Fertility restoration in women with infertility associated with ovarian endometriomas: a retrospective study

Full Text

Введение

Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, вне полости матки [1]. Эндометриома яичников – распространенный подтип эндометриоза, встречающийся у 17–44 % женщин [2].

В настоящее время демографическая ситуация в Российской Федерации рассматривается как одна из ключевых и наиболее сложных задач страны. В последние десятилетия Россия сталкивается с рядом демографических проблем, включая снижение уровня рождаемости и увеличение смертности. Эти тенденции усиливают значимость социальных и политических мер, направленных на поощрение рождаемости и сокращение репродуктивных потерь [3].

Несмотря на доброкачественную природу заболевания, патофизиологические процессы, протекающие в эндометриоме, способны вызывать значительное снижение овуляторного резерва и приводить к бесплодию. Эндометриомы снижают фертильность за счет механического растяжения и локального воспаления, вызывая окислительный стресс в тканях яичника, что также способствует гибели фолликулов [4].

В исследованиях, проведенных C. Karadağ, было выявлено, что размер кисты и двустороннее поражение способствуют существенному снижению уровня антимюллерового гормона [5]. Согласно ряду исследований, проведение хирургических вмешательств увеличивает вероятность спонтанной беременности [4; 6–8].

В последние годы применение биомаркеров для ранней диагностики эндометриоза активно изучается в научной литературе. Восстановление фертильности у пациенток с эндометриоидными кистами после оперативного вмешательства обычно ограничивается использованием ультразвуковых маркеров, таких как количество антральных фолликулов и уровень антимюллерова гормона. Белки плазмы могут обладать высокой специфичностью и чувствительностью, а также коррелировать с активностью заболевания, что может быть перспективно в отношении оценки фертильности пациенток [9; 10].

Белок AXIN-1 считается одним из перспективных кандидатов для диагностики эндометриоза, поскольку отражает процессы апоптоза. AXIN-1 регулирует важнейшие клеточные процессы, включая дифференцировку и программируемую гибель клетки. Такое разностороннее воздействие обеспечивается прямым контролем основных внутриклеточных сигнальных путей. Основное внимание в исследованиях AXIN-1 уделяется его роли в развитии онкологических заболеваний, однако в 2020 г. группа ученых K. Dihm et al. опубликовала работу, подтверждающую связь между уровнем белка AXIN-1 и наличием эндометриоза [11].

CYFRA-21-1 – один из белков цитоскелета эпителиальных клеток. Предполагается, что при интенсивной пролиферации с дальнейшим распадом клеток в эндометриоидных гетеротопиях происходит высвобождение вышеуказанного белка. Согласно исследованиям M. D'Argent и C.A. Stratopoulou et al. (2023), клетки эндометриоидных гетеротопий характеризуются нарушением апоптотических процессов, в частности дефицитом каспазы-3, что может влиять на динамику уровня CYFRA-21-1 при эндометриозе [12]. В 2020 г. китайская исследовательская группа под руководством T. Tang в своем метаанализе рекомендовала проводить дальнейшие исследования CYFRA-21-1 у пациенток с эндометриозом, рассматривая его как перспективный биомаркер данного заболевания [13].

Гаптоглобин, являющийся гликопротеином, играет ключевую роль в предотвращении потери железа из гемоглобина. После гемолиза он связывает освобожденный гемоглобин, что способствует его удалению из кровеносной системы. Возникающий вследствие этого процесс окислительного стресса тесно связан с развитием и прогрессированием эндометриоза. Кроме того, активные формы кислорода значительно нарушают фолликулогенез, усугубляя патологические процессы, ведущие к бесплодию [14; 15].

Материалы и методы исследования

В настоящем проспективном исследовании, проведенном на базе гинекологических отделений ТОГБУЗ «ГКБ № 3 им. И.С. Долгушина г. Тамбова», приняли участие 80 пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами яичников. По завершении 12-месячного наблюдения пациентки были распределены на две группы: 35 женщин, у которых наступила беременность, и 45 женщин, у которых беременность не наступила.

Критериями включения в исследование были репродуктивный возраст (20–43 лет), установленный диагноз эндометриоидных кист яичников и бесплодие. Исключались пациентки с текущей беременностью, психическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, эндокринными нарушениями, системными или острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также те, кто принимал глюкокортикостероиды и цитостатики.

Перед оперативным вмешательством всем пациенткам проводился тщательный сбор анамнеза, а также общий и гинекологический осмотры.

В исследовании использовались клинико-лабораторные методы диагностики. Перед хирургическим вмешательством и в установленные сроки (на 10-е сутки после оперативного вмешательства и через 6 месяцев после операции) у всех пациенток осуществлялся забор периферической крови в пробирки с ЭДТА для определения концентраций белков AXIN-1, CYFRA-21-1 и гаптоглобина.

Плазма, полученная путем центрифугирования цельной крови, использовалась для лабораторного анализа. Уровень AXIN-1 измерялся методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов SEC191Hu ELISA Kit for Axis Inhibition Protein (AXIN) от компании CLOUD-CLONE CORP (США). Концентрация CYFRA-21-1 определялась с помощью тест-системы Enzyme-linked Immunosorbent Assay Kit for Cytokeratin Fragment Antigen 21-1 той же компании, а уровень гаптоглобина измерялся с использованием тест-системы Human Haptoglobin ELISA Kit фирмы Assaypro LLC (США).

Инструментальная диагностика была представлена ультразвуковым исследованием и осуществлялась на аппарате Logiq s8 производства США, оснащенном трансвагинальным датчиком E8C-RS, который функционировал в диапазоне частот от 4 до 11 МГц. В настоящем исследовании при выполнении УЗИ органов малого таза внимание акцентировалось на характере поражения яичников (одностороннее или двустороннее) и размере эндометриоидных кист в сантиметрах.

Хирургическое лечение проводилось эндоскопическим доступом с использованием лапароскопической системы фирмы Karl Storz и видеосистемы, включая эндоскопический сальпингоовариолизис, цистэктомию, хромосальпингоскопию и гистероскопию. Протоколы операций анализировались в соответствии с классификацией эндометриоидных кист яичников, изложенной в клинических рекомендациях по эндометриозу 2024 г. Образцы тканей, полученные в ходе операций, направлялись на гистологическое исследование.

Исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации и одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (протокол № 4 от 09.11.2021). Перед началом исследования все пациентки подтвердили свое участие письменным информированным добровольным согласием. Для анализа и обработки количественных данных использовалось программное обеспечение MedCalc версии 23.2.1 (MedCalc Software Ltd, Бельгия).

Результаты и их обсуждение

В табл. 1 представлены клинико-анамнестические характеристики пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами яичников, с восстановлением (n = 35) и без восстановления (n = 45) естественной фертильности.

 

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток

Параметр	Группа		Значение p
	бесплодие, ассоциированное с эндометриоидными кистами яичников с восстановлением естественной фертильности (n = 35)	бесплодие, ассоциированное с эндометриоидными кистами яичников без восстановления естественной фертильности (n = 45)
Возраст (годы) *	30,5 (28–33,75)	32 (29–35)	0,21
Соматические заболевания**	60 % (21)	46,6 % (21)	0,237
Наследственность**	28,5 % (7)	35,5 % (16)	0,5
Начало половой жизни	18 (18–19)	19 (18–20)	0,4
Первая менструация (годы) *	12 (12–14)	13 (12,75–14)	0,6
Менструальный цикл (дни) *	28 (28–29,5)	28 (28–28)	0,37
Длительность менструации (дни) *	5 (5–7)	5 (5–7)	0,6
Длительность бесплодия (годы) *	2 (2–3)	2 (2–3)	0,75
Хроническая тазовая боль**	42,8 % (15)	60 % (27)	0,228
Гинекологические заболевания**	45,7 % (16)	51 % (23)	0,632

Примечание: * – данные представлены как медиана и интерквантильный размах, U-тест Манна – Уитни; ** – данные представлены как доли пациенток в % и абсолютное число пациенток, χ²-тест.

 

При сравнительном анализе статистически значимых различий между группами по всем исследуемым параметрам выявлено не было. Группы оказались сопоставимы по возрасту пациенток, частоте встречаемости соматических заболеваний и отягощенной наследственности. Не установлено различий по показателям, характеризующим репродуктивную функцию: возрасту начала половой жизни, возрасту менархе, продолжительности менструального цикла и длительности менструации. Группы не различались по длительности бесплодия, частоте хронической тазовой боли и наличию сопутствующих гинекологических заболеваний. Значение p для всех анализируемых показателей превышало 0,05. Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных свидетельствует об однородности исследуемых групп и позволяет заключить, что указанные факторы не оказывают определяющего влияния на восстановление естественной фертильности у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.

Соматическая патология распределялась следующим образом: в группе с восстановлением фертильности (n = 35) наиболее распространены хронический гастрит (32,4 %, 12 пациенток), расстройства вегетативной нервной системы, хронический холецистит и хронический бронхит (по 10,8 %, 4), мигрень и хронический гайморит (по 8,1 %, 3), артериальная гипертензия и хронический пиелонефрит (по 5,4 %, 2), а также варикозная болезнь вен нижних конечностей, хронический тонзиллит и хронический цистит (по 2,7 %, одна пациентка). В группе без восстановления фертильности (n = 45) общая частота соматической патологии составляла 46,6 % (21 пациентка). Наиболее часто встречающиеся заболевания включали хронический гастрит (32,5 %, 14), расстройства вегетативной нервной системы (18,6 %, 8), хронический бронхит (13,9 %, 6), артериальную гипертензию, хронический холецистит и мигрень (по 9,3 %, 4), варикозную болезнь вен нижних конечностей (4,6 %, 2) и хронический пиелонефрит (2,3 %, одна пациентка).

Статистический анализ не выявил значимых различий в распространенности соматической патологии между группами с восстановлением и без восстановления фертильности (p > 0,05).

По данным табл. 2 видно, что двустороннее поражение яичников статистически значимо чаще встречалось в группе без восстановления естественной фертильности по сравнению с группой с восстановлением фертильности (p = 0,003). Данный факт свидетельствует, что двустороннее поражение яичников является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении восстановления естественной фертильности у пациенток с эндометриоидными кистами яичников. Размеры эндометриоидных кист в сравниваемых группах статистически значимо не различались (p = 0,3); это позволяет заключить, что данный параметр сам по себе не оказывает определяющего влияния на вероятность восстановления репродуктивной функции.

 

Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза

Параметр	Группа		Значение p
	бесплодие, ассоциированное с эндометриоидными кистами яичников с восстановлением естественной фертильности (n = 35)	бесплодие, ассоциированное с эндометриоидными кистами яичников без восстановления естественной фертильности (n = 45)
Двустороннее поражение**, абс. (%)	4 (11,4)	19 (42,2)	0,003
Размер кисты*, см	5 (4–6)	5 (4–8)	0,3

Примечание: * – данные представлены как медиана и интерквантильный размах, U-тест Манна – Уитни; ** – данные представлены как доли пациенток в % и абсолютное число пациенток, χ²-тест.

 

Следующим этапом была предпринята попытка обнаружить связь между уровнями исследуемых белков в плазме крови пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами, и восстановлением естественной фертильности. Для этого мы использовали тест ранговой корреляции Спирмена и ROC-анализ.

В табл. 3 установлена статистически значимая отрицательная корреляция между

 

Таблица 3. Корреляция между уровнями AXIN-1 и наступлением беременности (коэффициенты Спирмена)

Параметр	Наступление беременности	p-уровень значимости
До операции	-0,444	< 0,0001
10-е сутки послеоперационного периода	-0,474	< 0,0001
Спустя 6 месяцев после операции	-0,493	< 0,0001

 

уровнем AXIN-1 и наступлением беременности во всех исследуемых временных точках. Отмечено постепенное усиление корреляционной связи в динамике: от дооперационного периода через ранний послеоперационный период к отдаленному этапу наблюдения абсолютное значение коэффициента корреляции Спирмена последовательно возрастало. Полученные данные свидетельствуют, что повышенный уровень AXIN-1 ассоциирован со снижением вероятности наступления беременности у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.

По данным ROC-анализа, представленного на рис. 1, оптимальное соотношение чувствительности и специфичности диагностического теста получено на 6-й месяц после операции (75,8  и 78,6  % соответственно) при уровне AXIN-1  ≤  1,16 нг/мл. Качество модели – хорошее.

 

Рис. 1. ROC-кривая зависимости уровня AXIN-1 (6-й месяц) у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами яичников, и наступления беременности

 

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между содержанием CYFRA-21-1 и реализацией репродуктивной функции представлены в табл. 4. Выявлена прямая статистически значимая корреляция между концентрацией CYFRA-21-1 и фактом наступления беременности на всех этапах исследования. Характерной особенностью является усиление данной взаимосвязи по мере увеличения временного интервала от момента оперативного вмешательства: наиболее выраженная корреляционная зависимость зарегистрирована в отдаленном послеоперационном периоде при максимальном уровне статистической достоверности. Таким образом, более высокие значения CYFRA-21-1 сопряжены с повышением вероятности восстановления естественной фертильности у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.

 

Таблица 4. Корреляция между уровнями CYFRA-21-1 и наступлением беременности (коэффициенты Спирмена)

Параметр	Наступление беременности	p-уровень значимости
До операции	0,2645	0,0185
10-е сутки послеоперационного периода	0,2737	0,0147
Спустя 6 месяцев после операции	0,466	< 0,0001

 

По данным рис. 2, оптимальное соотношение чувствительности и специфичности диагностического теста получено на 6-й месяц после оперативного вмешательства (72,7 и 81,0 % соответственно), отмечается при уровне CYFRA-21-1 > 0,25 нг/мл. Качество модели – хорошее.

 

Рис. 2. ROC-кривая зависимости уровня CYFRA-21-1 (6-й месяц) у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами яичников, и наступления беременности

 

В табл. 5 отражены результаты корреляционного анализа между содержанием гаптоглобина и наступлением беременности на различных этапах наблюдения. В дооперационном периоде установлена статистически значимая положительная корреляция между уровнем гаптоглобина и фактом наступления беременности. Однако в послеоперационном периоде данная взаимосвязь утрачивается: как в раннем, так и в отдаленном периоде после оперативного вмешательства корреляционная зависимость отсутствует и не достигает статистической значимости. Полученные результаты свидетельствуют, что прогностическая ценность гаптоглобина в отношении восстановления репродуктивной функции ограничивается дооперационным периодом и не сохраняется после хирургического лечения эндометриоидных кист яичников.

 

Таблица 5. Корреляция между уровнями гаптоглобина и наступлением беременности (коэффициенты Спирмена)

Параметр	Наступление беременности	p-уровень значимости
До операции	0,2678	0,0170
10-е сутки послеоперационного периода	0,03756	0,7424
Спустя 6 месяцев после операции	0,1104	0,3490

 

В соответствии с данными рис. 3 оптимальное соотношение чувствительности и специфичности диагностического теста, полученное до операции (41,7 и 88,4 % соответственно), отмечается при уровне гаптоглобина > 779 мг/л. Качество модели – неудовлетворительное.

 

Рис. 3. ROC-кривая зависимости уровня гаптоглобина (до операции) у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами яичников, и наступления беременности

 

На основании полученных данных была разработана модель прогнозирования восстановления фертильности у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами яичников. Проведен ROC-анализ с построением соответствующей ROC-кривой. Результаты сравнительного анализа были признаны статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05. Таким образом, ROC-кривая отражает характеристику прогностической модели при установленном классификационном пороге 0,50. Для оценки прогностической способности модели относительно вероятности наступления беременности использовался метод логистической регрессии. В результате анализа обнаружено, что модель с наилучшими параметрами специфичности и чувствительности была получена с использованием уровней белков AXIN-1 и гаптоглобина. Важно обратить внимание, что в уравнении использованы предикторы с низкой статистической значимостью, такие как хроническая тазовая боль и общий размер кист, которые также способствовали улучшению качества модели. Данное явление описано в учебном пособии по ROC-анализу А.М. Беляева [16]. При выбранном пороге классификации 0,50 модель продемонстрировала чувствительность 75,0 %, специфичность 79,1 % и точность 76,0 %. Коэффициент детерминации Найджелкерке составил R² = 0,35. Индекс Юдена 0,54. Статистическая значимость модели p < 0,001.

Формула прогнозирования восстановления естественной фертильности (наступление беременности):

$p=\frac{1}{1+e^{-z}}$,

где р – значение исхода заболевания;

e – число Эйлера, равное 2,718;

Z – значение, полученное в уравнении регрессии:

Z = 4,18974 – 4,44069 · Х₁ + 0,00061098 · Х₂ – 0,18893 · Х₃ – 1,33045 · Х₄ + 0,18234 · Х₅

где Х₁ – уровень AXIN-1 (6-й месяц после операции);

Х₂ – уровень гаптоглобина (до операции);

Х₃ – наличие или отсутствие хронической тазовой боли: нет – 0; да – 1;

Х₄ – характер поражения: одностороннее – 0; двустороннее – 1;

Х₅– общий размер кист в см,

при этом при p больше 0,50 прогнозируют благоприятный исход, связанный с наступлением беременности, при p меньше 0,50 прогнозируют неблагоприятный исход – беременность не наступит.

В настоящее время патофизиологический механизм снижения овариального резерва при эндометриозе остается неясным. Однако накоплены молекулярные, гистологические и морфологические данные, свидетельствующие о негативном влиянии эндометриомы на функцию яичников. Результаты ранее проведенного исследования показывают, что у пациентов с эндометриоидными кистами яичников отмечаются изменения в плазме крови, характерные для окислительного стресса и нарушений процессов апоптоза [17]. В настоящем исследовании мы подтвердили результаты ряда работ, установив связь между окислительным стрессом, выраженным уровнем гаптоглобина, и фертильностью [18; 19]. Новизной данного исследования является выявление зависимости между процессами клеточной пролиферации и восстановлением фертильности у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами. Обнаружена отрицательная корреляция между уровнями AXIN-1 и положительная корреляция уровней CYFRA-21-1 с наступлением беременности. Проведен ROC-анализ, в результате которого определены пороговые значения уровней данных белков в плазме. Уровни AXIN-1 и CYFRA-21-1 отражают течение процессов пролиферации в эндометриоидной кисте, что является повреждающим фактором для тканей яичника и ассоциировано с отсутствием восстановления фертильности. Полученные клинико-лабораторные и ультразвуковые данные легли в основу модели прогнозирования восстановления фертильности.

Выводы

Проблемой исследования стало бесплодие, ассоциированное с эндометриоидными кистами яичников. В ходе исследования были выявлены клинические, ультразвуковые и лабораторные характеристики, влияющие на восстановление фертильности после хирургического лечения. Основными критериями, влияющими на восстановление фертильности, стали двустороннее поражение яичников и уровни белков AXIN-1  ≤ 1,16 нг/мл, CYFRA-21-1  > 0,25 нг/мл и гаптоглобина  > 779 мг/л.

На основании полученных данных разработана модель прогнозирования восстановления фертильности у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриоидными кистами яичников, включающая как статистически достоверные (характер поражения яичников и уровни AXIN-1 и гаптоглобина), так и предикторы с низкой статистической значимостью (хроническая тазовая боль и общий размер кист), со специфичностью 79,1 % и точностью 76,0 %.

Разработанная модель может служить ценным инструментом при принятии решений о стратегиях лечения бесплодия у пациенток с эндометриоидными кистами яичников, но необходимы дополнительные исследования для валидации модели на больших когортах и оценки ее применимости в различных клинических условиях.

About the authors

M. A. Kiselev

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov; City Clinical Hospital No. 3 named after I.S. Dolgushin

Author for correspondence.
Email: michail.kiselev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8294-9038

Postgraduate Student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Ryazan; Tambov

N. B. Repina

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: michail.kiselev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5916-3574

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Ryazan

A. A. Nikiforov

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: michail.kiselev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7364-7687

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Pharmacology

Russian Federation, Ryazan

M. N. Dmitrieva

Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov

Email: michail.kiselev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0915-026X

PhD (Pedagogy), Associate Professor

Russian Federation, Ryazan

A. M. Kiselev

Tambov State University named after G.R. Derzhavin

Email: michail.kiselev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8288-1395

PhD (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Tambov

References

Supplementary files