Restoration of sinus rhythm and left ventricular function in a patient with long-standing persistent atrial fibrillation and chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction

Full Text

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) выявляется у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) более чем в 50 % случаев [1; 2]. ФП и ХСН могут быть причиной или следствием друг друга, утяжелять клинические проявления, делая прогноз неблагоприятным [3]. Реализация стратегии «контроля ритма» является сложной задачей у этих пациентов, притом, что долгосрочный показатель успеха кардиоверсии и результат радиочастотной абляции устьев легочных вен (РЧА УЛВ) у пациентов с длительно персистирующей ФП и ХСН достаточно низкий [4]. Чем дольше персистирует ФП, тем тяжелее структурно-функциональное и электроанатомическое ремоделирование левого предсердия (ЛП), что отражает прогрессирование фиброза и снижает вероятность восстановления и долгосрочного сохранения СР. Поэтому выбор оптимальной стратегии лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) и длительно персистирующей ФП остается предметом дискуссий¹ [5].

Клинический случай

Пациент Н., 52 года. Впервые ФП задокументирована в 2015 г. Пациент находился под клиническим наблюдением в ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» МЗ РФ с 2018 г. с диагнозом «пароксизмальная форма фибрилляции предсердий». На фоне антиаритмической терапии пропафеноном в дозе 300 мг в сутки в течение 2 лет отсутствовали эпизоды тахиаритмии, однако с 2020 г. в связи с возобновившимися пароксизмами ФП проведена коррекция терапии с переходом на амиодарон в дозе 200 мг/сут. Антикоагулянтная терапия осуществлялась посредством приема ривароксабана в дозировке 20 мг/сут. С 2021 г. ФП носила персистирующий характер, однако от предложенной стратегии «контроля ритма» и проведения радиочастотной абляции устьев легочных вен (РЧА УЛВ) пациент отказался. С 2022 г. – появление одышки, снижение толерантности к физической нагрузке. С 2023 г. ФП приобрела клинически манифестное течение, сопровождающееся персистирующим ощущением нерегулярного СР, рефрактерного к назначенной терапии бета-адрено­блокаторами и дигоксином. При суточном мониторировании ЭКГ от мая 2023 г. была зарегистрирована ФП с частотой желудочковых сокращений (ЧСЖ) 73–164 уд./мин (средняя 118 уд./мин). По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) от мая 2023 г. была выявлена дилатация ЛП и ЛЖ (индекс объема ЛП 65 мл/м², индекс КДО ЛЖ 115,3 мл/м²), значительно сниженная ФВ ЛЖ 18 % (метод Simpson biplane) на фоне диффузного гипокинеза стенок ЛЖ: отмечена вторичная функциональная тяжелая митральная недостаточность (МН, регургитация 3-й степени 40 % площади ЛП), умеренная трикуспидальная недостаточность (ТН, регургитация 2-й степени 20 % площади ПП), ЭхоКГ-признаки выраженной легочной гипертензии (расчетное систолическое давление в легочной артерии 55 мм рт. ст.); зарегистрирована сниженная продольная функция правого желудочка (амплитуда систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана, TAPSE, 13 мм). Пациенту была выполнена магнитно-резонансная томография сердца (май 2023 г.) по программе TRUFI, TSE в Т1-Т2-ВИ и в режиме динамического (кино) сканирования в аксиальной, косых плоскостях и в плоскости выводного тракта ПЖ и ЛЖ, с толщиной среза 4–7 мм – до, на фоне и после внутривенного введения контрастного вещества 30 мл омнискан. Заключение: участков накопления контрастного вещества не выявлено, индекс КДО 129 мл/м², ФВ ЛЖ 14 %, индекс КДО ПЖ 48 мл/м², ФВ ПЖ 27 %, СВ ПЖ 3,21 л/мин, СИ ПЖ 1,64 л/мин/м² (рисунок, а, в). Уровень мозгового натрийуретического пептида составил 4483 пг/мл. На фоне максимально переносимых доз болезнь-модифицирующей терапии с ХСНнФВ (валсартан+сакубитрил 400 мг/сут, эплеренон 25 мг/сут, метопролола сукцинат 75 мг/сут, дапаглифлозин 10 мг/сут), симптоматической терапии (торасемид 5 мг/сут, дигоксин 0,250 мг/сут) и антикоагулянтной терапии (ривароксабан 20 мг/сут) сохранялись симптомы ХСН (одышка при минимальной физической нагрузке) [4]. Скорость клубочковой фильтрации составляла 70,22 мл/мин/1,73 м². По данным коронароангиографии (май 2023 г.) не было выявлено гемодинамически значимых поражений. По результатам обследования был установлен основной диагноз: фибрилляция предсердий, длительно персистирующая форма (класс EHRA IIb, CHA₂DS₂-VAS_C 2 балла, HAS-BLED 0 баллов). Осложнения: ХСНнФВ (14 %), 2-я стадия, 4-й ФК. Вторичная функциональная тяжелая митральная недостаточность.

 

Рис. МРТ сердца с контрастным усилением: а, б – трансверзальная плоскость; в, г – сагиттальная плоскость

 

Учитывая низкую комплаентность пациента, потенциально невысокую эффективность катетерной процедуры, отказ пациента от дальнейших попыток контроля ритма, включая медикаментозную/элек­три­ческую кардиоверсию и проведение процедуры РЧА УЛВ, было принято решение о выборе стратегии «контроля частоты» (сердечных сокращений). Учитывая выраженную систолическую дисфункцию неишемического генеза (наиболее вероятно тахииндуцированную) со значительным сниже­нием ФВ ЛЖ (14 %), симптомную ХСН, соответствующую 4-му функциональному классу, сохраняющуюся на медикаментозной терапии с максимально переносимыми дозировками квадротерапии ХСН, для снижения риска внезапной сердечной смерти и смертности от всех причин в соответствие с действующими клиническими рекомендациями по ХСН было принято решение об имплантации трехкамерного кардиовертера-дефибриллятора (КВД)¹. С учетом невозможности достижения медикаментозной нормосистолии, в соответствие с действую­щими клиническими рекомендациями «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (2020), пациенту была показана модификация атриовентрикулярного (АВ) соединения (абляция АВ-узла)². В июне 2023 г. пациенту выполняется имплантация трехкамерного КВД, а абляция АВ-соедине­ния была запланирована через 2–3 месяца (процедуры имплантации электрокардиостимулятора и абляция атриовентрикулярного соединения обычно разделяются во времени для минимизации риска дислокации электродов). В этот период на фоне тахисистолической ФП, идентифицированной аппаратом КВД как фибрилляция желудочков, выполняется электроимпульсная терапия, после которой сохранялся СР до сентября 2023 г. Клинически пациент отметил уменьшение симптомов ХСН. По данным ЭхоКГ (ноябрь 2023 г.) – позитивная динамика в виде уменьшения индекса КДО ЛЖ до 96,9 мл/м², некоторого увеличения ФВ ЛЖ – 29 % с сохранением диффузного гипокинеза ЛЖ, уменьшился индекс объема ЛП до 42 мл/м², уменьшилась выраженность МН до умеренной степени (регургитация 25 % площади ЛП). В ноябре 2023 г. пациент госпитализируется для выполнения РЧА УЛВ. Вновь регистрировалась ФП с ЧСЖ 67–142 в минуту. Уровень NTproBNP составлял 1458 пг/мл. При выполнении МСКТ сердца был выявлен тромб в ушке ЛП, в связи с чем интервенционное лечение отложено до лизирования тромба. Была проведена коррекция антикоагулянтной терапии: ривароксабан в дозе 20 мг/сут заменен на варфарин (2,5 мг/сут) с поддержанием терапевтического диапазона МНО 2,0–3,0. В марте 2024 г. – на контрольном исследовании МСКТ сердца тромб в ушке ЛП не определяется. Выполнена РЧА УЛВ. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном ЭхоКГ-исследовании на 2-е сутки после операции индекс КДО ЛЖ составил 53,1 мл/м², отмечалось увеличение ФВ ЛЖ до 55 %. При проведении контрольного суточного мониторирования ЭКГ: синусовый ритм 46–101 ударов в минуту (средняя ЧСС 58 ударов в минуту). При выписке было рекомендовано продолжить терапию: валсартан 25,7 + сакубитрил 24,3 мг 2 раза в сутки до достижения целевой (максимальной суточной дозы) 200 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат 150 мг 2 раза в сутки, амиодарон 200 мг 2 раза в сутки, через 7 дней – один раз в сутки, эплеренон 25 мг один раз в сутки, дапаглифлозин 10 мг один раз в сутки. В октябре 2024 г. пациент повторно поступил в ФГБУ «ФЦССХ им С.Г. Суханова» МЗ РФ (г. Пермь) для плановой эксплантации системы КВД-электроды. При осмотре – отсутствие симптомов и признаков ХСН. По данным ЭхоКГ сохранялся нормальный индекс КДО ЛЖ (56,1 мл/м²) и ФВ ЛЖ – 55 %, сохранялась умеренная МН (регургитация 25 % площади левого предсердия). Осуществлена эксплантация КВД и электродов. Осуществлена магнитно-резо­нан­сная томография сердца по программе TRUFI, TSE в Т1-Т2-ВИ с контрастным усилением (октябрь 2024 г.): индекс КДО ЛЖ 58,4 мл/м², ФВ ЛЖ 57 %, СВ ЛЖ 4,75 л/мин, СИ ЛЖ 2,36 л/мин/м², индекс КДО ПЖ 61,05 мл/м², КСО ПЖ 47,8 мл, УО ПЖ 69,1 мл, ФВ ПЖ 59,1 %, СВ ПЖ 3,94 л/мин, СИ ПЖ1,96 л/мин/м² (рисунок, б, г).

Назначена терапия: дапаглифлозин 10 мг в сутки, валсартан+сакубитрил, дабигатран. Контрольный осмотр в марте 2025 г.: симптомов и признаков ХСН не выявлено. Уровень NTproBNP составил 68 пг/мл. По данным ЭхоКГ сохраняется нормальная ФВ ЛЖ 62 %. По результатам суточного мониторирования ЭКГ регистрируется только синусовый ритм 46–140 в минуту (в среднем 75 в минуту). Продолжена терапия: дабигатран, дапаглифлозин, валсартан+сакубитрил. Таким образом, у данного пациента удалось восстановить синусовый ритм, ликвидировать симптомы ХСН, нормализовать ФВ ЛЖ и объемы камер сердца.

Результаты и их обсуждение

Оптимальная стратегия лечения больных с длительно персистирующей ФП и ХСНнФВ остается неопределенной [5]. На практике может быть сложно выяснить, что развилось первично: ХСНнФВ или ФП, и каков вклад персистирующей ФП в формирование синдрома ХСНнФВ. Но, когда отсутствует идентифицируемая причина для развития и поддержания ФП у пациента с ХСНнФВ (например, нет ИБС, многососудистого поражения коронарных артерий, перенесенных инфарктов миокарда, нет врожденных или приобретенных пороков сердца, кардиомиопатии, миокардита, гипертонической болезни и т. д.), возможно, следует рассматривать тахисистолическую длительно персистирующую ФП как основную причину поддержания ХСНнФВ, отсюда и подходы к выбору основной стратегии ведения пациента: «контроль частоты» или «контроль ритма».

«Контроль частоты» может быть подходящей стратегией для многих пациентов с непароксизмальной ФП, особенно если они бессимптомны, легко достигается нормосистолия или больной предпочитает только медикаментозное лечение, не ориентированное на восстановление СР. В представленном клиническом случае пациент первоначально отказался от попыток реализации стратегии «контроля ритма», в том числе и потому, что симптоматика ХСН была ведущей в клинической картине, а проявления ФП не были столь манифестными. Однако адекватно компенсировать ХСН на фоне проводимой терапии не удавалось: сохранялась стойкая тахисистолия, титровать дозировки препаратов хотя бы до среднетерапевтических было сложно в связи с тенденцией к гипотензии. Кроме того, в случаях, когда прогрессирует ХСН, значительно снижается ФВ ЛЖ, имеется выраженная МН, тахисистолия может быть тем компенсаторным механизмом, который поддерживает сердечный выброс и системную гемодинамику. Получается порочный круг: в ответ на попытку титрации доз бета-блокаторов (пациент в качестве пульсурежающей терапии получал метопролол в комбинации с дигоксином), снижается сердечный выброс и усугубляются проявления ХСН. Хотя оптимальная ЧЖС у пациентов с персистирующей ФП дискутируется (строгий контроль ≤ 80 в минуту, или мягкий контроль ≤ 110 в минуту), в исследовании ORBIT-AF четко продемонстрировано: чем больше ЧЖС, тем выше смертность от всех причин и ХСН [6]. Невозможность контролировать ЧЖС только медикаментозной терапией приводит к необходимости использовать опцию абляции АВ-соединения, что, конечно, обеспечивает эффективный контроль ЧЖС, но создает зависимость от пожизненной кардиостимуляции. Как известно, артифицированный ритм с точки зрения продолжающегося ремоделирования сердца может еще в большей степени снизить ФВ ЛЖ за счет возникающей межжелудочковой диссинхронии и усугубить ХСН [5]. Низкая ФВ ЛЖ (≤ 35 %) – известный фактор риска внезапной сердечной смерти, поэтому обсуждаемому пациенту имплантировали трехкамерный КВД [5]. После случайного восстановления СР разрядом КВД – тут же отметилась позитивная динамика симптоматики ХСН, что изменило взгляд самого пациента и лечащих врачей на дальнейшую стратегию ведения. Известно, что длительные периоды тахисистолической ФП ассоциированы с дилатацией ЛП и ЛЖ и появлением тяжелой ХСН, однако при восстановлении СР возможно обратное ремоделирование левых камер сердца и улучшение прогноза [6]. Поэтому в настоящее время растет объем научных данных, поддерживающих выбор стратегии «контроля ритма» у пациентов с персистирующей ФП и СНнФВ [7]. В метаанализе рандомизированных клинических исследований, проведенных E. Pasqualotto et al., у пациентов с ФП и СНнФВ РЧА УЛВ была связана со снижением госпитализаций по поводу ХСН, сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин, а также со значительным улучшением ФВ ЛЖ и качества жизни [1]. Исследование CASTLE-HTx, включавшее пациентов с выраженной ХСН и значительно сниженной ФВ ЛЖ (≤35 %), сочетание катетерной абляции и оптимальной медикаментозной терапии продемонстрировало преимущество по сравнению с только медикаментозной терапией по композитной точке (смерть от любых причин, имплантация вспомогательных устройств кровообращения, трансплантация сердца). Однако в исследовании CASTLE-AF не было выявлено прогностического превосходства РЧА УЛВ над медикаментозной терапией у пациентов с ишемической этиологией ФП и/или классом III или IV по классификации NYHA, хотя ФВ ЛЖ у пациентов, которым была выполнена РЧА УЛВ и достигнут СР, медианный абсолютный прирост ФВ ЛЖ за 60 месяцев наблюдения составил 8 % против 0,2 % в группе медикаментозной терапии [8]. К сожалению, улучшение ФВЛЖ в этой когорте пациентов напрямую не коррелировало с выживаемостью [9]. Кроме того, показатель успешности катетерной абляции у пациентов с персистирующей ФП и ХСНнФВ не превышает 36 %, что связывают с выраженным структурным (фиброзом) ремоделированием ЛП и его электромеханической дисфункцией [4]. Поэтому при выборе стратегии («контроль ритма» или «контроль частоты») необходимо учитывать этиологию, приведшую к ФП, патогенетические аспекты механизма поддержания аритмии, а также оптимизировать подходы к выполнению абляции с учетом конкретного электроанатомического субстрата и с включением инновационных технологий.

В представленном клиническом случае удалось достичь не только контроля ритма в результате использования РЧА УЛВ и медикаментозной терапии, но и нормализации клинического состояния, ликвидировав симптомы ХСН, уменьшить выраженность МН, восстановить ФВ ЛЖ и нормализовать объемы ЛЖ и ЛП.

Выводы

При длительно персистирующей тахисистолической ФП и ХСНнФВ трудно достичь контроля ЧЖС и симптомов ХСН, используя только медикаментозную терапию. Стратегия «контроля» ритма у пациента с длительно персистирующей ФП и ХСНнФВ может быть успешно реализована со значительным улучшением функционального статуса пациента, реверсией ремоделирования ЛП и ЛЖ и нормализацией систолической функции ЛЖ.

 

1 Хроническая сердечная недостаточность: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации 2024, available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/156_2 

2 Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации 2020, available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/382_1 

About the authors

R. D. Khuziakhmetov

Federal Center for Cardiovascular Surgery named after S.G. Sukhanov

Author for correspondence.
Email: rustam-huziahmetov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-2835-9571

Cardiovascular Surgeon

Russian Federation, Perm

E. N. Orekhova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: rustam-huziahmetov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7097-8771

DSc (Medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy and Cardiology

Russian Federation, Perm

B. K. Kadyraliev

Federal Center for Cardiovascular Surgery named after S.G. Sukhanov

Email: rustam-huziahmetov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4007-7665

DSc (Medicine), Head of the Department for Organ and Tissue Donation Coordination, Cardiovascular Surgeon

Russian Federation, Perm

O. V. Khlynova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: rustam-huziahmetov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4860-0112

DSc (Medicine), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Hospital Therapy and Cardiology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files