активности средней интенсивности на работе.

MET-мин интенсивной активности в неделю на работе = 8,0 · минуты активности высокой интенсивности · дни активности высокой интенсивности на работе.

Общее MET-мин работы в неделю = сумма баллов за ходьбу + умеренную + интенсивную MET-мин в неделю на работе. МЕТ и интенсивность ФА рассчитывали в соответствии с руководством по ФА для взрослых [12].

В 1-ю группу ФА включали пациенток с низким уровнем ФА (n = 257). Во 2-ю группу – средний уровень (n = 111). В 3-ю группу – женщин с высоким уровнем ФА (n = 47). Пациенток, практикующих очень высокую ФА, а именно профессиональный и соревновательный спорт, не было. Оценку энергетической ценности питания и приема макронутриентов проводили дифференцированно в каждой группе ФА. Анализ приема микронутриентов проводили без дифференцировки ввиду того, что нормативные значения одинаковые для всех групп ФА. Дополнительно к базовому спектру наблюдения вклю­чали нутриентные добавки. Использовали базовый витаминно-минеральный комплекс (ВМК) (табл. 2), а также добавки в виде отдельных компонентов: биологически активная добавка, содержащая комплекс кальция, витамина D₃ и минералов (кальция цитрат и кальция карбоната (500 мг), витамин D₃ – 200 МЕ, медь – 1 мг, цинк – 7,5 мг, марганец – 1,8 мг, бор – 250 мкг, магний – 40 мг), биологически активная добавка, содержащая цинк (23 мг) в органической (хелатной) форме, биологически активная добавка, содержащая цитрат магния (200 мг), лекарственное средство, содержащее колекальциферол (в одной капле 500 МЕ), специализированный продукт для лечебного питания, содержащий белок сыворотки молока и биологически активная добавка, содержащая пищевые волокна.

 

Таблица 2. Состав ВМК, используемых в индивидуальной программе ведения беременных

Компонент	Суточная потребность	ВМК
Витамин А, мкг	800	-
Витамин В1, мг	1,5	1,4
Витамин В2 мг	1,8	1,4
Витамин РР (B3), мг	20	18,0
Пантотеновая кислота (В5), мг	5,0	6,0
Витамин В6, мг	2	1,9
Биотин (Н), мкг	50	30,0
Витамин Е, мг ток. экв	15	-
Фолиевая кислота, мкг	400	400,0
Витамин В12, мкг	3	2,6
Витамин С, мг	110	85,0
Витамин Е, мг	15	15,0
Витамин D3, мкг	15	10,0
Ca, мг	1000	200,0
Mg, мг	420	56,25
Fe, мг	18	15,0
Zn, мг	12	5,0
Марганец, мг	2,0	2,0
Медь, мг	1,0	1,0
Йод, мкг	150	150,0
Se, мкг	55	60,0
Молибден, мкг	70	50,0
Хром, мкг	50	30,0
ДГК, мг	200	200
ЭГК, мг	80	43

 

Рекомендации по ФА составляли на основе [13].

Программа рекомендаций по ФА [13]

1. Мотивационное консультирование. Такие инструменты консультирования, как «Пять А» («спросите», «посоветуйте», «оцените», «помогите» и «договоритесь» – ask, advise, assess, assist, and arrange).
2. Режим ФА. Не менее 150 мин в неделю. 20–30 мин каждый день или большинство дней в неделю. Продолжительность одной тренировки не более 45–50 мин. Прием пищи за 1,5–2 ч перед тренировкой или перекус за 30–40 мин. Не заниматься в жарком помещении. Во время тренировки пить воду.
3. Примеры упражнений: ходьба, стационарная езда на велосипеде, аэробные упражнения, танцы, упражнения с отягощениями (например, с использованием отягощений, эластичных лент), упражнения на растяжку, аквааэробика. При болезненных ощущениях в поясничной области – аквааэробика. Избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу – занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения.
4. Оценка тяжести выполняемых упражнений. Шкала воспринимаемой нагрузки Борга (не более 13–14 баллов) (табл. 3), тест на разговор.
5. Предупреждающие признаки для прекращения физических упражнений во время беременности: вагинальное кровотечение, боль в животе, регулярные болезненные схватки, излитие околоплодных вод, одышка, головокружение, головная боль, боль в груди, мышечная слабость, влияющая на равновесие, боль или отек в икроножных мышцах.
6. Женщинам с ожирением следует начинать с низкоинтенсивных, непродолжительных тренировок и постепенно увеличивать продолжительность или интенсивность тренировок по мере возможности.
7. Женщинам с высокоинтенсивным режимом тренировок, которые хотят сохранить таковой, провести беседу о возможных негативных последствиях и рекомендовать внести изменения в режим тренировок. Следует избегать занятий с высокой нагрузкой, связанных с повышенным риском получения тупой травмы, а также избегать перегрева во время тренировок.

 

Таблица 3. Шкала Борга

Балл	Характеристика
6	Очень-очень легко
7	Исключительно легко
8	Исключительно легко
9	Очень легко
10	Очень легко
11	Довольно легко
12	Легко (комфортно)
13	Немного тяжело
14	Достаточно тяжело
15	Трудно/тяжело
16	Трудно/тяжело
17	Очень тяжело
18	Очень тяжело
19	Очень-очень тяжело
20	Максимально тяжело

 

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Statistica 10.0. При проведении статистической обработки данных критическое значение p-value принималось равным 0,05. Для количественных признаков, соответствующих закону нормального распределения, производился расчет медианы, 25-й и 75-й квартили (M). Для категорийных признаков рассчитаны абсолютная частота и частота проявления признака (%). При сравнении средних количественных показателей и нормальном распределении использовался критерий Стьюдента, при распределении, не соответствующем закону нормального распределения, – критерий Манна – Уитни; для категорийных показателей – критерий χ².

Результаты и их обсуждение

Пациентки обеих групп сопоставимы по возрасту, паритету, соматическому статусу и экстрагенитальной патологии (табл. 4).

 

Таблица 4. Клинико-анамнестическая характеристика беременных на момент начала наблюдения

Показатель	Группа I  (n = 417)	Группа II  (n = 394)	χ2 / t	p
	M ± m	M ± m	t	p
Возраст, лет	26,5 ± 1,2	25,4 ± 0,9	t = 0,73	0,46
Паритет
	абс. / %	абс./ %	χ2	р
Аборты в анамнезе	139/33,3	148/37,6	1,585	0,208
Неразвивающаяся беременность в анамнезе	57/13,7	61/15,5	0,536	0,465
Выкидыш до 12 недель в анамнезе	80/19,2	84/21,3	0,572	0,450
Выкидыш в 12–22 недели в анамнезе	24/5,8	31/7,9	1,430	0,232
ПР в анамнезе	10/2,4	9/2,3	0,011	0,915
Высокий паритет	-	1/0,3	1,06	0,304
Интервал после последней беременности более 10 лет	2/0,5	1/0,3	0,280	0,597
Внематочная беременность в анамнезе	4/0,9	3/1,3	0,093	0,761
Соматический статус
	M ± m	M ± m	t	p
ИМТ	23,5 ± 1,2	22,9 ± 1,5	1,972	0,31
	абс. / %	абс./ %	χ2	р
Дефицит массы тела	22/5,3	13/3,3	1,916	0,167
Избыточная масса тела	96/23	84/21,3	0,340	0,540
Ожирение	66/15,8	68/17,5	0,661	0,417
Экстрагенитальные заболевания
	абс. / %	абс./ %	t	p
Железодефицитная анемия	157/37,6	161/40,9	2,547	0,111
Пороки сердца	2/0,5	-	1,894	0,169
Артериальная гипертензия	12/0,3	9/2,3	0,283	0,595
Гестационный сахарный диабет	17/4,1	19/4,8	1,912	0,167
Заболевания почек	9/2,2	7/1,8	0,153	0,697
Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции	3/0,7	1/0,3	0,895	0,345
Варикозная болезнь вен нижних конечностей	55/13,2	49/12,4	0,103	0,749
ВИЧ	11/2,6	9/2,3	0,105	0,746

 

Оценку энергетической ценности питания и приема макронутриентов пациенток I группы проводили дифференцированно в зависимости от уровня ФА. В группу I (1) включали пациенток с низким уровнем ФА 257/61,8 %). В группу I (2) – средним (111/26,8 %). В группу I (3) – женщин с высоким уровнем ФА (47/11,4 %). В группе I (1) медиана энергетической ценности питания составила 1896,9 ккал/сут, что укладывается в референсный интервал (1800–1900 ккал/сут), однако нормальные показатели определены только у четверти пациенток (69/26,8 %). Дефицит верифицирован у 60/23,3 % пациенток, у половины (128/49,9 %) – профицит. По макронутриентному составу обращает на себя внимание, что у большинства женщин этой группы дефицитное по белку питание (237/92,9 %). Нормальное потребление определено у 7/2,7 % пациенток, профицит – у 13/5,1 %. По уровню потребления углеводов, напротив, – превалирует профицит (174/67,7 %). Количество человек с нормальным потреблением и дефицитом составило 41/16 % и 42/16,3 %. Количество профицита по жирам также составило большую часть (186/72,4 %). Нормальное потребление жиров определено у 40/15,5 %, дефицит – у 31/12,1 %. По уровню потребления пищевых волокон норма верифицирована у пятой части обследуемых женщин (55/21,4 %), дефицит – у 187/72,8 %, а профицит у 15/5,8 %. В группе I (2) наблюдали схожую картину. Медиана энергетической ценности уложилась в рекомендуемый референсный интервал (2152,6 ккал/сут при норме 2100–2200 ккал/сут). Количество женщин с дефицитным питанием, нормальным по калорийности и профицитным разделилось практически на равные части и составило соответственно 34/30,6 %, 41/36,9 % и 36/32,5 %. По потреблению белков у большинства женщин этой группы определен дефицит (94/84,7 %). Нормальное потребление – у десятой части (13/11,7 %), профицит – у 4/3,6 % человек. По углеводам дефицит выявлен у 22/19,8 %, нормальное потребление – у 21/18,9 %, профицит – у 68/61,3 %. По количеству потребляемых жиров у 92/82 % определен профицит, у 18/16,2 % – дефицит, у – 2/1,8 % – норма. Уровень пищевых волокон как нормальный верифицирован у четверти пациенток (26/23,4 %), дефицит – у 78/70 %, профицит – у 7/6,6 % человек. В группе I (3) медиана энергетической ценности оказалась ниже рекомендуемой (2426,2 ккал/сут при норме 2500–2600 ккал/сут). Нормальный уровень калорийности верифицирован у 9/19,1 % пациенток, дефицит – у 35/74,5 %, профицит – у 3/6,4 %. По потреблению белков так же, как и в других группах, определено превалирующее количество дефицитного потребления (38/80,9 %), норма выявлена у 9/19,1 % человек, профицита не оказалось. По углеводам у 13/27,7 % обнаружен дефицит, у 8/17 % – нормальный уровень, у 26/55,3 % – профицит. Употребляет нормальное количество жиров 7/14,9 % человек, дефицит определен у 15/31,9 %, профицит – у 25/53,2 %. Пищевых волокон треть пациенток употребляла нормальное количество (15/31,9 %), у 31/66 % определен дефицит и у 1/ 2,1 % профицит.

Далее провели анализ обеспеченности витаминами и микронутриентами (табл. 5). Дефицит более чем у 50 % пациентов верифицирован в отношении витаминов А (392/94 %), В₁ (402/96,4 %), В₂ (392/93,2 %), В₃ (259/65,9 %), В₆ (358/85,9 %), В₁₂ (264/63,3 %), D₃ (325/77,9 %), Е (379/90,9 %), а также микронутриентов: Fe (353/84,7 %), Ca (399/95,7 %), K (380/91,1), Mg (404/96,9), Zn (400/95,9 %), Se (373/89,4 %), I (385/92,3 %). Отметим, что профицит потребления витаминов и микронутриентов не превышал 5 % и верифицирован в отношении B₁ (2/0,5 %), B₂ (7/1,8 %), B₃ (16/3,8 %), B₆ (9/2,2 %), B₁₂ (11/2,6 %), Fe (8/1,9 %), K (9/2,2 %) и Na (21/5 %). Таким образом, проведенное исследование демонстрирует широкое распространение субоптимального потребления витаминов и микронутриентов с продуктами питания. Особое внимание следует обращать на содержание важных для репродуктивного здоровья и благополучного течения беременности элементов, таких как Mg, Se, Fe, Ca, Zn, витамин D₃, ввиду того, что медианы потребления их с продуктами питания верифицированы ниже рекомендуемого уровня: Mg (Me = 231,1 мг/сут при норме потребления 420 мг/сут), Se (Me = 24,7 мкг/сут при норме потребления 55 мкг/сут), Fe (Me = 12,4 мг/сут при норме потребления 18 мг/сут), Ca (Me = 496 мг/сут при норме потребления 1000 мг/сут), Zn (Me = 5,85 мг/сут при норме потребления 12 мг/сут), витамин D₃ (Me = 2,7 мкг/сут при норме потребления 15 мкг/сут).

 

Таблица 5. Энергетическая ценность и макронутриентный состав фактического питания беременных в I триместре (группа I, n = 417)

Параметр			Норма	Ме	Q1	Q3	M ± m	Дефицит		Норма		Профицит
								абс.	%	абс.	%	абс.	%
I (1) группа (n = 259)	Энергия	ккал	1800–1900	1896,9	1809,6	1973,5	1906,2 ± 9,08	60	23,2	71	27,4	128	49,4
	Белки	ккал	252–268	171,2	135,2	213,2	177,7 ± 3,74	114	44	132	50,9	13	5,1
		г	63–67	42,8	33,8	53,3	44,4 ± 0,94	114	44	132	50,9	13	5,1
	Углеводы	ккал	1008–1064	1106,8	1035,6	1179,2	1114,9 ± 7,14	42	16,2	43	16,6	174	67,2
		г	252–266	276,7	258,9	294,8	278,7 ± 1,78	42	16,2	43	16,6	174	67,2
	Пищевые волокна	кал	40–50	19,6	14,2	23,8	21,4 ± 1,5	187	72,2	57	22	15	5,8
		г	20–25	9,8	7,1	11,9	10,1 ± 0,7	187	72,2	57	22	15	5,8
	Жиры	ккал	540–567	606,6	562,5	660,6	613,7 ± 4,04	31	11,9	42	16,2	186	71,9
		г	60–63	67,4	62,5	73,4	68,2 ± 0,94	31	11,9	42	16,2	186	71,9
I (2) группа (n = 111)	Энергия	ккал	2100–2200	2152,6	2095,57	2211,1	2148,2 ± 10,33	34	30,6	41	36,9	36	32,5
	Белки	ккал	272–288	256	234,4	267	242,4 ± 4,07	43	38,7	64	57,7	4	3,6
		г	68–72	64	58,6	66,75	60,6 ± 1,02	43	38,7	64	57,7	4	3,6
	Углеводы	ккал	1196–1256	1224,8	1162,6	1219,4	1219 ± 8,35	22	19,8	21	18,9	68	61,3
		г	299–314	306,2	290,7	318,5	304,9 ± 2,09	22	19,8	21	18,9	68	61,3
	Пищевые волокна	ккал	40–50	24,4	21,6	29	27,4 ± 3,7	78	70	26	23,4	7	6,6
		г	20–25	12,2	10,8	14,5	13,7 ± 2,9	78	70	26	23,4	7	6,6
	Жиры	ккал	630–657	692,1	661,5	713,3	686,2 ± 5,06	18	16,2	2	1,8	91	82
		г	70–73	76,9	73,5	79,3	76,2 ± 0,56	18	16,2	2	1,8	91	82
I (3) группа (n = 47)	Энергия	ккал	2500–2600	2426,2	2269,7	2541,5	2383,7 ± 26,34	17	36,2	9	19,1	21	44,7
	Белки	ккал	312–324	299,6	278,9	307,6	284,1 ± 5,71	21	44,7	26	55,3	0	0
		г	78–81	74,9	69,7	76,9	71,1 ± 1,43	21	44,7	26	55,3	0	0
	Углеводы	ккал	1436–1496	1391,4	1196,2	1453,3	1333,1 ± 23,8	13	27,7	8	17	26	55,3
		г	359–374	347,9	299,1	363,3	333,3 ± 5,96	13	27,7	8	17	26	55,3
	Пищевые волокна	ккал	40–50	28,6	25,8	30,8	30,1 ± 3,9	31	66	15	31,9	1	2,1
		г	20–25	14,3	12,9	15,4	15,6 ± 3,5	31	66	15	31,9	1	2,1
	Жиры	ккал	747–783	782,1	740	805,7	771,7 ± 11,8	15	31,9	7	14,9	25	53,2
		г	83–87	86,9	82,2	89,5	85,2 ± 11,3	15	31,9	7	14,9	25	53,2

 

По результатам оценки ФП и ФА в I группе (n = 417) проведено консультирование пациенток, в ходе которого предложена индивидуальная программа ведения беременности (табл. 6). Особенности беременности, родов, исходы для новорожденных, а также длительность лактации пациенток I группы сравнивали с таковыми у женщин II группы, беременность которых велась только на основании клинических рекомендаций «Нормальная беременность» (2023).

Всем беременным, не имевшим противопоказания к ФА, давали рекомендации по дозированию и контролю ФА [9; 12; 13].

Учитывая, что у всех пациенток определен сочетанный дефицит нутриентов (≥ 3 элементов), им назначали базовый комплекс ВМК, содержащий профилактические дозы витаминов и микронутриентов, а также отдельные компоненты дополнительно в зависимости от конкретных дефицитов. При дефиците потребления пищевых волокон с продуктами питания рекомендовали их дополнительный прием, например, в составе биологически активной добавки. Тем беременным, у кого выявлено недостаточное потребление белков с продуктами питания (369/88,5 %), а также гипопротеинемия по результатам лабораторного обследования (398/95,4 % человек), назначен специализированный продукт для лечебного питания, содержащий белок сыворотки молока, подбор дозировки осуществляли таким образом, чтобы компенсировать суточную потребность белков. Несмотря на то что в составе этих комплексов содержатся витамины и микроэлементы, их содержание мало, поэтому поправок по расчету дотации микроэлементов и витаминов не проводили. Дотация осуществлялась с учетом качественного состава рационов и подбиралась индивидуально с целью учета всех поступающих добавок. Одновременно пациентка принимала не более 4 добавок. Таким образом, риск нежелательных явлений и полипрагмазии был сведен к минимуму. Информации о нежелательных явлениях от пациенток не получено. Не реже чем один раз в месяц проводился лабораторный контроль показателя. За весь период наблюдения у пациенток I группы наблюдали прирост на 20,9 %, а во II группе – снижение на 8,8 %.

Далее проведен анализ течения и исходов беременности (табл. 7). Определены межгрупповые различия по частоте НБ (χ² = 4,540; р = 0,034). Несмотря на то что количеству ПР различий не получено (χ² = 4,001; р = 0,046), достоверные отличия получены по категории сверхранних ПР (χ² = 4,754; р = 0,03). Верифицировано достоверно меньшее количество случаев преэклампсии (ПЭ) (χ² = 4,001; р = 0,046) в I группе. При этом по гестационной артериальной гипертензии (АГ) различий не выявлено (χ² = 0,941; р = 0,332). Отметим, что в I группе к сроку 24–26 недель не определено ни одного случая ПЭ и гестационной АГ, манифестацию наблюдали только в третьем триместре, тогда как во II группе в 8/36 % случаях (из 22 человек с гипертензивными состояниями) первые эпизоды повышения АД зафиксированы в сроке 24–26 недель. Различия определены по задержке развития плода (χ² = 4,501; р = 0,034), при этом у пациенток II группы превалировал «ранний» фенотип задержки развития плода, т.е. манифестация определялась чаще до 32 недель (17/54,8 %), тогда как в I группе – у 6/33,3 %, что подразумевает большие риски младенческой заболеваемости и смертности. Межгрупповые отличия также определены по частоте внутрипеченочного холестаза (χ² = 6,039; р = 0,014), а также по частоте гестационного сахарного диабета (ГСД) (χ² = 4,035; p = 0,045). По частоте мертворождения достоверных отличий не получено. Интересные данные получены по количеству оперативных вмешательств в родах. Несмотря на то что число случаев абдоминального родоразрешения достоверно не различалось, кесарево сечение в экстренном порядке достоверно реже проводилось в I группе (χ² = 4,158; р = 0,042). При этом среди показаний превалировало такое, как «дистресс плода», что нередко ассоциируется с декомпенсированной плацентарной дисфункцией.

 

Таблица 6. Индивидуальная программа ведения беременности

Исследование	Расшифровка
1. Первичный прием (врач акушер-гинеколог)
Оценка демографических, поведенческих, клинико-анамнести­ческих факторов и факторов, относящихся к окружающей среде	Расчет риска ЭПРП и ПР с помощью онлайн-калькулятора, ранжирование беременных на группы низкого/высокого риска
2. Оценка фактического питания и физической активности
Дневник питания	Заполняется в течение 7 дней. Определение количества макро- и микронутриентов, поступающих с питанием с помощью программы My body
Оценка физической активности	Проводится анкетирование по рутинной физической активности с помощью опросника IPAQ
3. Биохимическое исследование крови
ОАК, Б/х крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин)	При первой явке, в 30 недель
4. Консультации специалистов
Консультация акушера-гинеко­лога, терапевта, эндокринолога	Первая явка. Информирование об управляемых факторах риска, рекомендации по устранению управляемых факторов риска, модификации образа жизни, коррекции питания, физической активности. Индивидуальный подбор нутриентов в зависимости от выявленных дефицитов потребления. Рекомендации по наблюдению в соответствии с клиническими рекомендациями в зависимости от выявленных факторов риска
Консультация акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога	· 16–18 недель; · 24–26 недель; · 32–34 недели. Оценка эффективности и коррекция программы
5. Дотация витаминов и микронутриентов
Все беременные	ВМК – одна таблетка и одна капсула один раз в день
Все беременные	Рекомендации по питанию
Дефицит Са	Биологически активная добавка, содержащая комплекс кальция, витамина D3 и минералов 500 мг/сут один раз в день
Дефицит Zn	Биологически активная добавка, содержащая цинк (23 мг) в виде органической (хелатной) форме через день
Дефицит Mg	Биологически активная добавка, содержащая цитрат магния (200 мг) в дозировке 400 мг один раз в день
Дефицит D3	Лекарственное средство, содержащее колекальциферол (в одной капле 500 МЕ) в дозировке 1000 МЕ/день
Дефицит Fe	Консультация терапевта по коррекции дефицита Fe
Дефицит белков	Специализированный продукт для лечебного питания, содержащий белок сыворотки молока
Омега-3	ДГК – 200 мг
Пищевые волокна	Биологически активная добавка, содержащая пищевые волокна в дозировке 1000 мг

 

Таблица 7. Частота акушерских осложнений и исходы беременности в сравниваемых группах

Показатель	Группа I (n = 417)	Группа II (n = 394)	χ2 / t	p
Осложнения беременности
	абс. / %	абс./ %	χ2	р
Невынашивание беременности	14/3,4	26/6,6	4,540	0,034*
ИЦН	7/1,7	6/1,5	0,049	0,826
Предлежание плаценты	5/1,2	6/1,5	0,159	0,691
Маловодие	18/4,3	20/5,1	0,262	0,609
Многоводие	21/5	17/4,3	0,236	0,628
ГСД	22/5,3	35/8,8	4,035	0,045*
Гестационная АГ	10/2,4	14/3,6	0,941	0,332
Преэклампсия	2/0,5	8/23	4,001	0,046*
Внутрипеченочный холестаз беременных	3/0,7	12/3	6,039	0,014*
Задержка развития плода	18/5,8	31/7,9	4,501	0,034*
Маловесный для гестационного срока плод	30/7,2	27/6,6	0,036	0,850
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты	11/2,6	13/3,3	0,309	0,579
Роды
	M ± m	M ± m	t	p
Срок гестации, недель	38,5 ± 3,4	37,4 ± 2,9	0,25	0,805627
	абс. / %	абс./ %	χ2	р
Срочные роды (37–41 неделя)	389/93,3	358/90,9	1,636	0,201
ПР (22–36 недель)	19/4,6	29/7,4	2,861	0,091
– сверхранние ПР (22–27 недель и 6 дней)	-	4/1,1	4,754	0,03*
– поздние ПР (28–36 недель и 6 дней)	19/4,6	25/6,3	1,263	0,262
Запоздалые роды (41 неделя +)	9/2,1	7/1,7	0,153	0,697
Индукция родов	37/8,9	39/9,9	0,251	0,617
Неэффективная индукция	15/3,6	21/5,3	1,434	0,232
Кесарево сечение	79/18,9	86/21,8	1,039	0,309
– экстренное	26/6,2	40/10,2	4,158	0,042*
– плановое	53/12,7	46/11,7	0,202	0,653
Оперативное влагалищное родоразрешение	28/6,7	29/7,4	0,129	0,720
Мертворождение	1/0,2	4/1	1,988	0,159
Осложнения родов
	абс. / %	абс./ %	χ2	р
Преждевременное излитие околоплодных вод	73/17,5	78/19,8	0,702	0,403
Роды, осложнившиеся выходом мекония в околоплодную жидкость	25/5,9	22/5,7	0,063	0,803
Слабость родовой деятельности	133/31,9	141/35,8	1,372	0,242
Клиническое несоответствие таза матери размерам плода	13/3,1	8/2	0,845	0,358
Дистресс плода	17/4,1	21/5,3	0,712	0,399

Примечание: * – различия достоверно значимы (p < 0,05).

 

Таким образом, анализ ФП беременных показал существенные нарушения в структуре питания. Несмотря на то что медиана энергетической ценности укладывается в рекомендуемые референсные интервалы, наблюдается значительный дисбаланс макронутриентного состава. Дефицитный по калорийности рацион наблюдали у трети пациенток, что подразумевает недостаточное поступление макро- и микронутринтов. Подтверждает этот факт анализ качественного состава питания. Обращает на себя внимание выраженный дефицит потребления белка с продуктами питания – до 92,2 %. Белок является важнейшим компонентом питания, он необходим для производства многих биологически активных молекул, которые способствуют регулированию метаболизма и сигнальных путей в организме, в том числе связанных с беременностью, таких как имплантация, плацентация, ангиогенез и передача питательных веществ от матери к плоду. Например, при дефиците потребления белка нарушается экспрессия аквапоринов AQP3 и AQP9, что приводит к изменению переноса микро-, макроэлементов к плоду и формированию плацентарной дисфункции. Соответственно, при дефиците белка в организме этот транспорт нарушается, это происходит даже при нормальном поступлении микроэлементов [14; 15]. Беременность по своей природе повышает восприимчивость к окислительному стрессу и провоспалительным реакциям, что может привести к нарушению плацентарного ангиогенеза и плацентоассоциированным осложнениям, таким как НБ, мертворождение и ПР [15; 16]. Один из механизмов протекции от неконтролируемого повышения уровня свободных радикалов связан с функционированием ферментных систем, в работе которых активное участие принимают такие микроэлементы, как Zn, Se и витамин D₃ [17]. В литературе отмечается, что уровень этих элементов указывает на активность белков-маркеров окислительного стресса, а именно малонового диальдегида, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, каталазы и глутатиона, которые регулируют процессы плацентарного ангиогенеза и позволяет косвенно оценивать риск плацентоассоциированных осложнений беременности [14; 15; 16]. Кроме того, показано, что Zn входит в состав транспортных систем специализированных трофобластических структур плаценты, синцитиотрофобласта и цитотрофобласта, посредством которых осуществляется перенос питательных веществ, газов и электролитов между матерью и эмбрионом/плодом [17; 18]. Соответственно, при дефиците поступления Zn формируются условия для плацентарной дисфункции и развития плацентоассоциированных осложнений беременности, таких как задержка развития плода, ПЭ, НБ, ПЭ и мертворождение. Клинический интерес представляет изучение механизмов, посредством которых реализуется влияние дефицитных состояний на формирование дисфункции плаценты и плацентарный ангиогенез, какие именно нарушаются процессы плацентарного ангиогенеза, которые приводят к развитию плацентарной дисфункции, а также сравнение возможности применения нутриентных добавок с этими компонентами в качестве меры профилактики развития акушерских осложнений.

Выводы

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости изучения индивидуального уровня потребляемых витаминов и нутриентов, что является основой персонифицированного подхода к ведению беременности, и позволяют вынести на обсуждение необходимость обязательной дотации ВМК всем беременным при актуализации клинических рекомендаций «Нормальная беременность». Индивидуальная программа ведения беременности, учитывая ее интегративный подход, укладывается в концепцию «5П-Медицина», которая опирается на персонифицированный и партисипативный подход к профилактике, т.е. повышает осознанность у пациента в отношении собственного здоровья. Консультирование беременных по питанию, нутриентным добавкам и ФА не противоречит действующим нормативным документам [2; 3] и укладывается в компетенции врача – акушера-гинеколога в части проведения и контроля эффективности мероприятий по профилактике и формированию здорового образа жизни и подбору лечебного питания⁵.

 

1 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”».

2 Нормальная беременность. Клинические рекомендации. М. 2023.

3 Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. М. 2024.

4 МР 2.3.1.0253-21. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. М., 2021.

⁵Профессиональный стандарт «врач – акушер-гинеколог». Утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 19.04.2021 № 262н.

About the authors

G. K. Sadykova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: gulnara-sadykova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2842-3905

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1

Russian Federation, Perm

A. A. Olina

Ye.A. Vagner Perm State Medical University; The Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: gulnara-sadykova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9101-7569

Sc (Medicine), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, Deputy Director for Development, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after S.N. Davydov

Russian Federation, Perm; Saint Petersburg; Saint Petersburg

M. M. Padrul

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: gulnara-sadykova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6111-5093

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №1

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files