The influence of sex and gender peculiarities on quality of life in patients with the diagnosis of multiple sclerosis

Full Text

Введение

В настоящее время повышение качества жизни (КЖ) больных является одной из приоритетных терапевтических задач [1; 2]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует подходить к оценке эффективности лечебных мероприятий, принимая во внимание как клинические показатели, так и КЖ пациентов, что позволяет сформировать целостное представление о благополучии больного в разных сферах его жизнедеятельности [2; 3].

Тема КЖ при рассеянном склерозе (РС) широко изучена [4]. Известно, что РС – заболевание, в 2–3 раза чаще встречающееся у женщин, поэтому половая принадлежность часто учитывается в исследованиях, посвященных данному заболеванию [5]. В отечественной литературе встречаются сведения об отсутствии или о минимальном, в отличие от уровня инвалидизации и от длительности заболевания, влиянии пола на КЖ [6; 7]. Согласно сведениям из зарубежных источников, КЖ больных РС женщин хуже по шкале физической боли, чем у мужчин, а влияние инвалидизации на некоторые показатели КЖ у лиц мужского пола больше, чем у женщин [8; 9].

Несмотря на то что влияние пола на КЖ пациентов с РС на сегодняшний день подвергается активному научному рассмотрению, многое в данной проблеме остается недостаточно раскрытым, оставляя вопросы для дальнейшего изучения.

Цель исследования – проанализировать влияние пола и гендерных особенностей на КЖ пациентов с РС, в том числе с учетом уровня стресса.

Задачи исследования:

1. Провести анкетирование больных РС, соответствующих критериям включения в исследование, с помощью полоролевого опросника Сандры Бем, опросника для оценки КЖ SF-36, методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея.
2. Определить типы гендера у пациентов и их соотношение у мужчин и у женщин.
3. Выявить наличие или отсутствие достоверных различий в показателях КЖ у лиц разного пола.
4. Сравнить параметры КЖ у больных с разным гендерным типом, в том числе отдельно у мужчин и у женщин.
5. Проанализировать взаимосвязь между индексом Сандры Бем (IS), числом фемининных и маскулинных черт и показателями КЖ в целом и с учетом половой принадлежности.
6. Определить наличие или отсутствие влияния стресса на параметры КЖ у мужчин и у женщин.
7. Разделить пациентов на две группы по уровню стрессоустойчивости:

• 1-я группа – сопротивляемость стрессу большая и высокая; стресс не оказывает существенного влияния на здоровье;
• 2-я группа – сопротивляемость стрессу пороговая и низкая; стресс с высокой долей вероятности приведет к ухудшению здоровья.

8. Оценить влияние гендерных характеристик и пола на показатели КЖ в этих группах.
9. Сопоставить полученные данные и сделать выводы.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: исследование-опрос.

Условия проведения исследования: набор участников исследования осуществлялся из пациентов, находившихся на плановом приеме в Центре рассеянного склероза Пермского края и на стационарном лечении в неврологическом отделении Пермской краевой клинической больницы. В исследовании приняли участие 100 больных в возрасте 18–56 (33,0; 27,0–41,5) лет с установленным диагнозом рассеянного склероза (РС), согласно критериям Мак Дональда (2010): 62 женщины и 38 мужчин. Число и характеристики лиц, не включенных в исследование, не учитывались. Пациенты самостоятельно заполняли предусмотренные исследованием опросники, так как изучаемые характеристики (качество жизни, гендер) по своей природе являются субъективными показателями.

Критериями включения в исследование являлись: сохранные когнитивные функции или когнитивный дефицит не выше легкой степени, согласно краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination – MMSE), отсутствие других значимых заболеваний. Критериев исключения не было.

Для уточнения возможности включения пациентов в исследование учитывался балл по краткой шкале оценки психического статуса MMSE (Mini-mental state examination; Folstein M. et al., 1975):

• 28–30 баллов – нет когнитивных нарушений;
• 24–27 баллов – легкие когнитивные нарушения;
• 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности;
• 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
• 0–10 баллов – тяжелая деменция [10].

Исследование продолжалось у больных, имевших балл не ниже 24.

Критериями включения было предусмотрено, что в исследовании не будут принимать участие пациенты, имеющие заболевания, существенно влияющие на самочувствие, на прогноз для здоровья и для жизни – данные уточнялись у пациентов в устной форме.

Основные показатели исследования: гендерные количественные и качественные характеристики и количественные показатели КЖ.

К гендерным характеристикам относятся:

• число фемининных и маскулинных черт;
• значение IS;
• тип гендера согласно вычисленному IS: маскулинными являются испытуемые, значение IS у которых менее -1, фемининными – более 1, андрогинными – в интервале от -1 до 1 [11; 12].

К параметрам КЖ относятся:

• физическое функционирование;
• ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;
• интенсивность боли;
• общее состояние здоровья;
• жизненная активность;
• социальное функционирование;
• ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;
• психическое здоровье;
• физический компонент здоровья;
• психологический компонент здоровья.

Дополнительно исследовались количественные и качественные показатели стрессоустойчивости:

• общий балл стрессогенности произошедших с пациентом событий;
• уровень стрессоустойчивости: большой (< 150 баллов), высокий (150–199 баллов), пороговый (200–299 баллов) и низкий (300 и > баллов); при пороговом и низком уровнях пациент вынужден большую долю своей энергии и ресурсов тратить на борьбу с негативными психологическими состояниями, возникающими вследствие стресса [13].

Гендерные особенности, будучи психоповеденческим паттерном, соответствующим мужскому и женскому полу¹, были оценены с помощью адаптированной российскими психологами-исследователями версии полоролевого опросника Сандры Бем (Bem Sex-Role Inventory, США) [11; 13]. Максимальный возможный балл, получаемый по шкалам фемининности и маскулинности, составляет 20. IS, позволяющий отнести пациента к определенному типу гендера, был рассчитан по формуле

$IS=\left(F-M\right)\times 2,322$,

где F ‒ разделенное на 20 число баллов по шкале фемининности, M ‒ разделенное на 20 число баллов по шкале маскулинности.

Посредством опросника для оценки КЖ The Short Form-36 Health Status Survey (SF-36 HSS, США) были вычислены параметры КЖ. Показатели каждой из восьми шкал опросника (физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; психическое здоровье) находятся в интервале от 0–100, где 100 означает наилучшее КЖ. Физический и психологический компоненты здоровья определяются по специальной формуле на основании баллов, полученных в опросе.

Составляющие физического компонента здоровья:

• физическое функционирование;
• ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;
• интенсивность боли;
• общее состояние здоровья.

Составляющие психологического компонента здоровья:

• жизненная активность;
• социальное функционирование;
• ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;
• психическое здоровье.

Чем выше значение суммарных баллов физического и психологического компонентов здоровья, чем лучше КЖ [14].

Количественное значение стресса и уровень стрессоустойчивости были установлены с помощью методики определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея (The Social Readjustment Rating Scale, T.H. Holmes, R.H. Rahe (SRRS, США,1967)). Задача пациента выбрать все события из шкалы, которые произошли с ним за последние два года. В графах событий, произошедших больше одного раза, отмечается их количество. Разные события отличаются по выраженности стрессогенности, поэтому баллы в графах имеют разное значение. Исследователем осуществляется подсчет суммы баллов за два года и деление общего балла на 2, чтобы вычислить среднее значение за год. В дальнейшем по полученному итоговому баллу происходит присвоение определенного уровня стрессоустойчивости [13].

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием программы Statistica v.13.3 (StatSoft, США). При описании количественных показателей использовались медиана, 25-й и 75-й процентили. Для оценки взаимосвязи количественных признаков применялась ранговая корреляция по Спирмену (r – коэффициент корреляции) [15]. Сопоставление групп по количественным признакам проводилось с помощью U-критерия Манна – Уитни (M – W), двухвыборочного критерия Колмогорова – Смирнова (K – S) и критерия серий Вальда – Вольфовица (W – W) [20]. В настоящем исследовании критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Среди больных РС превалировали лица с андрогинным гендером (83 человека), фемининных пациентов выявлено 17, к маскулинному гендерному типу не относился ни один больной. Андрогинных женщин (n = 50) было в 4,2 раза больше, чем фемининных (n = 12), а количество андрогинных мужчин (n = 33) в 6,6 раза превышало число фемининных (n = 5).

Значимо более высокое КЖ было выявлено у лиц мужского пола при сопоставлении показателей общего состояния здоровья (у мужчин – 62,0 (52,0–72,0); у женщин – 51,0 (42,0–62,0); p_{M – W} = 0,028) и жизненной активности (у мужчин – 62,5 (50,0–75,0); у женщин – 60,0 (40,0–75,0); p_{W – W} = 0,045) (табл. 1).

Таблица 1. Различия в параметрах качества жизни у мужчин и женщин

Параметры КЖ у андрогинных и у фемининных пациентов значимо не различались (табл. 2).

Таблица 2. Различия в параметрах качества жизни у андрогинных и фемининных пациентов

При сравнении андрогинных и фемининных пациентов одного пола показатель социального функционирования у андрогинных женщин (75,0 (50,0–87,5)) был существенно хуже, чем у фемининных (93,8 (87,5–100,0); p_{M – W} = 0,020, p_{K – S} < 0,05), а параметр ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, у андрогинных мужчин (75,0 (25,0–100,0)) был достаточно высоким, в отличие от фемининных (25,0 (0,0–0,25); p_{M – W} = 0,045) (рис. 1).

Рис. 1. Различия в составляющих по полу и гендерному типу: а – физического компонента здоровья: ФФ ‒ физическое функционирование, РФОФС ‒ ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ИБ ‒ интенсивность боли, ОСЗ ‒ общее состояние здоровья; б – психологического компонента: ЖА ‒ жизненная активность, СФ ‒ социальное функционирование, РФОЭС ‒ ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, ПЗ ‒ психическое здоровье; в – различия в компонентах здоровья: ФКЗ ‒ физический компонент здоровья; ПКЗ ‒ психологический компонент здоровья

Сравнительный анализ IS, числа фемининных и маскулинных черт с КЖ показал наличие значимой обратной корреляции между IS и физическим функционированием (r = –0,239; p = 0,017), между баллом фемининности и двумя параметрами КЖ: физическим функционированием (r = –0,200; p = 0,046) и ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (r = –0,229; p = 0,022).

Среди мужчин были выявлены существенные обратные корреляции между маскулинными характеристиками и ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (r = -0,327; p = 0,045), между фемининными чертами и такими показателями КЖ, как физическое функционирование (r = -0,398; p = 0,013), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (r = -0,505; p = 0,001), физический компонент здоровья (r = -0,355; p = 0,031). Женщины не имели значимых корреляций количественных показателей гендера и КЖ.

Дополнительные результаты исследования. Опросник Холмса и Рея заполнили 99 пациентов (один пациент отказался). Количество баллов по тесту-опроснику определения стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея у мужчин имело значимую обратную корреляцию со всеми показателями КЖ, у женщин – ни с одним параметром (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь балла по тесту-опроснику стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Рея с параметрами качества жизни у мужчин и у женщин

Большой уровень стрессоустойчивости выявлен у 57 пациентов, высокий – у 12, пороговый – у 17, низкий – у 13.

При анализе влияния гендерных особенностей на КЖ в зависимости от уровня стрессоустойчивости пациентов разделили на две группы: в первую группу вошли больные с большой и с высокой сопротивляемостью стрессу, во вторую – с пороговой и с низкой, потому что именно последние два уровня находятся в группе риска возникновения проблем со здоровьем [13].

В первой группе стрессоустойчивости не было прослежено значимой связи КЖ и гендерных показателей, во второй группе значимые обратные корреляции выявлялись между IS и физическим функционированием (r = -0,473; p = 0,008), а также между фемининными чертами и социальным функционированием (r = -0,408; p = 0,025) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляция во второй группе стрессоустойчивости: а – индекса Сандры Бем и физического функционирования; б – фемининных черт и социального функционирования

В первой группе у женщин (n = 43) существенных связей КЖ и гендера не было установлено, у мужчин (n = 26) была значимая обратная корреляция балла фемининности и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (r = –0,447, p = 0,022), балла маскулинности и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (r = –0,479; p = 0,013) (рис. 3).

Рис. 3. Корреляция у мужчин в первой группе стрессоустойчивости: а – фемининных черт и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием; б – маскулинных черт и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием

У женщин из второй группы (n = 19) значимая связь между гендерными показателями и параметрами КЖ не выявлялась. Мужчины, входившие во вторую группу стрессоустойчивости (n = 11), имели значимую обратную корреляцию фемининных черт и социального функционирования (r = –0,702; p = 0,016) (рис. 4).

Рис. 4. Корреляция фемининных черт и социального функционирования у мужчин во второй группе стрессоустойчивости

Анализ чувствительности не проводился.

Исследование имеет ряд ограничений: при большом объеме выборки (n = 100) наличие малочисленной группы (5 фемининных мужчин), что обусловлено спецификой рассматриваемой патологии и нуждается в увеличении группы в последующих исследованиях. Сопоставление данных с клиническими (возраст испытуемых, длительность заболевания, форма и фаза РС, выраженность инвалидизации по шкале EDSS, количество и тяжесть обострений, проводимая терапия и ее эффективность, побочные эффекты от лечения) и социально-психологическими (аффективные расстройства, копинг-стратегии, типы отношения к болезни, темперамент, характерологические особенности, поддержка близких людей, вредные привычки, этнокультурные и политические аспекты территории, значимые исторические события в момент анкетирования) переменными частично рассмотрено в предшествующих публикациях. Выполнение многофакторного анализа позволит получить более объективные данные о вкладе различных факторов в КЖ больных РС.

В настоящее время планируется проведение повторного обследования пациентов, результаты которого будут сопоставлены с первичным для подтверждения прогностических значений выявленных закономерностей.

Выводы

Согласно установленным в настоящем исследовании данным, пациенты с РС мужского пола характеризуются значимо более высокими показателями общего состояния здоровья и жизненной активности, что противоречит результатам ранее проведенных другими учеными исследований [6–8].

При РС у мужчин, в отличие от женщин, стресс оказывает существенное влияние на все показатели КЖ – данный результат получен впервые.

Гендерные особенности больных РС и их влияние на КЖ с учетом пола и стрессоустойчивости другими авторами ранее рассмотрены не были. Данная работа позволила выявить следующие факты:

• социальное функционирование у больных РС фемининных женщин лучше, чем у лиц женского пола с андрогинным гендером;
• обусловленное физическим состоянием ролевое функционирование больных РС мужчин зависит от гендера и благополучнее у андрогинного типа, чем у фемининного;
• высокий уровень и фемининности, и маскулинности среди пациентов-мужчин с РС увеличивает вероятность снижения КЖ по показателям физического компонента здоровья;
• при РС большое количество фемининных черт у мужчин в условиях существенного стресса повышает риск ухудшения социального функционирования.

Настоящим исследованием была рассмотрена тема КЖ при РС с позиций актуальной на сегодняшний день гендерной медицины. Результаты свидетельствуют, что КЖ целесообразно оценивать, принимая во внимание пол, гендерные характеристики и уровень стресса в результате произошедших с больным событий. При проведении мероприятий, направленных на повышение КЖ, именно у мужчин важно учитывать стресс, а гендерные аспекты могут служить дополнительным ориентиром для выявления групп риска по ухудшению КЖ.

Найденные в работе закономерности являются лишь частью общей картины КЖ при РС и должны быть расценены как предварительные, поскольку имеют ряд ограничений. Для повышения научной ценности требуются дополнительные исследования, в том числе расширение географической зоны проведения научной работы, учет клинических и социально-психологических переменных, оценка показателей в динамике.

¹ Данилов А.Б. Роль пола и гендера при мигрени и головной боли напряжения (клинико-психофизиологическое исследование): дис. … д-ра мед. наук. М. 2007; 320.

About the authors

Y. A. Pichkaleva

Author for correspondence.
Email: indigo-friend@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8044-782X

Postgraduate Student, Department of Neurology and Medical Genetics

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Differences in components by sex and gender type: a – physical health component: PF – physical functioning, RFPS – role functioning determined by physical condition, PI – pain intensity, GH – general health; b – psychological component: LA – life activity, SF – social functioning, RFES – role functioning determined by emotional state, MH – mental health; c – differences in health components: PCH – physical component of health; PCH – psychological component of health

Download (284KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Correlations in the second stress resilience group: a – Sandra Bem's index and physical functioning; b – feminine traits and social functioning

Download (62KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Correlations among men in the first stress resilience group: a – feminine traits and role functioning determined by physical condition; b – masculine traits and role functioning determined by physical condition

Download (58KB)

Indexing metadata

5. Fig. 4. Correlation between feminine traits and social functioning among men in the second stress resilience group

Download (50KB)

Indexing metadata