On placental erythropoietin expression in abnormal placentation

Full Text

Введение

Врастание плаценты (placenta accreta spectrum – PAS) характеризуется аномальным прикреплением плаценты к матке, и попытки отделения плаценты при родоразрешении приводят к катастрофическому кровотечению, становясь причиной тяжелой материнской заболеваемости и смертности. При этом современные методы диагностики неполноценны, в связи с чем примерно половина беременностей с PAS не диагностируется до родоразрешения [1].

Этиология врастания плаценты до настоящего времени не установлена. Обсуждается значение как нерегулируемой пролиферации клеток плаценты, так и факторов, провоцирующих первично аномальную плацентацию, с последующим ростом плаценты в пределах постепенно ремоделирующегося рубца на матке [2; 3]. Наиболее значимым фактором риска PAS является предлежание плаценты при наличии рубца на матке после кесарева сечения. В этом случае трофобласты имплантируются непосредственно в миометрий, минуя децидуальную оболочку. Аномальная ангиогенная и факторная сигнализация роста приводит к пролиферативной трансформации артериол матки и сосудов таза уже на ранних сроках беременности [4]. Однако, кроме рубца на матке, обсуждаются и другие факторы риска PAS, которые связаны с атрофическими изменениями эндометрия: синдром Ашермана, предшествующая абляция эндометрия, многоплодная беременность и экстракорпоральное оплодотворение [2; 5; 6].

Таким образом, расширение представлений об этиологии и патогенезе PAS позволит повысить качество антенатальной диагностики при аномальной плацентации, определить правильную маршрутизацию беременных и улучшить исходы для матери и плода.

Цель исследования – изучение плацентарной экспрессии эритропоэтина при предлежании и врастании плаценты.

Материалы и методы исследования

В исследовании по типу «случай – контроль» приняли участие 70 женщин, родоразрешенных в Клинике ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Критериями включения являлись: диспансерное наблюдение в женской консультации, наличие медицинской документации, информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз, классификации нозологий акушерской патологии устанавливались согласно действующим клиническим рекомендациям¹. Выделены три группы: группа 1 (контроль) – 28 беременных с нормальной плацентацией, группа 2 – 25 женщин с предлежанием плаценты, группа 3 – 17 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты (8 случаев placenta accreta, 5 – placenta increta, 4 – placenta percreta, степень инвазии 3а).

Морфологические методы исследования проведены в Челябинском областном патолого-анатомическом бюро и отделе поисковых исследований ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины», г. Челябинск (директор – доктор медицинских наук Ж.А. Ревель-Муроз) и Челябинском областном патолого-анатомическом бюро (начальник – кандидат медицинских наук Г.В. Сычугов). Проведено морфологическое исследование препаратов плаценты, полученных от 53 пациенток: группа 1 – 21 препарат нормально расположенной плаценты, группа 2 – 17 препаратов предлежащей плаценты без признаков PAS, группа 3 – 15 препаратов PAS (7 случаев placenta accreta, 5 – placenta increta, 3 – placenta percreta, степень инвазии 3а). Для проведения гистологического исследования полученные фрагменты тканей фиксировали в растворе формалина, заливали в парафин, затем с парафиновых блоков делали плоскопараллельные срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином по общепринятой методике с последующей обзорной микроскопией [7]. Для диагностики врастания плаценты и степени ее инвазии использованы гистологические критерии PAS FIGO (2019). Для углубленного морфологического исследования плаценты использовалась методика иммуногистохимии с применением специфических моноклональных антител к ЭПО (EPO antibody Rabbit Polyclonal WB, IHC-P, ELISA Human, U.S.A.) с изучением структур, дающих положительную реакцию при окрашивании в плаценте (синцитиотрофобласт, децидуальные клетки, макрофаги, эндотелий капилляров ворсин плаценты, амниотический эпителий, фетальные эритроциты капилляров ворсин) и пуповине (фибробластоподобные клетки Вартонова студня, миоциты сосудов пуповины (артерий и вен). Просмотр и фотосъемку микропрепаратов осуществляли на микроскопе LEICA DMRXA (Германия) с цифровой видеокамерой LEICA DFC 290 (Германия). Морфометрию осуществляли в 10 случайно выбранных полях зрения при увеличении 400. Для оценки интенсивности иммуногистохимической реакции (по пероксидазной метке, дающей буро-корич­невое окрашивание в реакции с бензидином) использовалась визуальная субъективная 3-балльная шкала: «0» – отсутствие реакции, «+1» – слабая реакция, «+2» – умеренная реакция, «+3» – выраженная реакция.

Статистические методы исследования выполнены с помощью лицензионного статистического пакета программ SPSS Statistica for Windows 17.0. Категориальные переменные представлены в виде частот (%), непрерывные переменные – в виде медианы и межквартильного размаха [(Me (Q₁ – Q₃)]. При сравнении количественных показателей трех независимых групп применялся критерий Краскела – Уоллиса (p < 0,05) последующим попарным сравнением групп с помощью U-кри­терия Манна – Уитни и поправкой Бонферрони (p < 0,017).

Результаты и их обсуждение

По результатам иммуногистохимического исследования показатели экспрессии ЭПО в плаценте при аномальной плацентации (таблица, рисунок) были статистически значимо повышены в эндотелиоцитах капилляров ворсин (умеренная экспрессия) с тенденцией к увеличению при PAS. Изолированно при врастании плаценты статистически значимо повышенная экспрессия ЭПО зарегистрирована в синцитиотрофобласте (выраженная) и макрофагах стромы ворсин (умеренная), сниженная (умеренная) – амниотическом эпителии.

 

Интенсивность экспрессии ЭПО в структурах плаценты и плода (баллы 0–3) у обследованных женщин, Me (Q₁ – Q₃)

Показатель	Группа 1 (n = 21)	Группа 2 (n = 17)	Группа 3 (n = 15)	р
Синцитиотрофобласт ворсин плаценты	2 (2–2)	2 (2–3) р1–2 = 0,054	3 (2–3) р1–3 < 0,001 р2–3 = 0,171	< 0,001
Макрофаги стромы ворсин плаценты	2 (1–2)	2 (2–2,5) р1–2 = 0,032	2 (2–3) р1–3 < 0,001 р2–3 = 0,184	0,002
Эндотелий капилляров ворсин плаценты	1 (1–2)	2 (2–2,5) р1–2 = 0,002	2 (2–3) р1–3 < 0,001 р2–3 = 0,135	< 0,001
Амниотический эпителий	3 (2–3)	2 (2–3) р1–2 = 0,064	2 (2–3) р1–3 = 0,016 р2–3 = 0,389	0,034
Фетальные эритроциты капилляров ворсин плаценты	1 (1–1)	1 (1–1)	1 (1–1)	0,397
Фибробластоподобные клетки Вартонова студня	2 (2–3)	2 (2–3)	2 (2–3)	0,431
Миоциты сосудов пуповины (артерий и вен)	3 (2–3)	3 (3–3)	3 (3–3)	0,322
Децидуальные клетки	3 (3–3)	3 (3–3)	3 (3–3)	0,467

Примечание: р – критерий Краскела – Уоллиса; р_1–2; р_1–3; р_2–3 – критерий Манна – Уитни с поправкой Бонферрони.

 

Рис. Экспрессия эритропоэтина в ворсинах плаценты: а – при нормальной плацентации (группа 1); б – при предлежании плаценты (группа 2); в – при врастании плаценты (группа 3); окраска эритропоэтин-специфическими антителами и гематоксилином; увеличение ×200 (объектив ×20, окуляр ×10)

 

Приращение плаценты является одним из самых тяжелых состояний во время беременности. Риск опасного для жизни кровотечения сохраняется на протяжении всей беременности, но особенно увеличивается во время родоразрешения [8–10]. Методы диагностики PAS на сегодняшний день следует признать несовершенными, в связи с чем многие случаи данной патологии не выявляются до момента родов. Поэтому в дополнение к ультразвуковому исследованию плаценты широко изучаются вероятные сывороточные биомаркеры PAS [10; 11], но широкодоступные и клинически полезные предикторы патологии до настоящего времени не установлены.

ЭПО человека представляет собой N-свя­занный гликопротеин, состоящий из 166 аминокислот, который вырабатывается в почках во взрослом возрасте и действует как пептидный гормон и гемопоэтический фактор роста, стимулируя эритропоэз в костном мозге. Однако ЭПО обладает многогранными плеотропными эффектами, индуцируя остеогенную и эндотелиальную дифференцировку мультипотентных стромальных клеток посредством активации сигнальных путей через рецептор к ЭПО, что приводит к ремоделированию костной ткани, индукции ангиогенеза и секреции большого количества трофических факторов [13].

На сегодняшний день обсуждается участие ЭПО в регуляции некоторых процессов, связанных с имплантацией плодного яйца и инвазией трофобласта в стенки спиральных артерий эндо- и миометрия [14–16]. Согласно современным представлениям, на ранних стадиях беременности приток материнской артериальной крови в межворсинчатое пространство развивающейся плаценты затруднен в связи с вторжением клеток трофобласта, которые образуют trophoblast plugs в спиральных артериях матки [17]. Такое ишемическое состояние на уровне трофобласта ассоциировано с высокой экспрессией гипоксией индуцированного фактора-1α, что способствует плацентарному транспорту кислорода посредством повышения синтеза ЭПО, стимуляции эритропоэза и ангиогенеза [18]. По результатам исследования M. Korokin et al. (2020) установлено, что введение ЭПО приводит к увеличению плацентарной микроциркуляции и концентрации оксида азота со значительной модификацией морфологической картины плаценты, связанной с изменением соотношения экспрессии BAX к Bcl-2, что определяет антиапоптотическое влияние ЭПО на плацентарные клетки [15]. Зарегистрировано, что ЭПО ингибирует экспрессию провоспалительных цитокинов – интерлейкина-1β, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови матери и амниотической жидкости, что предотвращает плацентарную инфильтрацию лейкоцитами [16].

Нельзя исключить участие ЭПО как фактора роста и вазоактивного маркера в патогенезе предлежания и врастания плаценты. Действительно, H.Y. Yu et al. (2023) при врастании плаценты во втором триместре продемонстрировали чрезмерное представительство процессов, связанных с гомеостазом железа и сигнализацией ЭПО, в третьем триместре зарегистрировали аномальную иммунную функцию [1].

Согласно результатам нашего исследования, при врастании плаценты выявлена значительно повышенная экспрессия ЭПО в синцитиотрофобласте и макрофагах стромы ворсин. Кроме того, при аномальной плацентации в эндотелии капилляров ворсин плаценты была увеличена экспрессия ЭПО с тенденцией к нарастанию при PAS. Предполагается, что потенциальной причиной инвазии ворсин хориона в область рубца в ранние сроки беременности является отсутствие в измененной ткани стенки матки нормальной сосудистой сети, в связи с чем состояние гипоксии длительно сохраняет инвазивный фенотип трофобласта [19]. Гипоксия, как мы предполагаем, в свою очередь, стимулирует выработку ЭПО, в результате чего повышенная экспрессия этого гормона в тканях хориона/плаценты, поддерживая антиапоптические и противовоспалительные влияния, пролонгирует плацентарную инвазию [15; 16].

Авторы не обнаружили в доступных литературных источниках научных работ, посвященных изучению плацентарной экспрессии эритропоэтина при аномальной плацентации. Для полного понимания участия эритропоэтина в патогенезе предлежания и врастания плаценты необходимы дополнительные исследования с большей выборкой пациентов.

Выводы

При аномальной плацентации выявлено статистически значимое увеличение количества эндотелиоцитов капилляров ворсин плаценты, экспрессирующих эритропоэтин. При PAS зарегистрирована выраженная экспрессия эритропоэтина в синцитиотрофобласте и макрофагах стромы ворсин с одновременным ее снижением в амниотическом эпителии. Перспективным представляется включение определения сывороточной концентрации эри­тро­поэтина у матерей в комплексе пренатального скрининга для оценки вероятности возникновения предлежания и врастания плаценты.

 

1 Шмаков Р.Г., Курцер М.А., Баринов С.В. и др. Патологическое прикрепление плаценты (Предлежание и врастание плаценты): клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. М. 2023; 47. (опубл. 22.05.2023 г. МЗРФ).

About the authors

E. G. Syundyukova

South Ural State Medical University; Clinic of the South Ural State Medical University

Email: seg269@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9535-1871

DSc (Medicine), Associate Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gyneco­logy

Russian Federation, Chelyabinsk; Chelyabinsk

S. L. Sashenkov

South Ural State Medical University

Email: y.chul@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6007-1041

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Normal Physiology named after Yu.M. Zakharov

Russian Federation, Chelyabinsk

Y. S. Chulanova

Clinic of the South Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: y.chul@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5507-9471

Obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Chelyabinsk

E. S. Golovneva

South Ural State Medical University

Email: y.chul@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5752-4863

DSc (Medicine), Professor, Professor of the Department of Normal Physiology named after Yu.M. Zakharov

Russian Federation, Chelyabinsk

V. S. Chulkov

Yaroslav-the-Wise Novgorod State University

Email: vschulkov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0952-6856

DSc (Medicine), Associate Professor, Professor of the Department of Internal Medicine

Russian Federation, Veliky Novgorod

N. A. Filippova

South Ural State Medical University; Clinic of the South Ural State Medical University

Email: y.chul@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-8209-2035

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Chelyabinsk; Chelyabinsk

Y. A. Yakovleva

South Ural State Medical University

Email: y.chul@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7173-6539

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Chelyabinsk

L. B. Tarasova

South Ural State Medical University

Email: y.chul@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3390-0454

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Chelyabinsk

References

Supplementary files