Analysis of the effectiveness of minimally invasive methods for facial skeleton reduction

Full Text

Введение

В настоящее время регистрируется рост числа повреждений костных элементов краниофациальных структур, их смещение в порочное положение сопровождается деформацией мягких тканей, фиксированных к ним [1]. Длительное, а иногда и краткосрочное стояние поврежденных органов или их фрагментов в анатомически неправильном положении является причиной необратимых функциональных нарушений [2]. На формирующиеся посттравматические деформации пациенты обращают внимания лишь тогда, когда появляются эстетически значимые отклонения. Например, синдром «молчащего синуса», возникающий вследствие сочетания деформации стенок и коллапса верхнечелюстной пазухи, который проявляется клиническими признаками в виде одностороннего эно- и гипофтальма, ухудшением зрения и деформацией в скуловой области [3]. Нередко деформации средней трети лица сопровождаются нарушениями функций органа зрения, которые развиваются в том числе и вследствие отсроченного или недостаточного объема, или некорректно выполненных манипуляций при проведении первичной хирургической обработки [4]. В рутинной практике узкопрофильных специалистов в настоящее время регистрируется чрезвычайное разнообразие повреждений костных структур средней зоны лицевого скелета, значительную часть из которых необходимо решать в максимально ранние сроки с минимальной инвазией, что способствует профилактике полной утраты и коррекции уже нарушенных функций [5]. Широко используемые диагностические тесты способствуют выявлению любых, в том числе не доступных для глаз специалиста скрытых дефектов [6]. В этом смысле наиболее интересными являются повреждения верхней стенки верхнечелюстной пазухи (ВЧП), для репозиции которой используют ауто- и аллотрансплантаты, синтетические имплантаты, металлоконструкции [7]. Доступ к этим материалам есть у специалистов профильных госпиталей, однако при их инсталляции нередки интраоперационные трудности, которые находят проявление и в послеоперационном периоде. Наиболее интересными из осложнений послеоперационного периода с практической точки зрения являются контаминированные гемосинуситы, обусловленные высоким риском нагноения [8], остеомиелит с вероятностью развития контактного пресептального, орбитального целлюлита, ретробульбарных абсцессов, флегмоны орбиты, сосудистых воспалений, менингита и других процессов с возможностью распространения в полость черепа. Немаловажный интерес представляют повреждения инородными телами, осколками различной консистенции, конфигурации, диаметра, размера, локализующихся в тканях средней трети лица, извлечение которых невозможно без содействия смежных специалистов [9]. До недавнего времени, а в некоторых клиниках и сейчас, практически любая ревизия пазухи осуществляется с репозицией фрагментов и их фиксацией марлевым тампоном, пропитанным йодоформом, что затрудняет дренирование полости со всеми вытекающими последствиями. Кроме того, осуществляя доступ через переднюю стенку ВЧП, в послеоперационном периоде нередко регистрируются как проходящие, так и стойкие явления невралгии второй ветви тройничного нерва с явлениями парестезии [10]. Извлечение марлевого тампона из пазухи через перфорационное отверстие в медиальной стенке достаточно драматичная процедура, часто сопровождающаяся кровотечениями, но именно эта манипуляция послужила прототипом представленного далее способа репозиции и фиксации фрагментов нижней стенки глазницы. В литературе представлены клинические случаи альтернативных подходов к ВЧП: после визуализации повреждений через сформированное соустье в медиальной стенке устанавливают силиконовые трубчатые синус-баллоны, которые репонируют и фиксируют костные фрагменты. Учитывая прежде всего дефицит времени и диагностические возможности на первых этапах эвакуации, чрезвычайно важно симультанное взаимодействие, что и обосновало целесообразность внедрения временных приспособлений, сокращающих объем и длительность оперативных вмешательств, способствующих профилактике, снижению числа негативных следствий, а также формулировке цели, задач настоящего исследования, с демонстрацией некоторых результатов использования катетера Фолея.

Цель исследования – проанализировать эффективность малоинвазивных методов репозиции костных структур средней трети лица на первых этапах эвакуации раненых.

Материалы и методы исследования

На базе многопрофильного госпиталя на протяжении 2 лет под наблюдением находились более 500 пострадавших с сочетанными и изолированными повреждениями костных структур скуло-носо-орбитоэтмоидального комплекса. Все обследованные – мужчины в возрасте от 19 до 58 лет. Из них 190 пациентов вошли в контрольную группу исследования и были разделены на группы в соответствие с классификацией Hooper (2004). У 94 пациентов зарегистрировали перелом с пролабированием мягкотканых структур в полость верхнечелюстной пазухи, с явлениями гемосинуса, с инородными телами различной плотности и фактуры (рис. 1), у 96 пациентов определен 2-й тип перелома с пролабированием и явлениями гемосинуса без наличия инородных тел в полости верхнечелюстной пазухи (рис. 2).

 

Рис. 1. Пациент А., 1-й тип перелома с пролабированием мягкотканых структур в полость верхнечелюстной пазухи, гемосинусом, инородными телами

 

Рис. 2. Пациент М., 2-й тип перелома с пролабированием и явлениями гемосинуса без инородных тел в полости верхнечелюстной пазухи

 

В более чем 71 % случаев превалировала сочетанная травма – с повреждениями конечностей, грудной клетки, брюшной полость, которые взаимно отягощали друг друга. Двусторонние повреждения краниофациальной локализации, в частности стенок орбитального комплекса, в комбинации с проникающими ранениями собственно органа зрения зарегистрировали у 27 пациентов. Им симультанно проведено оперативное вмешательство с участием офтальмолога по сохранению зрительной функции и созданию оптимальных условий перед предстоящим протезированием, осуществлена профилактика прогнозируемых осложнений.

В соответствии с целью и задачами запланированного исследования в группу не включали пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными ранениями. В рамках исследования проведен поиск хирургического способа с минимальным уровнем агрессии, для устранения повреждений нижних стенок орбит. Для выявления степени чистоты исследования на первом этапе малоинвазивный способ репозиции и фиксации нижней стенки орбиты апробирован только у пациентов с изолированными повреждениями.

Результаты и их обсуждение

Пациентам выставляли диагнозы на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МС КТ), заключения офтальмолога и изобилия жалоб, с индивидуальной их комбинацией у каждого из пациентов. Чаще всего пациенты жаловались на двоение в поврежденном глазу, отек мягких тканей, гематомы, наличие костной «ступеньки» по нижнему краю орбиты, гипо- и энофтальм, носовые кровотечения, парестезии в средней трети лица, на стороне ранения в проекции иннервации второй ветви тройничного нерва, ограничения открывания рта. Всем раненым выполняли оперативное вмешательство в объеме гайморотомии с ревизией ВЧП, доступом из полости носа через медиальную стенку, с удалением инородных тел при наличии таковых. Выполняли это деликатно, памятуя о предстоящей репозиции костных фрагментов. После ревизии ВЧП в полость вводили надувной удерживающий баллон и наполняли его физиологическим раствором в объеме от 7 до 15 мл. Объем определяли заблаговременно по данным МС КТ. После установки его фиксировали пращевидной повязкой, извлекая из полости ВЧП не ранее чем на 7-е сутки, после выполнения контрольного МС КТ. Необходимо отметить, что у 24 (13 %) пациентов, как это представлено на рис. 3, зарегистрирована необходимость коррекции положения катетера ввиду сохраняющегося частичного смещения костных фрагментов с аномальным расположением надувного удерживающего баллона. Отмечено 3 случая самопроизвольного выскальзывания катера из полости пазухи, что обусловлено в двух случаях травматическим и в одном случае интраоперационным нарушением целостности медиальной стенки ВЧП. В 3 случаях целостность надувного удерживающего баллона была нарушена, в ходе ретроспективного анализа высказано предположение о причинах его повреждения об острые края костных фрагментов или инструмента, использованного при установке (рис. 4).

 

Рис. 3. Пациент М.: а – вид спереди, состояние до оперативного вмешательства; б – сохраняющееся смещение костных фрагментов нижней и медиальной стенки глазницы, верхней трети медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, поврежденных ранее, с частичной демонстрацией поперечного среза катетера Фолея

 

Рис. 4. Пациент М.: а – вид спереди, смещение костных фрагментов по данным мультиспиральной компьютерной томографии перед операцией; б – вид спереди, состояние на контрольной мультиспиральной компьютерной томографии, состояние фрагментов после повторного оперативного вмешательства

 

В послеоперационном периоде у пациента сохранялся гипо- и энофтальм. По данным контрольного МС КТ визуализировано сохраняющееся выбухание в полость верхнего носового хода медиальной стенки орбиты и ВЧП со смещением нижней стенки глазницы, что определило показания для коррекции их положения.

Результатом повторной коррекции, которую выполнили с минимальной хирургической агрессией, под седацией, эндоназальным доступом стала репозиция медиальной стенки орбиты и ВЧП с переустановкой катетера Фолея, что стало возможным благодаря участию оториноларинголога, с использованием эндо-, видеооборудования (см. рис. 4)

Динамическое наблюдение свидетельствует, что у 141 пациента в раннем послеоперационном периоде осложнений воспалительного характера не зарегистрировано. У 49 человек после извлечения катетера на 2-е сутки сохранялась заложенность носа, отечность средней трети лица, ограничение открывания рта. Повторное визуальное обследование свидетельствовало о наличии экссудата в полости ВЧП на стороне повреждения. Данный факт связали с обострениями хронической одонтогенной инфекции, которая заслуживает отдельного пристального внимания. Мониторинг состояния зубочелюстной системы по данным конусной лучевой компьютерной томографии свидетельствует о высоком проценте нуждающихся в стоматологической помощи. Особый интерес в рамках проводимого исследования составила группа пациентов с признаками периапикальных изменений, располагавшихся в непосредственной близости к полости ВЧП. Всем пациентам этой группы оказана стоматологическая помощь в полном объеме.

Выводы

В соответствии с регламентом и основными задачами первых двух этапов эвакуации для устранения жизнеугрожающих состояний и профилактики посттравматических функциональных нарушений целесообразны малоинвазивные вмешательства. Их объем определяется не столько степенью смещения костных фрагментов или типом перелома, сколько рисками прогнозируемых функциональных нарушений, в частности зрительного аппарата, в связи с чем целесообразно скорейшее восстановление анатомической целостности как изолированных, так и сочетанных повреждений минимально травматичными манипуляциями. При соблюдении вышеуказанных принципов зарегистрированы успешные результаты по профилактике функциональных нарушений в глазодвигательных структурах у пациентов со средней степенью тяжести как с изолированными, так и сочетанными повреждениями и реабилитации после них.

About the authors

S. I. Rapekta

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-9643-8473

PhD (Medicine), Head of the Department of Surgical Dentistry and Oral and Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Perm

E. Y. Kozhevnikov

30th Separate Guards Medical Detachment (airmobile) of the Airborne Forces of the Russian Ministry of Defense

Email: rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8016-0394

Ophthalmologist

Russian Federation, Kursk

V. A. Sletova

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute – branch of Volgograd State Medical University ("VolgSMU")

Email: rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7026-3506

Postgraduate Student of Belgorod State University

Russian Federation, Pyatigorsk

Y. I. Brovko

30th Separate Guards Medical Detachment (airmobile) of the Airborne Forces of the Russian Ministry of Defense

Email: rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7011-9400

Chief Physician

Russian Federation, Kursk

A. A. Sletov

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5183-9330

DSc (Medicine), Associate Professor, Professor of the Department of Surgical Dentistry and Oral and Maxillofacial Surgery

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files