Cardiovascular disorders in children as a long-term outcome of bronchopulmonary dysplasia

Full Text

Введение

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) остается одним из наиболее частых осложнений у недоношенных детей, сопровождаясь высокой заболеваемостью и смертностью в неонатальном периоде [1]. В последние годы растет интерес к изучению долгосрочных последствий БЛД, поскольку это заболевание может существенно снижать качество жизни [2; 3]. Клинические исходы БЛД изучены достаточно хорошо, однако кардиоваскулярные аспекты остаются недостаточно освещенными [4–6].

Цель исследования – оценить частоту и характер кардиоваскулярных нарушений (КВН) у детей в возрасте 2 лет, перенесших БЛД.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование является вторым этапом работы, посвященной изучению кардиоваскулярных исходов БЛД у недоношенных детей. Ранее нами был проведен анализ 1931 медицинской карты пациентов, выписанных из перинатальных центров г. Екатеринбурга. На момент выписки медианный возраст детей составлял 3,7 месяца (Q₂₅–Q₇₅: 3,2–4,1) [7]. В итоговую выборку было включено 274 единицы первичной документации: 137 детей с БЛД и 137 – с острым респираторным дистресс-синдромом без БЛД. У 91 (66,4 %) ребенка с БЛД по завершении перинатального этапа наблюдения в возрасте 3 месяцев были выявлены признаки КВН, включая функционирующее овальное окно (ФОО) (89,0 %), открытый артериальный проток (ОАП) (31,9 %), задержку их закрытия (2,2 %), транзиторную легочную гипертензию (4,4 %) и недостаточность кровообращения (8,9 %). Установлены 9 значимых факторов риска формирования КВН, включая ОАП, гестационный возраст < 32 недель, длительную кислородозависимость, церебральную ишемию III–IV степени и др. На их основе была построена прогностическая модель с чувствительностью 85 %, специфичностью 90 % и общей эффективностью 88 %. После расчета интегрального прогностического индекса выполнялась стратификация пациентов по степеням риска. Для определения пороговых значений использовали квантильный метод (data-driven thresholds): границы между уровнями риска формировались на основании эмпирического распределения интегрального индекса в исследуемой выборке. В качестве порогов использовали значения соответствующих квантилей, что позволило объективно и статистически обоснованно разделить пациентов на группы низкого, среднего и высокого риска. Пациенты с БЛД были разделены на две группы: основную – 91 ребенок с КВН, и контрольную – 46 детей без признаков КВН. Основная группа дополнительно стратифицирована по уровням риска формирования КВН: низкий риск – 41,7 % (n = 38), средний – 43,9 % (n = 40), высокий – 14,2 % (n = 13) [7].

На втором этапе работы в настоящем исследовании для оценки частоты и характера КВН у детей в возрасте 2 лет, перенесших БЛД, ретроспективному анализу подверглась только группа детей с БЛД (n = 137). На основании данных, зафиксированных в форме 112/у, проведен анализ наиболее значимых клинических исходов, отражающих состояние зрительной, дыхательной и нервной систем, а также параметров физического и нервно-психического развития. Указанные исходы были выбраны как наиболее значимые для данной группы в контексте риска формирования КВН, поскольку именно они чаще всего вовлекаются в патологический процесс у детей с БЛД и служат клиническими индикаторами потенциально неблагоприятных функциональных последствий.

Изучены частота и характер КВН, особенности функциональных исходов (ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и тимуса), клинические анализы и результаты осмотра узких специалистов (детский кардиолог, офтальмолог, невролог), включая оценку физического развития.

В период наблюдения от 3 месяцев до 2 лет частота осмотров узкими специалистами различалась в зависимости от уровня риска развития КВН. Информация об осмотрах получена на основании данных амбулаторных карт. Так, дети с высоким риском развития КВН и пациенты с оперированным ОАП осматривались детским кардиологом не менее 4 раз в течение периода наблюдения. Дети со средним уровнем риска развития КВН осматривались детским кардиологом 3–4 раза, а пациенты с низким уровнем риска – 2–3 раза в течение 2-летнего периода.
В контрольной группе детей без КВН осмотры детского кардиолога проводились в зависимости от клинической необходимости.

Оценка неврологического статуса и офтальмологических изменений осуществлялась на основе данных, зафиксированных в амбулаторных картах пациентов, включая жалобы родителей, данные осмотров невролога и офтальмолога. Для исключения влияния патологии почек на кардиоваскулярные изменения в исследование включались дети без патологических изменений по данным УЗИ почек, что позволило проводить дальнейший мониторинг кардиоваскулярных исходов, включая артериальное давление. Для оценки физического и психомоторного развития использовались шкала Гриффитс и Денверский тест [9; 10].

Результаты и их обсуждение

Большинство из 137 детей в 2-летнем возрасте относились ко II группе здоровья (97,0 %). В основной группе (n = 91) II группа здоровья была зафиксирована в 96,7 % случаев; III группа установлена только у 3 детей с оперированным ОАП. В контрольной группе также преобладала II группа здоровья (97,8 %).

Оценка физического развития проводилась у детей в возрасте 2 лет с использованием программы WHO Anthro (индекс массы тела к возрасту, масса тела к возрасту и масса тела к длине тела) [11] (рисунок).

Медиана возраста детей в основной и контрольной группах на момент оценки составляла 2,4 года (Q₂₅–Q₇₅: 2,2–2,6). Статистические показатели индекса массы тела (ИМТ) в изучаемых группах достоверно не различался: медиана составила 15,7–15,9 кг/м² (интерквартильный размах 15,4–16,6 кг/м²) (p ≥ 0,05).

Как следует из данных рисунка, а, среди детей основной группы показатели физического развития, рассчитанные по программе WHO Anthro (Z-score), различались в зависимости от степени риска КВН. У детей со средним и высоким уровнем риска КВН к 2-летнему возрасту выявлены достоверно более низкие показатели физического развития по сравнению с контрольной группой по следующим параметрам: ИМТ к возрасту (p = 0,01), масса тела к возрасту (p = 0,05), масса тела к длине (p = 0,05). Наиболее выраженное снижение показателей наблюдалось у детей с высоким уровнем риска развития КВН. При этом длина тела к возрасту и абсолютные значения ИМТ достоверно не различались между группами (p ≥ 0,05).

Из данных рисунка, а, видно, что у детей с высоким риском КВН снижены значения массы тела по возрасту и массы тела к длине тела, что может свидетельствовать о нарушении нутритивного статуса в этой группе пациентов [11; 13]. Чем выше степень риска КВН, тем более выражено отставание показателей массы тела и роста к возрасту 2 лет.

 

Рис. Данные детей в возрасте 2 лет с БЛД в анамнезе в зависимости от уровня риска формирования КВН (n = 137): а – с учетом оценки физического развития; б – с учетом оценки психомоторного развития

 

Для оценки психомоторного и нервно-психического развития у недоношенных детей принято использовать скорректированный возраст, что позволяет более точно отражать фактическое развитие с учетом задержек, связанных с недоношенностью. Этот подход поддерживается рекомендациями Американской академии педиатрии и ВОЗ, которые утверждают, что скорректированный возраст должен применяться до 2–3 лет, пока дети не догонят развитие доношенных сверстников [14].

Оценка нервно-психического развития проводилась с учетом их скорректированного возраста, который составил 21,5 (Q₂₅–Q₇₅ = 20,3¸22,0) месяца на момент оценки. По результатам второй версии Денверского теста (DDST-II) и шкалы Гриффита (перевод Е.С. Кешишян) дети с КВН и БЛД показали задержку в моторном, речевом, социальном и когнитивном развитии (рисунок, б).

Как видно из рисунка, б, дети с БЛД в анамнезе демонстрируют задержку нервно-психического развития. Моторное развитие (крупная моторика) к двум годам соответствует 19 месяцев (p = 0,01), мелкая моторика – 18–19 месяцам (p = 0,02–0,05), социальное развитие –18 месяцам (p = 0,00). Дети с низким риском КВН показали результаты, близкие к таковым в контрольной группе, однако имели небольшие отклонения в моторике и социальном развитии (p = 0,05) [15; 16].

Для оценки исхода детей в группах сравнения в возрасте 2 лет на основе прогностической формулы прогноза КВН, описанной ранее [7], были проанализированы офтальмологические, неврологические и респираторные показатели. Офтальмологические исходы БЛД (ретинопатия, миопия, астигматизм) часто встречаются у недоношенных детей с БЛД и могут приводить к долгосрочным нарушениям зрения [8]. Неврологические исходы (задержка психоречевого развития, псевдобульбарный синдром, астеноневротический синдром) являются ключевыми для оценки нейропсихического развития детей с БЛД и КВН. Респираторные исходы отражают состояние дыхательной системы и частоту дыхательных нарушений у данной группы пациентов. В табл. 1 представлены исходы БЛД к 2 годам у детей основной и контрольной групп.

 

Таблица 1. Исходы БЛД к 2 годам жизни у детей в группах сравнения, абс. (%) (n = 137)

Показатель	Основная группа БЛД + КВН (n = 91)	Контрольная группа БЛД без КВН (n = 46)	p
Код группы/подгруппы	I	II
Офтальмологические исходы
Клиническое выздоровление, абс. (%)	38 (41,7)	23 (50,0)	≥ 0,05
Офтальмологическая патология (n = 53; 58,2 %)
Н52.1 Миопия, абс. (%)	15 (16,4)	5 (10,8)	≥ 0,05
Н52.2 Астигматизм, абс. (%)	13 (14,2)	7 (15,2)	≥ 0,05
Сочетание офтальмологической патологии абс. (%)	25 (24,4)	11 (23,9)	≥ 0,05
Неврологические исходы
Сочетание неврологической патологии*	91 (100,0)	46 (100,0)	≥ 0,05
G 93.8 Другие уточненные поражения головного мозга, абс. (%)	64 (70,3)	21 (45,6)	I и II = 0,009
G93.8 Задержка психоречевого развития, абс. (%)	46 (50,5)	19 (41,3)	≥ 0,05
G12.2 Псевдобульбарный синдром, абс. (%)	24 (26,3)	13 (28,2)	≥ 0,05
G 93.4 Астеноневротический синдром, абс. (%)	30 (32,9)	17 (36,9)	≥ 0,05
G 47 Синдром нарушенного сна, абс. (%)	31 (34,0)	10 (21,7)	≥ 0,05
G 96 Другие нарушения ЦНС, абс. (%)	33 (36,2)	29 (63,0)	I и II = 0,003
G 25.4 Гиперкинетические расстройства, абс. (%)	6 (6,5)	2 (4,3)	≥ 0,05
R47.0 Алалия, абс. (%)	17 (18,6)	13 (28,2)	≥ 0,05
G71.1 Миотонические расстройства, абс. (%)	17 (18,6)	14 (30,4)	≥ 0,05
Среднее количество заболеваний на пациента	3,95 (3,12÷4,78)	2,85 (2,11÷3,59)	≥ 0,05
Респираторные исходы
Клиническое выздоровление, абс. (%)	46 (50,5)	34 (73,9)	I и II = 0,015
Респираторная патология (n = 45; 49,4 %)
Сочетание респираторной патологии*	1 (1,0)	0 (0,0)	≥ 0,05
J40 Бронхиты с БОС, абс. (%)	38 (41,7)	10 (21,7)	I и II = 0,021
J84 Интерстициальное заболевание легких, абс. (%)	1 (1,0)	0 (0,0)	≥ 0,05
J45 Бронхиальная астма, абс. (%)	2 (2,1)	2 (4,3)	≥ 0,05
J43 Буллезная эмфизема, абс. (%)	1 (1,0)	0 (0,0)	≥ 0,05
Среднее количество заболеваний на пациента**	1,02 (1,0 ÷2,0)	1,0 (1,0÷1,0)	≥ 0,05

Примечание: БЛД – бронхолегочная дисплазия; КВН – кардиоваскулярные нарушения; РЦОН – резидуальная церебральная органическая недостаточность. ЦНС: центральная нервная система. БОС – бронхообструктивный синдром; * – высокая частота сочетания неврологической патологии обусловлена наличием у отдельных пациентов нескольких диагнозов; ** – из 91 ребенка с бронхолегочной дисплазией (БЛД) 46 были исключены из анализа сочетаемости диагнозов в связи с достижением исхода «выздоровление».

 

Согласно данным, представленным в табл. 1, офтальмологические нарушения, такие как миопия и астигматизм, встречались в основной и контрольной группах с сопоставимой частотой: миопия – у 16,4 и 10,8 %, астигматизм – у 14,2 и 15,2 % соответственно (p ≥ 0,05 во всех случаях). Статистически значимых различий по этим показателям не выявлено. Неврологические нарушения в целом чаще встречались у детей основной группы. Достоверные различия установлены только по частоте поражений головного мозга: у 70,3 % детей основной группы по сравнению с 45,6 % в контрольной (p = 0,003). Задержка психоречевого развития, псевдобульбарный и астеноневротический синдромы, а также другие неврологические расстройства также чаще наблюдались в основной группе, однако различия не достигали статистической значимости (p ≥ 0,05). К возрасту 2 лет все дети имели сочетание от 2 до 4 хронических заболеваний. Перечень выявленных состояний представлен в табл. 1; это подтверждается средним числом заболеваний на одного пациента.

Частота респираторных исходов также различалась между группами. Клиническое выздоровление, определяемое как отсутствие признаков БЛД и выраженных респираторных симптомов, было зарегистрировано у 50,5 % детей основной группы и у 73,9 % детей контрольной (p = 0,009), что свидетельствует о статистически значимых различиях. Бронхиты с бронхообструктивным синдромом чаще регистрировались у детей с БЛД и КВН (41,7 против 21,7 %, p = 0,021). Частота развития бронхиальной астмы, интерстициального заболевания легких и буллёзной эмфиземы в обеих группах была сопоставимой (p ≥ 0,05). У большинства детей с БЛД к 2-летнему возрасту отмечались благоприятные респираторные и офтальмологические исходы с формулировкой «выздоровление». По неврологическому статусу данный термин не применялся, так как у всех детей сохранялись проявления неврологической патологии, отражающие последствия перинатального поражения ЦНС.

При изучении показателей общего анализа крови (ОАК) в возрасте 2 лет установлены статистически значимые различия по уровню гемоглобина: в группе с КВН его медианное значение составило 105,1 г/л (Q₂₅–Q₇₅: 100,0–111,25), тогда как в контрольной группе – 120,4 г/л (Q₂₅–Q₇₅: 116,0–126,25); p < 0,001. У детей с высоким риском КВН медианный уровень тромбоцитов составил 330·10⁹/л, что было достоверно выше по сравнению с группой среднего риска (280·10⁹/л, p = 0,008) и контрольной группой (275·10⁹/л, p = 0,01). По данным УЗИ (на основании анализа амбулаторных карт) у 25 % детей основной группы регистрировалась повышенная подвижность почек, что встречалось достоверно чаще, чем в контрольной группе (p = 0,008). При оценке состояния вилочковой железы установлено, что гипоплазия тимуса чаще выявлялась у детей с КВН: в подгруппе с высоким риском КВН гипоплазия диагностировалась у 87,5 % детей, тогда как в группе с низким риском КВН – у 70,5 % (p = 0,008). Значимые различия выявлены между подгруппами со средним и высоким риском КВН (p = 0,024). Полученные данные могут свидетельствовать о потенциальных нарушениях иммунной функции у детей с выраженными кардиоваскулярными изменениями. [20–24].

У детей обеих групп сердечная функция оценивалась преимущественно с помощью ЭхоКГ и ЭКГ. Частота и кратность обследований зависели от степени риска формирования КВН, что подробно представлено в разделе «Материалы и методы исследования». У детей основной группы инструментальные обследования проводились чаще, с регулярными осмотрами детского кардиолога, тогда как в контрольной группе они выполнялись преимущественно по клиническим показаниям. Результаты ЭхоКГ и ЭКГ представлены в табл. 2 и 3.

 

Таблица 2. Результаты эхокардиографического исследования у детей в возрасте 2 лет с БЛД в анамнезе в зависимости от уровня риска формирования КВН (n = 91)

Показатель	Общее количество детей БЛД+КВН (n = 91)	Группы детей с БЛД+КВН (n = 91)			Контрольная группа (n = 46)	р
		Подгруппы по степени риска КВН
		низкий риск КВН (n = 38)	средний риск КВН (n = 40)	высокий риск КВН (n = 13)
Код группы/подгруппы		I	II	III	IV
Регургитация на трикуспидальном клапане 1–2-й ст., абс. (%)	8 (8,7)	3 (7,8)	2 (5,0)	3 (23,0)	2 (4,3)	III и IV = 0,033
Регургитация на клапане ЛА., 1–2-й ст., абс. (%)	4 (4,3)	0 (0,0)	3 (7,5)	1 (7,6)	0 (0,0)	≥ 0,05
Аортальная регургитация 0–1-й ст., абс., (%) *	9 (9,8)	5 (13,1)	2 (5,0)	2 (15,3)	0 (0,0)	I и IV = 0,012 III и IV = 0,007
ДХЛЖ, абс. (%) **	25 (27,4)	6 (15,7)	12 (30,0)	7 (53,8)	21 (45,6)	I и III = 0,007 I и IV = 0,004
ФОО, абс. (%)	9 (9,8)	2 (5,2)	3 (7,5)	4 (30,7)	0	I и III = 0,014 II и III = 0,032 III и IV = 0,001
ОАП с мин сбросом, абс. (%)	4 (4,3)	0 (0,0)	1 (2,5)	3 (23,0)	0	I и III = 0,00 II и III = 0,015 III и IV = 0,001
Аневризма МПП, абс. (%)	4 (4,3)	0 (0,0)	2 (5,0)	2 (15,3)	0 (0,0)	I и III = 0,014 III и IV = 0,007
Аортокоронарная фистула, абс. (%)	2 (2,1)	1 (2,6)	1 (2,5)	0 (0,0)	0 (0,0)	≥ 0,05
Без патологии, абс. (%)	24 (26,3)	14 (36,8)	7 (17,5)	3 (23,0)	29 (63,0)	I и IV = 0,017 II и IV = 0,001 III и IV = 0,011

Примечание: БЛД – бронхолегочная дисплазия; КВН – кардиоваскулярные нарушения; ЛА – легочная артерия; ДХЛЖ – добавочная хорда левого желудочка; МПП – межпредсердная перегородка; ОАП – открытый артериальный проток; ФОО – функционирующее овальное окно; * – у детей с ОАП чаще после оперативного закрытия, даже если он минимальный и не вызывает нарушения кровообращения, может развиваться минимальная аортальная регургитация 1-й степени. Это состояние обычно протекает бессимптомно и не требует немедленного вмешательства [25; 26]. В выписках из перинатального центра указано лишь клипирование артериального протока с датой операции, но отсутствуют данные УЗИ сердца и выписки из отделения, где проводилось оперативное лечение; вероятно, аортальная регургитация может и была выявлена на УЗИ но расценена как обыденный факт для данной ситуации; ** – во время развития сердца у плода хорды формируются как соединительнотканные структуры, обеспечивающие функциональное разделение камер сердца. В норме часть хорд подвергается инволюции, однако у недоношенных детей этот процесс может быть незавершенным из-за незрелости соединительной ткани. Добавочные хорды, особенно поперечные или косые, могут сохраняться и быть выявлены на УЗИ. Они обычно являются доброкачественной находкой и не влияют на гемодинамику, однако в редких случаях могут быть связаны с нарушением проводимости сердца или появлением сердечных шумов [26].

 

Таблица 3. Результаты электрокардиографического исследования у детей в возрасте 2 лет с БЛД в анамнезе в зависимости от уровня риска
формирования КВН (n = 91)

Показатель	Общее количество детей БЛД+КВН (n = 91)	Группы детей с БЛД+ КВН			Контрольная группа (n = 46)	р
		Подгруппы по степени риска КВН
		низкий риск КВН (n = 38)	средний риск КВН (n = 40)	высокий риск КВН (n = 13)
Код группы/подгруппы		I	II	III	IV
Синусовый ритм, абс. (%)	57 (62,6)	30 (78,9)	20 (50,0)	7 (53,8)	33 (71,6)	I и II = 0,008 II и IV = 0,039
Синусовая брадикардия, абс. (%)	29 (31,8)	9 (23,6)	12 (30,0)	8 (61,5)	12 (26,0)	I и III = 0,013 II и III = 0,042 III и IV = 0,018
Синусовая аритмия, абс. (%)	22 (24,1)	10 (26,3)	11 (27,5)	1 (7,6)	10 (21,7)	≥ 0,05
Синусовая тахикардия, абс. (%)	23 (25,2)	10 (26,3)	7 (17,5)	6 (46,1)	6 (13,0)	II и III = 0,037 III и IV = 0,009
Предсердный ритм, абс. (%)	36 (39,5)	4 (10,5)	26 (65,0)	6 (46,1)	13 (28,2)	I и II = 0,001 I и III = 0,006 I и IV = 0,045 II и IV = 0,001
Миграция суправентрикулярного водителя ритма, абс. (%)	15 (16,4)	7 (18,4)	0 (0,0)	8 (61,5)	0 (0,0)	I и II = 0,005 I и III = 0,004 I и IV = 0,003 II и III = 0,001 III и IV = 0,001
АВ-блокада 1-й степени	1 (1,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (7,6)	0	≥ 0,05
НБПНПГ, абс. (%)	9 (9,8)	0 (0,0)	7 (17,5)	2 (15,3)	4 (8,6)	I и II = 0,007 I и III = 0,014
Блокада ЛНПГ, абс. (%)	6 (6,5)	1 (2,6)	2 (5,0)	3 (23,0)	0 (0,0)	I и III = 0,018 III и IV = 0,001
Отклонения ЭОС вправо, абс. (%)	15 (16,4)	4 (10,5)	7 (17,5)	4 (30,0)	3 (6,5)	III и IV = 0,017
Отклонения ЭОС влево, абс. (%)	6 (6,5)	1 (2,6)	2 (5,0)	3 (23,0)	0	I и III = 0,018 III и IV = 0,001
Нарушение реполяризации миокарда, абс. (%)	49 (53,8)	16 (42,1)	21 (52,5)	12 (92,3)	15 (32,6)	I и III = 0,002 II и III = 0,011 III и IV = 0,001
Депрессия ST, абс. (%)	7 (7,6)	2 (2,6)	2 (5,0)	3 (23,0)	0 (0,0)	III и IV = 0,001

Примечание: БЛД – бронхолегочная дисплазия; КВН – кардиоваскулярные нарушения; НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса; ЭОС – электрическая ось сердца. ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса.

 

Основными методами оценки сердечной функции, доступными для анализа в амбулаторных картах, являются данные ЭхоКГ и ЭКГ. Дети обеих сравниваемых групп консультированы детским кардиологом в 1–4 раза в течение 2 лет наблюдения в зависимости от уровня риска формирования КВН. В контрольной группе осмотры проводились реже, по клиническим показаниям.

В табл. 2 представлены частота и структура выявленных эхокардиографических изменений у детей с БЛД в зависимости от уровня риска формирования КВН.

По результатам ЭхоКГ у детей с высоким риском формирования КВН достоверно чаще, чем в контрольной группе, выявлялись следующие изменения: аортальная регургитация 1-й степени – у 15,3 % (p = 0,012), ФОО – у 30,7 % (p = 0,014), ОАП с минимальным сбросом – у 23,0 % (p = 0,003), аневризма межпредсердной перегородки – у 15,3 % (p = 0,014). Регургитация на трикуспидальном клапане 1–2-й степени регистрировалась у 23,0 % детей группы высокого риска (p = 0,033). Регургитация на клапане легочной артерии 1–2-й степени отмечалась у 7,6 % детей группы высокого риска, однако различия не достигали статистической значимости (p ≥ 0,05). Отсутствие патологических изменений по данным ЭхоКГ достоверно чаще встречалось в контрольной группе (63,0 против 26,3 %, p = 0,04). Полученные данные подтверждают повышенный риск КВН у детей с БЛД и подчеркивают необходимость раннего мониторинга этой категории пациентов [27; 28].

Результаты электрокардиографического обследования представлены в табл. 3. Анализ выполнен с учетом стратификации по уровню риска формирования КВН у детей с БЛД в возрасте 2 лет.

Наиболее выраженные изменения ЭКГ отмечены у детей с высоким уровнем риска КВН: предсердный ритм (46,1 %; p = 0,001), синусовая брадикардия (61,5 %; p = 0,018), миграция водителя ритма (61,5 %; p = 0,001), депрессия сегмента ST (23,0 %; p = 0,001) и нарушение реполяризации миокарда (92,3 %; p = 0,001). У большинства пациентов наблюдалось сочетание нескольких нарушений. Частота этих изменений может отражать постгипоксическое поражение миокарда и раннее электрофизиологическое ремоделирование, что соответствует данным литературы [29–32]. У детей со средним уровнем риска КВН выявлены предсердный ритм (65,0 %; p = 0,001) и неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) (17,5 %; p = 0,042). По выраженности изменений эта группа занимала промежуточное положение между низким и высоким риском. У детей с низким уровнем риска преобладал нормальный синусовый ритм; остальные изменения носили единичный характер и не достигали статистической значимости (p ≥ 0,05). Сравнение всех подгрупп с БЛД с контрольной группой показало достоверно более высокую частоту изменений ЭКГ у пациентов с БЛД (p < 0,05).

Диагнозы и состояния сердечно-сосудистой системы проанализированы по данным амбулаторных карт и заключениям детского кардиолога и отражены в табл. 4 с учетом уровня риска формирования КВН.

 

Таблица 4. Диагнозы, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы (исходы) у детей в возрасте 2 лет с БЛД в анамнезе в зависимости от уровня риска формирования КВН (n = 91)

Параметр	Общее количество детей БЛД+КВН (n = 91)	Группы детей с БЛД+КВН			Контрольная группа (n = 46)	р
		Подгруппы по степени риска КВН n = 91
		низкий риск КВН (n = 38)	средний риск КВН (n = 40)	высокий риск КВН (n = 13)
Код группы/подгруппы		I	II	III	IV
G90.8 Другие уточненные нарушения вегетативной (автономной) нервной системы, абс. (%)	15 (16,4)	3 (7,8)	5 (12,5)	7 (53,8)	7 (15,2)	I и III = 0,001 II и III = 0,005 III и IV = 0,004
Q25.0; Z98.1 Оперированный ВПС – ОАП. НК 0, абс. (%)	20 (21,9)	3 (7,8)	7 (17,5)	10 (77,0)	0 (0,0)	I и III = 0,001 I и IV = 0,041 II и III = 0,001 II и IV = 0,002 III и IV = 0,001
I51.9 Кардиопатия неуточненная и постгипоксическая, абс. (%)	33 (36,2)	11 (28,9)	13 (32,5)	9 (62,5)	8 (17,3)	I и III = 0,023 II и III = 0,04 III и IV = 0,001
Q 21.1 МАС: ФОО, абс. (%)	9 (9,8)	2 (5,2)	3 (7,5)	4 (30,7)	0 (0,0)	I и III = 0,023 II и III = 0,048 II и IV = 0,047 III и IV = 0,001
Q25.0 ВПС: ОАП, абс. (%)	4 (4,3)	0 (0,0)	1 (2,5)	3 (23,0)	0 (0,0)	I и III = 0,004 II и III = 0,022 III и IV = 0,001
I49.8 Нарушение сердечного ритма (предсердный ритм), абс. (%)	27 (29,6)	4 (10,5)	16 (40,0)	7 (53,8)	14 (30,4)	I и II = 0,003 I и III = 0,003 I и IV = 0,049
I49.8 Нарушение сердечного ритма (синусовая брадиаритмия), абс. (%)	24 (26,3)	9 (23,6)	12 (30,0)	3 (23,0)	11 (23,9)	≥ 0,05
Процент реализации риска КВН, (Q25– Q75)		67,6 (59,6÷79,3)	75,0 (69,0÷85,0)	85,1 (80,÷86,0)	32,6 (22,6÷47,6)	I и IV = 0,04 II и IV = 0,002 III и IV = 0,001

Примечание: БЛД – бронхолегочная дисплазия; КВН – кардиоваскулярные нарушения; ВСД – вегетососудистая дистония; ВПС – врожденный порог сердца; ФОО – функционирующее овальное окно; ОАП – открытый артериальный проток; НК – нарушение кровообращения; МАС – малые аномалии развития сердца. (Q₂₅–Q₇₅) указаны медианные значения и интерквартильный размах (25–75-й перцентили).

 

Согласно данным табл. 4, у детей с высоким риском формирования КВН достоверно чаще регистрировалась вегетативная дисфункция, без уточнения типа (53,8 %), чем в других подгруппах (p = 0,001 для I и III; p = 0,005 для II и III; p = 0,004 для III и IV). Наибольшая доля пациентов, оперированных по поводу ВПС (ОАП), также отмечена в группе высокого риска (77,0 %; p < 0,05 по всем сравнениям с остальными группами). Кардиопатия, включая постгипоксические формы, чаще всего выявлялась у детей этой же подгруппы (62,5 %), с достоверными различиями по сравнению с другими уровнями риска (p = 0,023). Частота выявления ФОО была наибольшей в группе высокого риска (30,7 %), тогда как в контрольной группе случаев не зафиксировано (p < 0,05). Нарушения сердечного ритма в виде предсердного ритма чаще встречались в группах низкого и среднего риска (10,5 и 40,0 % соответственно) по сравнению с контрольной (p = 0,003), но максимальная доля наблюдалась также в группе высокого риска (53,8 %). Частота синусовой брадиаритмии статистически значимо не различалась между подгруппами (p ≥ 0,05). Анализ реализации риска КВН демонстрирует его рост с увеличением степени риска: в подгруппе высокого риска КВН реализован у 85,1 % детей, в группе среднего риска – у 75,0 %, в группе низкого риска – у 67,6 %, тогда как в контрольной группе – лишь у 32,6 % (p < 0,05 для всех сравнений с подгруппой IV). Уже к возрасту 3 месяцев после завершения перинатального этапа наблюдения признаки КВН имелись у 66,4 % детей с БЛД, что подтверждает раннюю манифестацию сердечно-сосудистой патологии в данной когорте.

Прогнозируемый на этапе завершения перинатального периода наблюдения (в среднем возрасте 3 месяца и 21 день (25–75-й перцентиль: 3 месяца и 10 дней – 4 месяца и 5 дня) риск формирования КВН был подтвержден при последующем обследовании в возрасте 2 лет. Формирование КВН к 2 годам зависело от уровня риска их развития в перинатальном периоде. Так, в группе низкого риска к 2 годам КВН были зафиксированы у 67,6 % детей, в группе среднего риска – у 70,0 %, в группе высокого риска – у 80,0 % и в контрольной группе – у 32,6 % детей. Статистически значимые различия КВН между сравниваемыми группами были выявлены: p = 0,001 при сравнении низкого и высокого рис­ка, p = 0,002 – среднего риска с контрольной группой, p = 0,04 – высокого риска с контрольной группой. У части детей (32,4 % в группе низкого риска, 25,0 % – в группе среднего риска, 15,0 % – в группе высокого риска и 68,0 % – в контрольной группе) проявления КВН в возрасте 2 лет не были выявлены, что может быть связано с компенсаторными механизмами или более поздним дебютом нарушений.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии пограничных состояний, которые в дальнейшем могут привести к развитию и прогрессированию КВН у детей, требующих динамического наблюдения. Для окончательной оценки риска развития КВН необходимо продолжить наблюдение за детьми с различным прогностическим риском, включая анализ частоты и структуры КВН в позднем катамнезе в возрасте пяти лет. Возраст 5 лет выбран в качестве вторичной контрольной точки, поскольку именно в этом периоде у детей, перенесших БЛД, могут проявляться скрытые или поздние признаки КВН. Кроме того, к этому возрасту завершается важный этап формирования сердечно-сосудистой системы, что позволяет более полно оценить наличие или отсутствие нарушений, не выявляемых на ранних стадиях. Этот подход соответствует рекомендациям исследования, проведенного N. Xiao et al. [33], где подчеркивается необходимость длительного динамического наблюдения за детьми для оценки риска развития КВН, включая анализ функциональных и структурных изменений сердечно-сосудистой системы.

Выводы

1. В возрасте 2 лет у детей, перенесших БЛД, в 66,4 % формируются КВН, частота и структура которых зависят от уровня риска их развития, рассчитанного на этапе завершения перинатального наблюдения. Реализация прогнозируемого риска составила 85,0 % в группе высокого риска, 75,0 % – в группе среднего риска и 67,6 % – в группе низкого риска по развитию КВН.
2. В структуре КВН у детей с высоким уровнем риска чаще выявлялись: вегетативная дисфункция (53,8 %), открытый артериальный проток (77,0 %) и кардиопатия (62,5 %) (по заключениям детского кардиолога). В группе со средним риском преобладали случаи функционирующего овального окна (30,7 %). У детей с низким риском развития КВН и в контрольной группе нарушения регистрировались реже (67,6 и 32,0 % соответственно).
3. Установлено, что наличие КВН у детей с БЛД в анамнезе существенно влияет на формирование соматического и психомоторного дефицита к 2 годам жизни. В группе детей с КВН достоверно чаще выявлялись: задержка психомоторного развития (50,5 %), поражение головного мозга (70,3 %), респираторные расстройства (бронхообструктивный синдром – 41,7 %) и анемия (42,9 %). Нарушения нутритивного статуса были наиболее выражены у детей с высоким риском КВН. Гипоплазия тимуса (87,5 %) и повышенная подвижность почек (25 %) также чаще диагностировались в этой подгруппе, что может свидетельствовать о незрелости иммунной и вегетативной регуляции.

About the authors

Z. A. Tsareva

Children’s City Clinical Hospital No. 9, Yekaterinburg

Author for correspondence.
Email: dmb9zhanna@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-6459-763X

Allergist-Immunologist of the Highest Qualification Category, Pulmonologist, Pediatrician

Russian Federation, Yekaterinburg

S. A. Tsarkova

Ural State Medical University

Email: dmb9zhanna@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4588-5909

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Outpatient Pediatrics, Deputy Chief Physician for Research

Russian Federation, Yekaterinburg

Y. A. Trunova

Ural State Medical University

Email: dmb9zhanna@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9261-4111

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Outpatient Pediatrics, Pediatric Cardiologist

Russian Federation, Yekaterinburg

References

Supplementary files