Surgical management of costal pseudoarthrosis combined with intercostal lung hernia: a case report

Full Text

Введение

Травматические повреждения грудной клетки представляют собой клинически значимую проблему, требующую комплексного и нередко пролонгированного лечения как в условиях стационара, так и на амбулаторном этапе. Несмотря на проведенную терапию, у более чем половины пострадавших формируются стойкие деформации грудной стенки, а в 38 % случаев тяжелая торакальная травма обусловливает развитие стойкой утраты трудоспособности [1; 2].

Среди повреждений, возникающих при закрытой травме грудной клетки, наибольшую распространенность имеют переломы ребер, которые, по данным различных авторов, диагностируются практически в половине клинических наблюдений [3; 4].

Несмотря на то что у большинства пациентов с переломами ребер, получающих консервативное лечение, отмечается полное клиническое восстановление или сохраняются лишь незначительные субъективные жалобы, более чем у 30 % пострадавших в отдаленном периоде формируются поздние осложнения и последствия закрытой травмы грудной клетки. К ним относятся деформации грудной стенки, хронический болевой синдром, а также ложный реберный сустав, обусловливающий патологическую подвижность сегментов грудной клетки. Указанные состояния значительно снижают трудоспособность, нередко вынуждают к изменению профессиональной деятельности или приводят к стойкой инвалидизации [5–7].

Среди нежелательных отдельных последствий закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер наиболее часто наблюдаются ложный реберный сустав и ассоциированные с ним клинически значимые посттравматические деформации, сопровождающиеся рестриктивными нарушениями дыхательной функции. У некоторых пациентов формируется симптоматическое несращение перелома ребра, которое определяется как перелом, сохраняющий клиническую симптоматику и признаки неполного сращения на протяжении трех месяцев после травмы и более. При этом истинная частота ложного реберного сустава остается неизвестной [8; 9].

В многоцентровом проспективном когортном исследовании, включавшем 68 пациентов с 561 посттравматическим переломом 429 ребер, установлено, что рентгенологические признаки несращения выявлялись у 43 % больных с множественными переломами ребер через шесть месяцев после травмы. Наибольший риск формирования несращения отмечен при переломах ребер с седьмого по десятое, а также при наличии смещения отломков [9].

Формирование грыжи легкого на фоне ложного реберного сустава в литературе представлено лишь единичными клиническими наблюдениями и небольшими сериями случаев [8; 10; 11].

Цель исследования – на основании описания клинического наблюдения хирургического лечения пациента с ложным реберным суставом, осложненным грыжей легкого, показать современные лечебно-диагностические возможности эффективной коррекции данной сложной патологии.

Клинический случай

Пациент А., 50 лет, водитель грузового автомобиля, проживающий в отделенном поселке ХМАО-Югра, поступил в торакальный центр Сургутской клинической травматологической больницы 12.05.2025 в плановом порядке после телемедицинской консультации.

При поступлении у пациента отмечались жалобы на постоянные ноющие боли в области грудной клетки слева, усиливающиеся при глубоком дыхании, интенсивность болей при этом варьировалась от 3 до 7 баллов по визуально-аналоговой шкале. Также пациент отмечал наличие выпячивания в области 9–10-х ребер слева.

Из анамнеза известно, что пациент получил производственную травму 07.11.2024: во время погрузки стройматериала пострадавшего прижало стрелой крана-манипулятора в области грудной клетки. Проходил консервативное лечение в общехирургическом стационаре по месту жительства в объеме обезболивающей и симптоматической терапии. Учитывая отсутствие положительной динамики и длительный срок лечения, пациент был направлен на госпитализацию посредством телемедицинской консультации специалистом торакального центра. На момент госпитализации находился на листке нетрудоспособности 187 дней, открытом в день получения травмы. Пациент ежедневно принимал обезболивающие препараты в зависимости от выраженности болевого синдрома.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С, артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст, частота сердечных сокращений 90 в мин. При осмотре отмечается наличие мягкотканного выпячивания в области 9–10-х ребер слева при глубоком вдохе. При пальпации отмечалось «западение» мягких тканей в области грудной клетки слева в области 9–10-х ребер по задней подмышечной линии размером около 3 см. При аускультации: дыхание ослабленное справа, слева жесткое, проводится по всем легочным полям, сухие хрипы диффузные.

В отделении торакальной хирургии выполнено обследование: ультразвуковое исследование плевральных полостей и компьютерная томография органов грудной полости с 3D-реконструкцией, по данным которых верифицированы консолидированные переломы 6, 7, 8, 9, 10, 11-го ребер справа, консолидированные переломы 7, 8-го ребер слева, неконсолидированные переломы 9, 10, 11-го ребер слева с пролабированием левого легкого в область ложного сустава 9-го и 10-го ребер слева (рис. 1).

 

Рис. 1. Компьютерная томография грудной клетки пациента в прямой (a) и косой (б) проекциях. На скане компьютерной томографии (в) визуализируется пролабирование легкого в зону несращения 9-го и 10-го ребер

 

Проведено исследование функции внешнего дыхания, по результатам которого сделано следующее заключение: жизненная емкость легких в пределах нормы. Нарушений проходимости дыхательных путей не выявлено. Форсированный выдох выполнен недостаточно резко.

На основании полученных данных установлен клинический диагноз: консолидированные переломы 6, 7, 8, 9, 10, 11-го ребер справа. Консолидированные переломы 7, 8-го ребер слева. Неконсолидированные переломы 9, 10, 11-го ребер слева. Посттравматическая легочная грыжа слева.

20.05.2025 после предоперационной подготовки пациента выполнена операция: торакоскопия, разделение спаек левой плевральной полости, выделение нижней доли левого легкого из межреберного грыжевого дефекта. Накостный остеосинтез титановой пластиной ложного сустава 9-го и 10-го ребер слева.

Описание операции: анестезиологическое пособие – тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких. Положение пациента во время проведения операции – на правом боку.

После трехкратной обработки операционного поля растворами антисептика выполнен разрез кожи длиной 2 см в 5-м межреберье слева по переднеподмышечной линии, в левую плевральную полость введен порт 10 мм, в левую плевральную полость введена оптическая камера, при ревизии обнаружен выраженный спаечный процесс в области заднего синуса левой плевральной полости. В 4-м межреберье по заднеподмышечной линии установлен порт 5 мм, в 7-м межреберье по переднеподмышечной линии установлен порт 5 мм, в левую плевральную полость введены мягкий эндоскопический зажим и электрокоагулятор. Выполнено разделение спаек в левой плевральной полости между плеврой и легким, легкое выделено из грыжевого дефекта в 9-м межреберном промежутке, размер дефекта 8×4 см (рис. 2). Ось 9-го и 10-го ребра резко нарушена, визуально определяется дефект ложного сустава.

 

Рис. 2. Этапы разделения спаек легкого и плевральной полости (а, б). Выделение ущемленной части легкого из грыжевого мешка (в)

 

Выполнен послойный доступ в области 9–10-го ребер слева, выделен ложный сустав 9-го и 10-го ребра слева. При ревизии пространство между фрагментами заполнено рубцовой тканью, отмечается патологическая подвижность и отсутствие костной мозоли между отломками. Края реберных фрагментов сглажены, закруглены, склерозированы. Выполнено удаление рубцовой ткани, фрагменты обработаны до появления свежей кровоточащей костной поверхности. Проведена репозиция, достигнут контакт между фрагментами, выполнен накостный остеосинтез титановой пластиной и винтами ложного сустава 9-го и 10-го ребра. Оптика и порты удалены. Выполнено дренирование левой плевральной полости двумя дренажами под контролем зрения. Раны послойно ушиты, наложена асептическая повязка. Длительность операции составила 105 мин, кровопотеря 50 мл. Интраоперационные фотографии представлены на рис. 3.

 

Рис. 3. Интраоперационный вид ложного сустава 9-го и 10-го ребер после хирургической обработки (а), остеосинтезированных пластинами 9-го и 10-го ребер (б)

 

Пациент экстубирован в палате реанимации через 1 ч 30 мин после операции, однократно обезболен наркотическим анальгетиком, на следующее утро переведен в отделение торакальной хирургии. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенограммах отмечается удовлетворительное положение фрагментов 9-го и 10-го ребер и адекватное положение металлоконструкций. На 2-е сутки после операции пациент отметил умеренные боли в грудной клетке слева (4–5 балов по визуально-аналоговой шкале) и субъективно облегчение при дыхании, в качестве анальгезирующей терапии использовались нестероидные противовоспалительные препараты. Пациенту назначена физиотерапия и дыхательная гимнастика.

Установленные плевральные дренажи удалены на 4-е сутки. Контрольная компьютерная томография, выполненная на 3-и сутки после операции (рис. 4), верифицировали отсутствие легочных осложнений, а также подтвердили адекватное положение имплантов и костных фрагментов.

 

Рис. 4. Компьютерная томография грудной клетки пациента в прямой (a) и косой (б) проекциях на 3-и сутки после операции. КТ-срез на уровне 9–10-го ребер (в)

 

Пациент выписан на 18-е сутки после снятия кожных швов и выполнения контрольной рентгенографии, на момент выписки болевой синдром практически купирован (по визуально-аналоговой шкале 0–2 балла).

Через 3 месяца после операции на контрольном осмотре у пациента жалоб нет, на контрольной компьютерной томографии верифицирована консолидация переломов ребер и отсутствие внутриплевральных осложнений (рис. 5). Срок нетрудоспособности после проведенной операции составил 90 дней, пациент вернулся к профессии водителя грузового автомобиля.

 

Рис. 5. Компьютерная томография грудной клетки пациента в прямой (a) и косой (б) проекциях через 3 месяца после операции. КТ-срез на уровне 9–10-го ребер (в)

 

Результаты и их обсуждение

Несмотря на то что открытая хирургическая фиксация переломов ребер была впервые предложена еще в 1940-х гг., в настоящее время подавляющее большинство пациентов с множественными переломами ребер получают консервативное лечение [12], которое включает адекватное обезболивание, оксигенотерапию, бронходилатационную поддержку, санацию трахеобронхиального дерева, а при развитии внутриплевральных осложнений – дренирование плевральной полости [13; 14].

В настоящее время в лечении пациентов с множественными переломами ребер прослеживается тенденция к более активной хирургической тактике, направленной на стабилизацию поврежденного каркаса грудной клетки с применением современных технологий остеосинтеза [15].

За последнее десятилетие накоплено все больше данных, демонстрирующих высокую эффективность открытой репозиции и фиксации при стабилизации множественных переломов ребер. Применение данного метода, особенно при травматической деформации грудной клетки, обеспечивает лучшие функциональные и клинические результаты по сравнению с консервативным лечением [2; 16].

Ряд авторов рассматривает отказ от хирургической фиксации переломов ребер в качестве предрасполагающего фактора к формированию ложного реберного сустава в отдаленном периоде [17].

На протяжении длительного времени общепринятой тактикой являлась хирургическая резекция симптоматического несращения ребра, в результате которой формировался дефект по типу псевдоартроза, без целенаправленного создания условий для формирования костной мозоли и консолидации перелома. Помимо недостаточной стабильности отломков, консолидация перелома ребра в подобных случаях может затрудняться интерпозицией мягкотканных структур, включая легкое, в зону ложного сустава [18; 19].

Ложные суставы ребер, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом, относятся к относительно редким показаниям для выполнения остеосинтеза. Однако, как отмечают исследователи, хирургическая фиксация ложного реберного сустава способствует снижению потребности в анальгетиках и ускоряет активизацию пациента в послеоперационном периоде. По результатам анализа исходов хирургического лечения 68 пострадавших с множественными переломами ребер А.С. Бенян и соавт. рекомендуют расширение показаний к оперативному вмешательству при данной категории повреждений [20].

Ряд ретроспективных и проспективных наблюдательных исследований подтверждает целесообразность выполнения хирургического вмешательства не только при острых переломах ребер, но и при таких состояниях, как ложный реберный сустав и посттравматическая деформация грудной клетки [21].

После хирургической стабилизации симптоматических несращений переломов ребер пациенты отмечали выраженное уменьшение болевого синдрома и улучшение повседневной активности, а результаты исследований продемонстрировали высокую частоту консолидации (> 94 %) при низком уровне послеоперационных осложнений [8; 9; 22].

Тактика применения видеоассоциированной торакоскопии для устранения грыжи легкого в сочетании с последовательной стабильной фиксацией ложного реберного сустава демонстрирует свои преимущества в лечении данной патологии. Таким образом, оперативное вмешательство рассматривается как обоснованный и приемлемый вариант лечения для пациентов с клинически выраженной симптоматикой ложного реберного сустава и может быть выполнено с относительно низкой частотой осложнений, обеспечивая благоприятные клинические результаты и удовлетворительное качество жизни [23; 24].

Выводы

Хирургическая стабилизация ложного реберного сустава рассматривается как обоснованная альтернатива консервативной терапии. На основании описания клинического наблюдения хирургического лечения пациента с ложным реберным суставом, осложненным грыжей легкого, показано успешное применение современных лечебно-диагностических возможностей, а также продемонстрирована эффективная оперативная коррекция данной сложной патологии. Вместе с тем для окончательной оценки эффективности данного метода лечения необходимы дальнейшие исследования с более высоким уровнем доказательности и расширенной выборкой пациентов. Авторы считают целесообразным рассматривать оперативную фиксацию в качестве метода выбора при лечении симптоматического несращения ребер.

About the authors

S. V. Glinany

Surgut clinical trauma hospital; Surgut State University

Author for correspondence.
Email: trauma86@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-8360-8309

Head of the Department of Orthopedics and Trauma

Russian Federation, Surgut; Surgut

E. I. Petrov

Surgut clinical trauma hospital

Email: trauma86@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-9763-0596

Orthopedic Traumatologist

Russian Federation, Surgut

V. V. Darvin

Surgut State University

Email: trauma86@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2506-9798

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Surgical Diseases

Russian Federation, Surgut

D. I. Gorlov

Surgut clinical trauma hospital

Email: trauma86@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-6111-0755

Head of the Department of Surgery

Russian Federation, Surgut

References

Supplementary files