The importance of immunological monitoring in the treatment of refractory membranous nephropathy: clinical case

Full Text

Введение

Первичная мембранозная нефропатия (МН) – наиболее распространенный в европеоидной популяции морфологический вариант гломерулонефритов (ГН) с нефротическим синдромом (НС). При лечении МН в большинстве случаев требуется назначение иммуносупрессивной терапии. У одной трети пациентов с МН, в лечении которых используют иммуносупрессивные средства в стандартных режимах, формируется рефрактерный к лечению НС, приводящий в течение 10 лет к терминальной почечной недостаточности, требующей дорогостоящей почечной заместительной терапии [1].
В 2021 г. издано обновленное руководство по улучшению глобальных исходов болезни почек Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) [2], в котором содержатся конкретные рекомендации по лечению МН. Однако выбор иммуносупрессивных препаратов, определение длительности курсов иммуносупрессивной терапии при данной гломерулопатии все еще вызывают значительные затруднения. Мало изучена роль мониторирования иммунологических показателей в оценке эффективности иммуносупрессивной терапии и определении ее длительности. Целью исследования явился анализ современных методов лечения МН, протекающей клинически с НС, и иллюстрация значимости мониторинга иммунологических показателей при применении иммуносупрессивной терапии на клиническом примере терапии МН с рефрактерным НС.

Клинический случай

В момент первого обращения к нефрологу возраст пациентки О. составлял 62 года, рост – 160 см, масса тела – 79 кг. Пациентка предъявляла жалобы на массивные отеки нижних конечностей, головную боль, общую слабость.

Анамнез заболевания. Во время беременности (в возрасте 27 лет) в общем анализе мочи у пациентки были отмечены
протеинурия, эритроцитурия и поставлен диагноз: нефропатия беременных. В последующий период патологические изменения в лабораторных анализах мочи не выявлялись. В течение последних 12 лет (с 2010 по 2022 г.) в моче пациентки обнаруживались протеинурия в пределах 0,3–0,5 г/л, гематурия – 3–8 эритроцитов в поле зрения, наблюдалось повышение артериального давления с максимальными цифрами 180/90 мм рт. ст. Пациентка получала регулярно препарат группы блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – лозартан по 50 мг 2 раза в день. В октябре 2022 г. появились отеки в области нижних конечностей и ввиду нарастания отечного синдрома (распространение отеков от стоп до нижней трети бедер) пациентка была госпитализирована в нефрологическое отделение Республиканской клинической больницы.

Анамнез жизни. Пациентка родилась в сельской местности в многодетной семье, росла и развивалась без каких-либо особенностей. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. Вредных привычек не имеет.

Результаты обследования. При поступлении в стационар пульс у пациентки 86 ударов в минуту, артериальное давление – 135/80 мм рт. ст. Лабораторные показатели мочи: белок в моче – 3,8 г в сутки, удельный вес – 1,032 г/л, лейкоциты – 4 (в норме 0–35 клеток/мкл), эритроциты – 55 (норма 0–26 клеток/мкл), цилиндры – 8 (норма 0–3,14 штук/мкл). Общеклинические лабораторные показатели крови: лейкоциты – 9,3·10⁹/л, гемоглобин – 115 г/л, тромбоциты – 198·10⁹/л, СОЭ – 60 мм/ч. Биохимические показатели крови: креатинин – 87 мкмоль/л, мочевина – 6 ммоль/л, холестерин общий – 8,8 ммоль/л, С-реак­тивный белок – 4 мг/мл. Протеинограмма крови: общий белок – 43 г/л, альбумин – 29,5 г/л, g-глобулины – 6,3 г/л. Коагулограм­ма: активированное частичное тромбопластиновое время – 29,8 с, протромбиновое время – 9,6 с, международное нормализованное отношение – 0,99, фибриноген – 6,53 г/л. Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по CKD-EPI – 64,9 мл/мин/1,73 м². Ультразвуковое исследование почек: правая почка – 102´54´50 мм, левая – 105´56´50, контуры ровные, кортикомедулярная дифференцировка сохранена, паренхима – 16 мм, почечные синусы повышенной эхогенности, чашечно-лоха­ночная система не изменена. Уровень аутоантител к рецептору фосфолипазы А₂ (PLA₂R) методом иммуноферментного анализа (ИФА) – 45 МЕ/мл. Была произведена нефробиопсия с последующим морфологическим исследованием. Световая микроскопия (окраска – гемато­ксилином и эозином, ШИК-реакция, трихром по Массону): в препарате 15 клубочков, склерозированных нет, клубочки увеличены в размерах, без мезангиальной и эндокапиллярной гиперклеточности, стенки капиллярных петель немного утолщены, ригидны, одноконтурные, интерстиций не изменен, интерстициальная инфильтрация практически отсутствует, артерии и артериолы – без особенностей. Иммунофлюоресценция: IgG – пери­ферия капиллярных петель (+++), IgM – негативно, IgA – негативно, С3-компонент комплемента (+), C1q – нет, легкие цепи иммуноглобулинов каппа (κ) – нет, лямбда (l) – нет, фибриноген – нет. Заключение: мембранозная нефропатия, 2-я стадия.

Дифференциальный диагноз. На основе обнаружения у пациентки отечного синдрома, суточной протеинурии более 3,5 г, гиперхолестеринемии, гиперфибриногенемии констатировано наличие НС, который возник в связи с первичной МН, диагностированной иммунологическим методом (обнаружение анти-PLA₂R-аутоантител в диагностической концентрации больше 14 МЕ/мл), с учетом характерных для МН морфологических изменений в почках выставлен диагноз: N04.2. Диффузный мембранозный гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, морфологически мембранозная нефропатия, 2-я стадия, обострение. ХБП С2, рСКФ 64,9 мл/мин/1,73м² по СКD-ЕРI. Осложнения: артериальная гипертензия, 3-я степень, III стадия, риск 4. Вторичная гипогамма-глобулинемия. С целью исключения вторичного происхождения МН были определены лабораторные маркеры заболеваний, которые могут протекать с данным типом гломерулопатии: антинуклеарные антитела (иммуноблот); онкомаркеры, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к базальной мембране клубочков (БМК) почек методом ИФА. При этом были получены отрицательные результаты, что позволило исключить системные аутоиммунные заболевания. Также были получены отрицательные результаты при тестировании крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), к вирусу гепатита С и на HBs-антиген.

Лечение. Лечение пациентки проводили в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO-2021, предусматривающими персонифицированное лечение первичной МН, основанное на оценке риска прогрессирующей потери функции почек (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели стратификации пациентов с МН по риску прогрессирования почечной дисфункции (адаптировано с изменениями из таблицы KDIGO-2021 [2])

Показатель	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск	Очень высокий риск
рСКФ, мл/мин /1,73 м2	> 60	> 60	< 60	Быстрое снижение
Сывороточный альбумин, г/л	Нормальный	Нормальный	Низкий	Низкий
Суточная протеинурия, г	< 3,5	> 3,5	> 3,5	> 3,5
Индекс селективности протеинурии	< 0,2	< 0,2	> 0,2	> 0,2
Анти-PLA2R-антитела, МЕ/мл	< 50	< 50	> 50	> 50
a1-микроглобулин в моче (мкг/мин)	< 40	< 40	> 40	> 40
β2-микроглобулин в моче (мг/ сут)	< 250	< 250	> 250	> 250
IgG в моче (мкг/мин)	< 1	< 1	> 1	> 1
Тяжелые осложнения	Нет	Нет	Нет	Да

 

Ритуксимаб может применяться во всех трех группах пациентов с МН, которым требуется иммуносупрессивное лечение – в группах со средним, высоким и очень высоким риском прогрессирования заболевания. При лечении пациентов группы высокого риска прогрессирования почечной дисфункции можно выбирать между тремя иммуносупрессивными средствами – ритуксимабом, сочетанием глюкокортикостероидов (ГКС) с циклофосфамидом и комбинацией ингибитора кальциневрина с ритуксимабом. При лечении пациентов очень высокого риска прогрессирования заболевания методом выбора является сочетание ГКС с циклофосфамидом, при наличии противопоказаний к которому рекомендуется в качестве альтернативной терапия ритуксимабом. Ритуксимаб можно вводить либо в виде двух внутривенных инъекций по 1 г с 15-дневным интервалом между введениями, либо в виде четырех инъекций по 375 мг/м² в течение одного месяца (одна инфузия в неделю) [2].

Что касается рассматриваемого случая, у пациентки основные показатели, определяющие риск прогрессирования почечной дисфункции, в период первой госпитализации соответствовали критериям среднего риска (табл. 2). В связи с выраженностью отечного синдрома пациентке была назначена пульс-терапия метилпреднизолоном (3 инфузии по 1 г внутривенно ежедневно) с последующим переводом на пероральный прием метилпреднизолона (суточная доза – 48 мг). На 16-й неделе терапии ГКС уровень протеинурии снизился на 53 % относительно исходного значения при сохранении функции почек, что удовлетворяет критериям достижения частичной ремиссии.

 

Таблица 2. Динамика основных лабораторных показателей, определяющих степень риска прогрессирования нарушения функции почек, у пациентки О. в процессе лечения

Показатель, референсные значения (Р25–Р75)	Госпитализация 1-я	16-я неделя терапии ГКС (частичная ремиссия)	20-я неделя терапии ГКС (ухудшение)	14-я неделя терапии циклоспорином (частичная ремиссия)	28-я неделя терапии циклоспорином  (ухудшение)	Введение 1-й дозы ритуксимаба 1г	Введение 2-й дозы ритуксимаба 1г	10-я неделя после введения 2-й дозы ритуксимаба	23-я неделя после введения 2-й дозы ритуксимаба (частичная ремиссия)	28-я неделя после введения 2-й дозы ритуксимаба. Введение 3-й дозы ритуксимаба 1г (ремиссия)	Полная ремиссия с восстановлением иммунологических показателей
	14.10. 2022	04.02. 2023	02.03. 2023	08.06. 2023	06.09. 2023	09.10. 2023	02.11. 2023	12.01. 2024	08.04. 2024	13.05. 2024	31.10. 2024
рСКФ, мл/мин /1,73 м2 (87–116)	64,9	87,0	86,7	72,0	65,0	64,3	66,0	70,0	77,0	84,9	89,6
Альбумин в сыворотке крови, г/л (34,2–52,1)	29,5	41,8	23,0	38,4	28,1	27,0	29,3	34,1	35,7	37,9	40,3
Суточная протеинурия, г (0,04–0,07)	3,8	1,8	4,3	1,6	4,6	3,8	3,8	3,14	1,4	0,05	0
Анти-PLA2R-антитела, МЕ/мл (0–14)	45	33	51	34	55	56	44	26	20	0	0

 

Что касается иммунологических показателей, в период 1-й госпитализации у пациентки были повышены относительно референсных значений показатели содержания в крови Т-, В-лимфоцитов, IgM, уровни экскретируемых с мочой IgG, IgА, значения которых были нормализованы относительно концентрации в утренней моче креатинина (табл. 3). Сывороточные уровни IgG, IgА были снижены. В период частичной ремиссии НС на фоне терапии ГКС обнаруживались существенные сдвиги в иммунологических показателях: уменьшение показателей содержания в крови Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, сывороточных уровней IgM и анти-PLA₂R-аутоантител, а также содержания в моче IgG и IgА. Несмотря на достижение краткосрочной частичной ремиссии на 16-й неделе, продолжавшейся до 20-й недели, в последующем стали нарастать отеки и в связи с выраженным отечным синдромом (отеки нижних конечностей до средней трети бедер) пациентка была госпитализирована 02.03.2023 в нефрологическое отделение. Стероидная терапия была усилена назначением препарата группы ингибиторов кальциневрина – циклоспорина в стартовой дозе 125 мг/сут с последующим увеличением до 200 мг/сут (целевые концентрации циклоспорина в крови – 140–150 нг/мл) в сочетании с 8 мг метилпреднизолона.

По окончании 13-й недели терапии циклоспорином в комбинации с ГКС произошло значительное снижение суточной протеинурии и уровня анти-PLA₂R-ауто­ан­тител при повышении содержания альбумина в сыворотке крови и показателя рСКФ (табл. 2). При этом оказались значительно уменьшенными показатели абсолютного числа Т-, В-лимфоцитов и нормализованного значения содержания в моче IgA (табл. 3). Уменьшилась распространенность отеков: они обнаруживались лишь в области стоп и щиколоток. Последующие результаты лабораторных анализов, выполненных в июле-августе 2023 г., демонстрировали стабильность уровней суточной протеинурии (в пре­делах 1,6–2,0 г), сывороточного уровня альбумина (36–39 г/л) и уровня анти-PLA₂R-ауто­антител (30–34 МЕ/мл). Однако в сентябре 2023 г. стала наблюдаться отрицательная динамика состояния здоровья больной (распространение отеков нижних конечностей до поясничной области, повышение величины суточной протеинурии на 21 % выше исходного значения), что привело к очередной госпитализации пациентки в нефрологическое отделение (06.09.2023). В связи с формированием рефрактерности заболевания к иммуносупрессивной терапии пациентка была консультирована онлайн в Телемедицинском нефрологическом центре Московского клинического научно-исследова­тель­с­ко­го центра «Город­ская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГКБ № 52 ДЗМ). В результате проведенной консультации была установлена необходимость госпитализации пациентки для коррекции лечения в данное лечебное учреждение. С учетом сохранения активного НС было принято решение о снижении дозы циклоспорина по 25 мг в сутки до полной отмены и назначении терапии ритуксимабом на фоне увеличения дозы метилпреднизолона до 16 мг. Пациентка поступила в нефрологическое отделение № 2 ГКБ № 52 ДЗМ 09.10.2023. Результаты основных лабораторных анализов крови к этому времени: креатинин – 87 мкмоль/л, общий белок – 53 г/л, альбумин – 27 г/л, анти-PLA₂R-ауто­антитела – 56 МЕ/мл. Лабораторные исследования мочи: белок – 3,8 г в сутки, эритроциты 48 клеток/мкл, рСКФ-64,3 мл/мин/1,73 м². 11.10.2023 пациентке был введен внутривенно ритуксимаб в дозировке 1 г с предварительной премедикацией – внутривенным введением метилпреднизолона 250 мг и хлоропирамина 20 мг. Пациентка была госпитализирована повторно 01.11.2023 в нефрологическое отделение с целью инфузии 2-й дозы ритуксимаба, выписана через 3 дня после инфузии ритуксимаба на амбулаторный этап лечения под наблюдение участкового терапевта, нефролога с рекомендациями: инфузии ритуксимаба 1 г под контролем лабораторных и иммунологических показателей, метилпреднизолон 16 мг внутрь в течение 2 недель, с последующим снижением в альтернирующем режиме (4–3–4–3–4–3–4–2–4–2–4–2–4–1–4–1–4–1–4–0–4–0–4–0 и так далее) до полной отмены, ко-три­моксазол (сульфаметоксазол+триметоприм) 480 мг по одной таблетке через день для профилактики оппортунистических инфекций, лозартан 50 мг внутрь (с гипотензивной и нефропротективной целью), аторвастатин 20 мг внутрь, моксонидин 0,4 мг внутрь, омепразол 20 мг внутрь, фолиевая кислота 5 мг внутрь, дапаглифлозин 10 мг внутрь, апиксабан 5 мг внутрь в течение одного месяца. На 23-й неделе после введения 2-й дозы ритуксимаба была достигнута частичная ремиссия, на 28-й неделе – полная ремиссия. Однако из-за сохранения высокого уровня экскреции с мочой IgG и IgА на 28-й неделе была проведена 3-я инфузия ритуксимаба.

 

Таблица 3. Динамика основных показателей Т-и В-систем иммунитета у пациентки О. в процессе лечения

Показатель, референсные значения  (Р25–Р75)	Госпитализация 1-я	16-я неделя терапии ГКС (частичная ремиссия)	20-я неделя терапии ГКС (ухудшение)	14-я неделя терапии циклоспорином (положительная динамика)	28-я неделя терапии циклоспорином  (ухудшение)	Введение 1-й дозы ритуксимаба 1г	Введение 2-й дозы ритуксимаба 1г	10-я неделя после введения 2-й дозы ритуксимаба	23-я неделя после введения 2-й дозы ритуксимаба (частичная ремиссия)	28-я неделя после введения 2-й дозы ритуксимаба. Введение 3-й дозы ритуксимаба 1г (ремиссия)	Полная ремиссия с восстановлением иммунологических показателей
	14.10. 2022	04.02. 2023	02.03. 2023	08.06. 2023	06.09. 2023	09.10. 2023	02.11. 2023	12.01. 2024	08.04. 2024	13.05. 2024	31.10.2024
Т-лимфоциты (CD3+), 109/л (1,10–1,61) *	2,69	1,50	2,27	0,32	0,62	0,84	1,02	0,98	0,94	0,98	1,02
В-лимфоциты (CD3-CD19+), 109/л (0,12–0,41)*	0,74	0,23	0,28	0,12	0,10	0,08	0,005	0	0,005	0,040	0,092
IgM, мг/дл (90–160) *	210	173	231	196	230	221	80	40	182	191	130
IgG, мг/дл (800–1610) *	420	403	395	395	432	473	405	230	390	410	760
IgA, мг/дл (90–270) *	72	75	78	67	68	90	81	53	69	72	110
IgG, норм. (0–0,34) *	2,15	1,12	2,33	1,72	2,12	1,96	1,23	0,38	1,35	1,72	0,07
IgA, норм. (0–0,004) *	0,28	0,15	0,25	0,16	0,25	0,27	0,31	0,10	0,24	0,27	0

Примечания: норм. – нормализованные по уровню креатинина значения содержания в моче (мг/мкмоль креатинина мочи); * – региональные референсные значения [3].

 

Динамика, временная шкала и исходы

Данные, представленные на временной шкале, иллюстрируют однонаправленность динамики показателей протеинурии и нормализованных показателей экскретируемых с мочой уровней IgG и IgА: в периоды частичной ремиссии заболевания под влиянием терапии ГКС и комбинации циклоспорина с ГКС они снижались, в то время как в период обострения повышались (рисунок).

 

Рис. Динамика основных лабораторных показателей под влиянием иммуносупрессивной терапии: СПУ – суточная протеинурия; ЦС – циклоспорин; РИТУКС – ритуксимаб;  – начало применения препарата

 

К моменту частичной ремиссии, достигнутой в результате двух инфузий ритуксимаба, произошло значительное снижение протеинурии, несколько снизился уровень экскреции IgА, однако стал повышаться уровень экскреции IgG. К моменту достижения полной ремиссии суточная протеинурия снизилась до 0,05 г в сутки, но при этом сохранялась на повышенных уровнях экскреция IgG и IgА, что явилось основанием для продолжения терапии ритуксимабом – введения 3-й дозы. Через 5 месяцев после 3-й инфузии ритуксимаба произошло снижение до референсных значений суточной протеинурии и мочевых уровней IgG и IgА.

Прогноз. Учитывая достижение полной ремиссии НС и купирование иммунологического повреждения фильтрационного барьера, о чем свидетельствует нормализация экскреции с мочой иммуноглобулинов, краткосрочный прогноз в данном случае благоприятный. Однако, по данным литературы, у 50 % пациентов с МН, достигших ремиссии, сохраняется риск развития рецидивов НС, что ухудшает долгосрочный прогноз.

Мнение пациента. Пациентка привержена к лечению и удовлетворена результатами терапии ритуксимабом. В связи с существующим риском присоединения инфекционных осложнений принимает ко-тримоксазол.

Результаты и их обсуждение

Данное клиническое наблюдение за пациенткой с МН, протекающей клинически с НС, демонстрирует преимущество терапии ритуксимабом перед остальными иммуносупрессивными средствами (ГКС, ингибиторы кальциневрина). К настоящему времени накоплен большой опыт использования ГКС и циклофосфамида в терапии большинства вариантов ГН, в то время как ингибиторы кальциневрина и моноклональные антитела стали применяться сравнительно недавно и режимы, продолжительность их применения остаются дискутабельными. Обоснованием применения ингибиторов кальциневрина (циклоспорин, такролимус) в лечении МН является то, что данное заболевание является аутоиммунным поражением фильтрационного барьера клубочков, опосредуемым цитотоксическими Т-лимфоцитами и иммунными комплексами, содержащими аутоантигены (подоцитарные структуры – PLA₂R, тромбоспондин, содержащий домен 7A 1-го типа – THSD7A) и аутоантитела [4]. Ингибиторы кальциневрина относятся к селективным иммуносупрессивным препаратам, подавляющим преимущественно активность, пролиферацию Т-клеток и индукцию генов, кодирующих фактор роста Т-лимфоцитов – IL-2, а также другие цитокины, продуцируемые Т-хелперами 1-го типа (Th1) [5; 6]. Ингибиторы кальциневрина блокируют в подоцитах кальциневрин-зависимое дефосфорилирование синаптоподина, предупреждая его катапептическую деградацию и сохраняя актиновый цитоскелет [7]. В описываемом нами случае использован в качестве представителя группы ингибиторов кальциневрина циклоспорин, который был назначен в комплексе с ГКС после установления торпидности заболевания к стероидной терапии. При использовании циклоспорина удалось достичь лишь частичной ремиссии на короткий срок (см. рисунок). Данные других авторов также свидетельствуют о кратковременности терапевтического эффекта ингибиторов кальциневрина и развитии рецидивов после их отмены примерно у 50 % пациентов [8]. Из-за рефрактерности описываемого случая заболевания к терапии ГКС и циклоспорину был использован ритуксимаб, первые две дозы которого были назначены с интервалом в 3 недели. Максимальный иммуносупрессивный эффект от двукратного введения ритуксимаба проявился на 10-й неделе после 2-й инфузии: произошло существенное уменьшение числа В-лимфоцитов (до 0), снижение исходно повышенных уровней экскретируемых с мочой IgG, IgА, еще большее снижение исходно сниженных сывороточных уровней IgG, IgА. Менее выраженным было уменьшение числа Т-клеток. Наблюдаемая динамика иммунологических показателей не была неожиданностью, так как ритуксимаб и другие препараты, направленные против CD20, вызывают разрушение CD20⁺-В-клеток на ранних и промежуточных стадиях, замедляя переход в поздние В-клетки и антителопродуцирующие плазматические клетки, тем самым снижая выработку аутоантител, уменьшая разрушение подоцитов [10]. Анализы, выполненные на 28-й неделе от момента 2-го введения ритуксимаба, показали, что значительно снизилась протеинурия (до 0,05 г в сутки), достигнув уровня полной ремиссии ( < 0,3 г в сутки), анти-PLA₂R-антитела перестали определяться в сыворотке крови пациентки, однако к этому сроку увеличилось число В-клеток в 8 раз, по сравнению с показателем 23-й недели, и еще больше возросли уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови и моче, что свидетельствовало о восстановлении активности В-лимфоцитов и необходимости продолжения иммуносупрессивной терапии. Была введена 3-я доза ритуксимаба. Спустя 5 месяцев, 31.10.2024, были выполнены лабораторные исследования, результаты которых свидетельствовали о сохранении полной ремиссии заболевания (см. табл. 2–3). При этом число В-лимфоцитов, уровни содержания в сыворотке крови и моче иммуноглобулинов достигли значений, близких к референсным, анти-PLA₂R-антитела не обнаруживались. Учитывая наступление клинической ремиссии и нормализацию преобладающего большинства иммунологических показателей было решено завершить терапию ритуксимабом.

Выводы

Данный клинический случай подтверждает, что комбинация ритуксимаба с метилпреднизолоном является эффективным способом лечения рефрактерной МН. Если ранее в рамках изучения иммунологических показателей много внимания уделялось оценке динамики числа В-лимфоцитов и сывороточных уровней иммуноглобулинов в процессе терапии ритуксимабом, то мало исследовалась роль мониторирования показателей экскреции иммуноглобулинов с мочой. Описанный случай демонстрирует важность мониторинга содержания иммуноглобулинов IgG и IgA в моче для определения длительности курса терапии ритуксимабом. Преимуществом данного клинического наблюдения является то, что при мониторинге уровней иммуноглобулинов в моче были использованы нормализованные по уровню креатинина значения содержания иммуноглобулинов в моче. Продолжение исследований с использованием когорты, включающей достаточное количество больных МН с НС, имеет особое значение, открывая перспективы использования мониторинга нормализованных по креатинину значений содержания в моче IgG и IgA в патогенетическом лечении рассматриваемой гломерулопатии.

About the authors

S. I. Kudryashov

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov

Author for correspondence.
Email: luizak58@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2277-9425

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Outpatient Therapy

Russian Federation, Cheboksary

L. M. Karzakova

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov

Email: luizak58@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5899-6352

DSc (Medicine), Professor, Professor of the Department of Outpatient Therapy

Russian Federation, Cheboksary

M. Al. Stenina

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: luizak58@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-0488-9598

DSc (Medicine), Professor, Professor of the Department of Outpatient Therapy

Russian Federation, Moscow

N. A. Komelyagina

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov

Email: luizak58@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4155-4849

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Outpatient Therapy

Russian Federation, Cheboksary

References

Supplementary files