The effectiveness of MRI cholangiography in diagnosing iatrogenic injuries of extrahepatic bile ducts

Full Text

Введение

Холецистэктомия остается одной из наиболее часто выполняемых операций на органах брюшной полости. Несмотря на все успехи в диагностике желчнокаменной болезни, совершенствование техники оперативных вмешательств, создание протоколов безопасного выполнения лапароскопических холецистэктомий, центров обучения мануальным навыкам, количество ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП) колеблется от 0,1 до 0,95 %, в среднем составляет 0,6 % [1–3]. Ятрогенные повреждения подразделяются на «малые» и «большие», а результаты их лечения во многом зависят от своевременной и точной диагностики. Заподозрить эти осложнения в раннем послеоперационном периоде позволяет клиническая картина и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Более точно диагноз устанавливают при компьютерной томографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Эндоскопическое ретроградное контрастирование ВЖП дает возможность оценить состояние дистальных отделов ВЖП, но является инвазивной процедурой [4; 5]. Последние десятилетия для диагностики патологии ВЖП особое внимание привлекает МРТ-холангиография (МРТ-ХГ), точность которой сопоставима с ЭРХПГ при отсутствии осложнений, возникающих после выполнении процедуры – острый панкреатит, кровотечение, холангит, перфорация задней стенки 12-перстной кишки [6–8]. Некоторыми клиниками уже накоплен опыт выполнения МРТ-ХГ при ятрогенных повреждениях ВЖП, но, учитывая относительную редкость этого осложнения, необходимо дальнейшее накопление опыта [8; 9].

Цель исследования – ретроспективно оценить эффективность МРТ-холангиографии в диагностике «малых» и «больших» ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков после холецисткэтомии.

Материалы и методы исследования

За 10 лет в ПККБ 52 пациентам после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита при развитии осложнений в раннем послеоперационном периоде была выполнена МРТ-ХГ. Из них 16 пациентов было оперировано в ПККБ, остальные 36 переведены из других ЛПУ Пермского края. Поводом для обследования послужили жалобы на боли в правом подреберье, повышение температуры тела до субфебрильных, иногда до фебрильных цифр, сброс желчи по контрольному дренажу в объеме от 100 до 1500 мл или появление желтухи с повышением билирубина крови более 60 ммоль/л. Возраст пациентов колебался от 19 до 90 лет, мужчин – 18, женщин – 34.

Для диагностики и определения характера повреждения ВЖП использовали у всех УЗИ органов брюшной полости и МРТ-ХГ.

МРТ-ХГ выполнялась на аппарате Optima МR450w фирмы GE (США). Исследования проводили, начиная со стандартной программы для печени и поджелудочной железы – 2D FIESTA FS в аксиальной плоскости (TE = 1.9, TR = 5.8, матрица 224´256, толщина среза 4 мм) на задержке дыхания и Т2 FS RTr PROPELLER во фронтальной плоскости с рестираторным гейтингом (толщина среза 4 мм, ТR = 4000, TE = 97). Время исследования составило примерно 10 мин.

Далее выполняли непосредственно МРТ-ХГ «тонкими» (0,8 мм) срезами с использованием программы 3D MRCP RTr. Срезы располагали в косой фронтальной плоскости. Количество «тонких» срезов варьировалось от 100 до 172, а время выполнения с респираторным гейтингом до 300 с (ТЕ = 700). Тонкие срезы, улучшая пространственное разрешение, позволяют более четко визуализировать небольшие стриктуры. Впоследствии из полученных данных производилась реконструкция трехмерного изображения с помощью встроенной программы MIP (maximum intensity projection). В ходе исследования оценивали непрерывность хода билиарных протоков, наличие стриктур, дилатации, наличие дефектов наполнения, свободной жидкости и другие изменения. Повреждение протоков определялось как полное отсутствие визуализации сегмента желчного протока при МРТ-ХГ-изображениях с использованием алгоритма проекции максимальной интенсивности, а также и на единичных срезах. Характер повреждения ВЖП оценивали по классификации Bismuth – Strasberg [10; 11].

В дальнейшем при обнаружении «малых» повреждений типа А пациентам проводили эндоскопическое лечения – ЭРХПГ, эндоскопическую папиллотомию и стентирование ВЖП, при необходимости – релапароскопию. При диагностике пересечений выполняли «открытое» хирургическое вмешательство – гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Результаты МРТ-ХГ сравнивали с данными, полученными при ЭРХПГ или операции.

Результаты и их обсуждение

Повреждения в большинстве случаев возникли при выполнении лапароскопической холецистэктомии (40), реже – из мини-доступа (7) и при «открытых» вмешательствах (4). В одном случае пересечение общего желчного протока произошло при выполнении резекции желудка по поводу низкой пенетрирующей язвы 12-перстной кишки.

Скрининговым методом инструментального обследования пациентов в раннем послеоперационном периоде при подозрении на повреждение ВЖП было УЗИ, при котором обнаруживали жидкость в брюшной полости, чаще всего в подпеченочном пространстве (29). Иногда находили дополнительно скопления жидкости под диафрагмой справа (2) и в малом тазу (1). У части пациентов осмотру мешал метеоризм, ВЖП были визуализированы только в 70 % случаев.

МРТ-ХГ была выполнена через 1–27 суток после оперативного вмешательства. Она позволила в 27 случаях диагностировать несостоятельность культи пузырного протока (НКПП) и в 25 – полное пересечение гепатикохоледоха (20) или его клипирование (5) на различных уровнях.

Анализ МРТ-холангиограмм показал, что основным признаком НКПП служит наличие жидкости около культи пузырного протока от минимального в несколько миллилитров (рис. 1) до значительного с распространением по правому фланку живота от поддиафрагмального пространства до малого таза.

 

Рис. 1. МРТ-ХГ. Небольшой затек желчи около культи пузырного протока

 

При этом непрерывность всех внепеченочных желчных протоков была сохранена. Дополнительно у 11 пациентов с НКПП обнаружили наличие билиарной гипертензии за счет стеноза большого дуоденального соска с холедохолитиазом (5) или без него (6). Диаметр холедоха колебался от 7 до 20 мм. Диагноз НКПП был подтвержден результатами ЭРХПГ у 26 пациентов. У них был обнаружен затек контрастного вещества через культю пузырного протока, в 11 случаях на фоне билиарной гипертензии различной степени выраженности.

В одном случае при МРТ-ХГ непрерывность хода ВЖП была сомнительной. Чуть ниже конфлюенса обнаружен перерыв общего печеночного протока на протяжении 3 мм, это послужило поводом для диагноза: пересечение, что, однако, не подтвердилось при оперативном вмешательстве (рис. 2). Точность МРТ-ХГ в диагностике НКПП составили 96,29 %.

 

Рис. 2. МРТ-ХГ. Перерыв общего печеночного протока чуть ниже конфлюенса на протяжении 3 мм

 

У 20 пациентов на МРТ-холангиограммах обнаруживали полный перерыв ВЖП на разных уровнях, в ряде случаев (6) со значительным дефектом ткани желчного протока между его проксимальным и дистальным отделами (рис. 3).

 

Рис. 3. МРТ-ХГ. Полный перерыв (а, б) на разных уровнях с обширным дефектом общего печеночного протока

 

Клипирование ВЖП в пяти случаях было заподозрено на основании дилатации ВЖП и слепо заканчивающегося его дистального отдела без скопления жидкости в брюшной полости (рис. 4).

 

Рис. 4. Дилатация желчных протоков и слепо заканчивающийся отдел общего печеночного протока

 

С учетом сведений о ранее перенесенной холецистэктомии было диагностировано пересечение ВЖП с клипированием общего печеночного протока. По уровню пересечение или клипирование соответствовало типу Е1 в 3 случаях (12 %), Е2 – в 9 (36 %), Е3 – в 8 (32 %), Е4 – в 3 (12 %), Е5 – в 2 (8 %). Ятрогенные пересечения ВЖП редко сочетаются с их расширением. Диаметр пересеченного общего печеночного протока колебался от 5 до 10 мм. Лишь у трех пациентов из 20 повреждение ВЖП сочеталось с минимальным их расширением. В двух случаях диагностировано пересечение аберрантного правого печеночного протока (рис. 5).

 

Рис. 5. МРТ-ХГ. Пересечение аберрантного правого печеночного протока

 

Во всех случаях диагноз пересечения, клипирования ВЖП и их уровень совпал с интраоперационными данными. Точность МРТ-ХГ в диагностике пересечений и клипирования ятрогенных повреждений ВЖП составила 100 %.

Многими исследователями УЗИ и КТ расцениваются как инструменты первой линии для получения изображения ВЖП, в то время как МРТ-ХГ и ЭРХПГ обладают высокой диагностической точностью и терапевтическими возможностями [12]. МРТ-ХГ – безопасная, неинвазивная процедура, позволяющая с высокой степенью достоверности исключить или определить характер повреждений, обнаружить особенности анатомического строения внепеченочных желчных протоков, а также резидуальные конкременты и неустраненный стеноз БДС [4; 8; 9]. Ее преимущества перед ЭРХПГ заключаются в возможности оценить не только дистальные отделы ВЖП, но и проксимальные [7]. Отсутствие визуализации части желчных протоков с сопутствующим скоплением жидкости вызывает подозрение на их пересечение, а бесконтрастное исследование менее точно в выявлении источника желчеистечения по сравнению с контрастным [5; 11]. Проведение процедуры даже без контрастирования привело лишь к одной диагностической ложно-положительной ошибке, причем при НКПП, что, вероятно, связано со спадением общего желчного протока ниже несостоятельной культи пузырного протока.

Дифференциальная диагностика между клипированием (перевязкой) желчевыводящих путей и обструкцией камнем, а также стриктурой может быть затруднена, особенно при отсутствии скоплений жидкости в брюшной полости. В этих случаях необходимо учитывать анамнез заболевания. В пяти случаях у пациентов после лапароскопической холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита мы обнаружили расширение общего печеночного протока и его полный перерыв с наличием металлических клипс, что позволило диагностировать его клипирование.

Как указывают некоторые авторы, чаще всего при МРТ-ХГ диагностируют пересечение ВЖП типа Е2 и Е1 [5], другие – Е2 и Е3 по классификации Bismuth – Strasberg [6]. По нашим данным, 68 % повреждений ВЖП относилось к Е2 и Е3.

Несмотря на некоторые ограничения, бесконтрастное МРТ-ХГ следует считать эффективным, безопасным методом и относительно недорогим методом диагностики ятрогенных повреждений ВЖП.

Выводы

1. Основным признаком НКПП при МРТ-ХГ служит наличие скопления жидкости около культи пузырного протока при визуализации непрерывных ВЖП, точность диагностики составляет 96,29 %.
2. МРТ-ХГ позволяет диагностировать пересечение или клипирование ВЖП и определить их уровень с точностью 100 %.

About the authors

L. P. Kotelnikova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: splaksin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8602-1405

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Surgery with a course in Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology

Russian Federation, Perm

P. I. Volkov

Perm Regional Clinical Hospital

Email: splaksin@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-5638-9414

Radiologist

Russian Federation, Perm

A. M. Bataltseva

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: splaksin@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-1954-8869

Postgraduate Student of the Department of Surgery with a course in Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files