The influence of bacteriological monitoring on the choice of treatment strategy in minimally invasive surgical management of patients with intra-abdominal abscesses

Full Text

Введение

Внутрибрюшные абсцессы (ВБА) остаются тяжелым и не всегда отвратимым осложнением воспалительных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающимся высокой летальностью. ВБА развиваются как результат гематогенного или контактного инфицирования (вскрытие просвета полого органа, недостаточное орошение и аспирация растворов при промывании брюшной полости и (или) неадекватное ее дренирование при воспалении желчного пузыря, аппендикса, инфицированном панкреонекрозе, ущемленной грыже, кишечной непроходимости и другой ургентной патологии) [1; 4].

Открытые методики хирургических вмешательств в лечении ВБА неизбежно сопровождаются высокой травматичностью и зачастую тяжелым послеоперационным течением, что значительно увеличивает частоту осложнений и усугубляет состояние пациентов. В настоящий момент тактикой выбора в лечении пациентов с ВБА является применение малоинвазивных вмешательств под УЗ-контролем, что продиктовано необходимостью минимальной травматичности, особенно для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, и возможностью визуального контроля всего хода манипуляции, что обеспечивает ее безопасность [4; 5].

Наличие и характер микробного агента как одной из первопричин формирования ВБА является весомым фактором, влияющим на клинические течение и прогноз. Этиологическая структура возбудителей современных гнойно-септических инфекций в условиях снижения иммунологической резистентности организма человека, нерационального использования антисептических и антибактериальных средств претерпела значительные изменения. Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерий (Е. coli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют одну треть. При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами [1].

После выполнения дренирования полости абсцесса одни авторы не применяют антибиотики и другие агенты для санации ВБА, считая, что главный фактор регресса воспаления – адекватный отток инфицированного содержимого, другие отмечают ускорение стихания воспаления при использовании дополнительных факторов, например, монооксид азотсодержащего газового потока [2, 3], различных антисептиков, протеолитических ферментов и т. п.

Применение системной антибактериальной терапии не подвергается сомнению. После установления диагноза пациентам с ВБА вначале проводится эмпирическая антибактериальная терапия, а после получения результатов бактериологического исследования – целенаправленная. Микробиологическая диагностика позволяет идентифицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать режим назначения антибиотиков.

Вместе с тем некоторые клиницисты считают нецелесообразным динамический микробиологический мониторинг при лечении пациентов с абдоминальными абсцессами [1]. Эти специалисты обосновывают свою позицию следующим: обычно назначаемая эмпирически антибактериальная терапия строится на оценке клинической ситуации, интраоперационных находок и имеющихся данных по микробиологической структуре абдоминальной инфекции. То есть в целом такая терапия является в достаточной степени направленной. Если состояние пациента улучшается на фоне проводимого лечения, то не возникает необходимости изменения схемы антибактериальной терапии в соответствии с бактериологическими данными. Если же в его состоянии отсутствует положительная динамика или имеются признаки ухудшения состояния, то это повод, прежде всего, к поиску недренированного очага инфекции, изменению хирургической тактики, а не к смене ранее назначенной антибиотикотерапии. Кроме того, отмечается и значимость так называемой культуральной резистентности микроорганизмов, которая объясняет выделение неприхотливых в плане культивации, а не тех, которые действительно играют определяющую роль в активации и поддержании абдоминального процесса.

В случае неэффективного дренирования гнойной полости некротизированные ткани, недоступные действию антибактериальных средств, являются белковыми субстратами и служат питательной средой обитающим в них патогенным микроорганизмам. По данным бактериологических исследований в процессе лечения абсцессов дренажными методами происходит их инфицирование полирезистентными госпитальными штаммами, отсутствовавшими в гнойнике при их первичном дренировании [6].

В нашей клинике мы, предполагая значимость динамического микробиологического мониторинга при лечении ВБА методом пункционного дренирования, осуществляли забор содержимого абсцессов на 1, 3, 10-е сутки с последующим бактериологическим исследованием полученного материала на аэробную и факультативно-анаэробную флору с определением чувствительности к антибиотикам.

Третьи сутки выбраны как срок общепринятой первоначальной (48–72 ч) оценки эффективности эмпирической антибактериальной терапии [1]. С учетом возможного наличия культуральной резистентности микроорганизмов учитывались результаты именно данного исследования, первичный анализ служил для контроля. Десятые сутки выбраны как срок среднестатистического купирования воспалительного процесса.

Цель исследования – изучение влияния изменений патогенной микрофлоры как фактора, отражающего эффективность лечения пациентов с ВБА, и его значение в определении показаний для своевременной коррекции малоинвазивного дренирования очага воспаления.

Материалы и методы исследования

Исследование было построено на анализе результатов лечения 89 пациентов с ВБА методом пункционного дренирования под УЗ-контролем в период с 2019 по 2024 г. Исследование проведено в хирургическом отделении ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополя, на клинической базе кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России. Получено информированное добровольное согласие пациентов на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование: пациенты с внутрибрюшными абсцессами размерами более 5 см, которым было выполнено дренирование под УЗ-наведением. Критерии исключения из исследования: а) пациенты с ВБА размерами менее 5 см, которым выполнялось пункционное лечение под УЗ-контролем; б) пациенты, не давшие согласие на включение в исследование.

Из оперированных пациентов мужчин было 57 (64 %), женщин – 32 (36 %). Возраст больных колебался от 21 года до 79 лет.

По локализации у пациентов исследуемой группы абсцессы были внеорганными и внутриорганными, разделение по локализации представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение абсцессов по локализации

Локализация абсцесса	Частота выявления, абс. (%)
Внеорганные	66 (74,2)
– поддиафрагмальные абсцессы	39 (43,8)
– межкишечные абсцессы	19 (21,3)
– параколярные	8 (9,1)
Внутриорганные	23 (25,8)
– внутрипеченочные	21 (23,6)
– абсцессы селезенки	2 (2,2)

 

Внеорганные абсцессы у пациентов, включенных в группу исследования, встречались в три раза чаще, чем внутриорганные.

Как осложнение ранее проведенного хирургического вмешательства ВБА диагностированы в 51 (57,3 %) случае, в 38 (42,7 %) они явились осложнением или исходом воспалительных заболеваний брюшной полости. При этом на осложнение острого деструктивного холецистита пришлось 25 (28,1 %) случаев. В 5 случаях (5,6 %) ВБА были следствием осложненного дивертикулита и в 8 (9,0 %) причиной развития ВБА был острый деструктивный аппендицит.

Для оценки состояния пациентов после выполнения дренирования абсцесса использовались общеклинические (динамика снижение болевого синдрома, скорость нормализации общего состояния), рентгенологические и ультразвуковые (изменение размеров полости гнойника), лабораторные (лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации), бактериологические методы (степень угнетения роста микроорганизмов в полости абсцессов).

Посев на флору и чувствительность к антибиотикам содержимого полости абсцесса выполняли на 1, 3, 10-е сутки. Бактериологическое исследование полученного материала на аэробную и факультативно-анаэробную флору с определением чувствительности к антибиотикам проводили на анализаторах Alfred 60 и HBL (Alifax, Италия). Технология Alifax позволяет обнаружить бактерии в образце и определить их чувствительность к антибиотикам в течение 5–8 ч от момента поступления материала в лабораторию.

До получения сведений о чувствительности возбудителей к антибиотикам пациентам эмпирически назначали следующие схемы лечения: при подозрении на наличие анаэробной флоры цефалоспорины III поколения комбинировались с назначением метронидазола; в случаях высокой вероятности наличия грамотрицательной флоры (Esche­richia coli (E. Coli), Enterobacteriaceae, Pseudomonas и пр.) – когда высока вероятность наличия связи абсцесса с полым органом, задействовали сочетание фторхинолонов II поколения и цефалоспоринов III поколения. После получения результатов второго бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам терапию корректировали согласно полученным результатам или в этом не было необходимости.

Статистическая обработка и анализ клинических данных были выполнены при помощи методов описательной статистики с использованием программы SPSS 22.0. Проведен анализ качественных признаков переменных при помощи критерия χ², статистически значимыми признаны результаты, при которых величина «р» была меньше или равна 0,05.

Результаты и их обсуждение

По данным бактериологического исследования, выполненного в 1-е сутки после дренирования ВБА, наблюдалась следующая картина (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты бактериологического исследования, выполненного в 1-е сутки после дренирования ВБА

Высеваемые микроорганизмы	Частота выявления, абс. (%)
Е. Coli	41 (46,1)
P. Aeruginosa	10 (11,2)
Enterobacter spp.	7 (7,9)
S. Aureus	3 (3,4)
Enterobacter spp. + E. coli	7 (7,9)
S. Aureus + E. coli	3 (3,4)
S. Epiderm. + Proteus spp.	2 (2,2)
Enterobacter spp. + S. Aureus	2 (2,2)
Рост микрофлоры отсутствовал	14 (15,7)

 

Таким образом, изначально общая высеваемость составила 84,3 %, при этом следует отметить, что рост микрофлоры практически во всех случаях был сплошным.

По данным бактериологического исследования содержимого абсцессов, взятого на 3-и сутки, рост микроорганизмов выявлен у 77 (86,5 %) пациентов. Сплошной рост не наблюдался ни в одном из результатов бактериологического исследования, в 56 (62,9 %) случаях отмечен умеренный рост, в 21 (23,6 %) – скудный. У 12 (13,5 %) пациентов были получены стерильные результаты посевов.

Спектр высеянных на 3-и сутки микроорганизмов представлен в табл. 3.

 

Таблица 3. Результаты бактериологического исследования, выполненного на третьи сутки после дренирования ВБА

Высеваемые микроорганизмы	Частота выявления, абс. (%)
Е. Coli	39 (43,9)
P. Aeruginosa	6 (6,7)
Enterobacter spp.	9 (10,1)
S. Aureus	5 (5,6)
Enterobacter spp. + E.coli	6 (6,7)
S. Aureus + E.coli	5 (5,6)
Enterobacter + S. Aureus + Bacteroides spp.	5 (5,6)
S. Epiderm. + S. Aureus + Proteus spp.	2 (2,2)
Рост микрофлоры отсутствовал	12 (13,5)

 

У всех 89 пациентов продолжена санация абсцессов по ранее установленным дренажам.

В дальнейшем у 12 (13,5 %) пациентов клиническая ситуация (сохраняющийся болевой синдром, гипертермия, нарастающий лейкоцитоз) на 5–7-е сутки после первого вмешательства потребовала редренирования по причине: неадекватной санации полости абсцесса (8 случаев – 9,0 %), миграции дренажа (2 случая – 2,2 %), сообщения с полым органом (2 случая – 2,2 %).

Установка дополнительного дренажа в связи со сложным ячеистым строением абсцесса была выполнена у 2 (2,2 %) пациентов.

Еще в 2 случаях (2,2 %) выявленную неадекватность дренирования (возможно, из-за крупных секвестров, закупоривавших просвет дренажной трубки) удалось купировать после более активной «работы» с дренажом (2–3-разовые промывания, использование протеолитических ферментов и т. п.).

При анализе установлено, что все 16 (18,0 %) человек, которым потребовались дополнительные меры по обеспечению эффективного дренирования полости абсцесса, относились к группе из 18 (20,2 %) человек с устойчивой госпитальной микрофлорой и высокой резистентностью к антибиотикам.

Таким образом, в 88,8 % случаев (у 16 из 18 пациентов) выявлена статистически значимая зависимость (χ² = 7,8; df 1; р = 0,006) между изменением микробного пейзажа полости абсцесса в худшую сторону и необходимостью более активных действий с дренажной системой. У 2 пациентов (12,2 %
случаев) улучшение микробиологической картины произошло без дополнительных вмешательств, что, вероятно, было связано с самопроизвольным улучшением оттока содержимого абсцессов.

По результатам бактериологического исследования содержимого полости патологического очага, проведенного на 10-е сутки у 73 (82,0 %) пациентов с изначально адекватным дренированием отмечена дальнейшая положительная динамика (табл. 4).

 

Таблица 4. Результаты бактериологического исследования, выполненного на 10-е сутки после дренирования ВБА

Высеваемые микроорганизмы	Частота выявления, абс. (%)
Е. Coli	4 (4,5)
S. Aureus	2 (2,2)
Рост микрофлоры отсутствовал	67 (75,3)

 

У 18 (20,2 %) из 89 пациентов на 3-и сутки были выявлены ассоциации микроорганизмов с устойчивой госпитальной микрофлорой с высокой резистентностью к антибиотикам.

В 31 (34,8 %) случае (ввиду смены микрофлоры и чувствительности к антибиотикам), в том числе у 18 (20,2 %) человек с устойчивой госпитальной микрофлорой и высокой резистентностью к антибиотикам, проведена коррекция антибиотикотерапии. У 58 (65,2 %) пациентов коррекции не потребовалось. Результат является статистически значимым (χ² = 5,5; df 1; р = 0,019).

В 6 (6,7 %) случаях отмечен скудный рост E. coli и S. Aureus, а в 67 (75,3 %) – рост микрофлоры отсутствовал.

Динамика получения стерильных посевов, представленная на рисунке, показала статистически значимые результаты (χ² = 107,7; df 2; р < 0,01).

 

Рис. Частота получения стерильных посевов (на 1, 3, 10-е сутки) при изначально эффективном дренировании полости абсцесса

 

После контрольных инструментальных исследований, с учетом данных лабораторных исследований, клинической картины, дренажи были удалены на 12–14-е сутки от момента установки.

У 16 (18,0 %) пациентов с изначально неэффективным дренированием алгоритм бактериологического исследования был запущен вновь – на 1, 3-й и 10-й день после выполнения дополнительных манипуляций.

На 10-й день у 11 пациентов (12,4 %) получены данные за стерильный материал, дренажи удалены на 14–16-е сутки с момента повторных манипуляций.

У 5 (5,6 %) пациентов потребовалась более активная лечебная тактика: многократные промывания полости абсцессов, применение дополнительных средств (монооксид азотсодержащий газовый поток, протеолитические ферменты). Дренажи были удалены на 18–19-е сутки.

Проанализированы результаты динамического бактериологического мониторинга на 1, 3, 10-е сутки у 89 пациентов с ВБА, пролеченных методом пункционного дренирования под УЗ-контролем. Установлено, что изначально общая высеваемость составила 84,3 % (у 75 пациентов), преобладала Е. coli (46,1 %).

По данным бактериологического исследования содержимого абсцессов, взятого на 3-и сутки, рост микроорганизмов выявлен у 77 (86,5 %) пациентов. Сплошной рост не наблюдался ни в одном из результатов бактериологического исследования. При этом у 18 (20,2 %) из 89 человек были выявлены ассоциации микроорганизмов с устойчивой госпитальной микрофлорой с высокой резистентностью к антибиотикам.

В 31 (34,8 %) случае, в том числе у вышеуказанных 18 (20,2 %) человек с устойчивой госпитальной микрофлорой и высокой резистентностью к антибиотикам, проведена коррекция антибиотикотерапии. У 58 (65,2 %) пациентов коррекция не потребовалась (результат является статистически значимым (χ² = 5,5; df 1; р = 0,019)), что подтверждает приоритетное значение в лечении пациентов эффективности первоначального дренирования ВБА на фоне эмпирической антибиотикотерапии, вне зависимости от размеров, локализации, этиологии абсцесса.

У 16 (18,0 %) пациентов из 89 потребовались дополнительные меры по обеспечению эффективного дренирования полости абсцесса (редренирование, установка дополнительного дренажа, более активная работа с дренажом). Все они относились к группе из 18 (20,2 %) человек с устойчивой госпитальной микрофлорой и высокой резистентностью к антибиотикам. Таким образом, в 88,8 % случаев (у 16 из 18 пациентов) выявлена статистически значимая зависимость (χ² = 7,8; df 1; р = 0,006) между изменением микробного пейзажа полости абсцесса в худшую сторону и необходимостью более активных действий с дренажной системой.

Полученные данные указывают на важность динамического бактериологического мониторинга: смена пейзажа в худшую сторону, появление полирезистентных госпитальных штаммов являются важным индикатором неэффективности дренирования ВБА. Эти данные, с учетом быстроты получения результатов современных бактериологических исследований, могут служить дополнительным критерием проведения своевременных действий по обеспечению эффективного дренирования ВБА, особенно в сложных клинических случаях.

Выводы

Динамический (на 1, 3, 10-е сутки) микробиологический мониторинг, проводимый с применением современных технологий бактериологического исследования, позволяет эффективно контролировать осуществляемое лечение, в том числе антибиотикотерапию, у пациентов с ВБА.

У большинства пациентов (65,2 %) коррекции эмпирической антибиотикотерапии не потребовалось, вне зависимости от размеров, локализации и этиологии абсцесса, что подтверждает приоритетное значение в лечении пациентов эффективности первоначального радикального дренирования ВБА.

Имеется прямая зависимость микробного пейзажа абсцессов от эффективности дренирования: в случае нарушения оттока содержимого, недостаточной санации гнойника уже на 3-и сутки происходит смена микрофлоры на полирезистентные госпитальные штаммы, что было зафиксировано у 18 (20,2 %) человек. Применение дополнительных мер по обеспечению эффективного дренирования полости абсцесса (редренирование, установка дополнительного дренажа, более активная работа с дренажом),
потребовавшееся 16 (88,9 %) из этих пациентов, позволило достичь хороших результатов лечения.

Таким образом, результаты динамического микробиологического мониторинга могут быть значимым показателем эффективности начального дренирования, а также являться критерием необходимости коррекции положения дренажей или проведения дополнительного дренирования ВБА.

About the authors

R. A. Chaplygin

Stavropol State Medical University; City Clinical Hospital No. 3, Stavropol; City Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Stavropol

Email: valeryiademyanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-0637-9068

Postgraduate Student of the Department of Faculty Surgery, Surgeon

Russian Federation, Stavropol; Stavropol; Stavropol

A. G. Bondarenko

Stavropol State Medical University; City Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Stavropol

Email: valeryiademyanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-7445-1364

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Faculty Surgery, Surgeon

Russian Federation, Stavropol; Stavropol

V. N. Demyanova

Stavropol State Medical University

Author for correspondence.
Email: valeryiademyanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-0271-5552

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Stavropol

A. G. Baryshev

Kuban State Medical University

Email: valeryiademyanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6735-3877

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Surgery № 1

Russian Federation, Krasnodar

O. I. Arkhipov

Kuban State Medical University

Email: valeryiademyanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-1026-073X

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Surgery № 1

Russian Federation, Krasnodar

M. L. Mukhanov

Kuban State Medical University

Email: valeryiademyanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9061-6014

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Surgery № 1

Russian Federation, Krasnodar

P. S. Lukin

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: valeryiademyanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2244-406X

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Surgery

Russian Federation, Perm

O. V. Kiseleva

Stavropol State Medical University

Email: valeryiademyanova@yandex.ru

Assistant of the Department of Outpatient Surgery

Russian Federation, Stavropol

References

Supplementary files