Key predictors of mortality in comorbid patients under remote follow-up

Full Text

Введение

Оценка эффективности диспансерного наблюдения является одной из ключевых задач современной медицины, особенно в условиях роста числа пациентов с коморбидной патологией и высокой нагрузкой на систему здравоохранения, что требует совершенствования диспансерного наблюдения, направленного на раннее выявление осложнений и снижение смертности [1; 2]. Согласно Приказу Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», диспансерное наблюдение предусматривает систематическое медицинское наблюдение, занимает ключевое место в профилактике прогрессирования патологий и улучшении качества жизни пациентов. В современных условиях программа диспансерного наблюдения расширяется и включает углубленные обследования, что особенно актуально для лиц с сочетанной патологией, у которых риск неблагоприятных исходов существенно выше.

Однако поиск эффективных методов оценки результатов диспансерного наблюдения продолжается, особенно у пациентов с коморбидной патологией [3; 4]. В настоящее время отсутствует универсальный интегральный критерий, позволяющий объективно оценить качество диспансерного наблюдения у данной категории пациентов. Существующие специальные критерии, как правило, разрабатываются для отдельных нозологий и не учитывают особенности течения и взаимного влияния заболеваний при коморбидности.

В связи с этим возникает необходимость разработки новых подходов к оценке эффективности диспансерного наблюдения у коморбидных пациентов, основанных на комплексном анализе использования медицинских услуг и клинических исходов. Разработка прогностических моделей для данной категории больных является актуальной задачей, что подтверждается работами последних лет, в том числе исследованием Н.Н. Малютиной и соавт. [5], в котором предложена методика прогнозирования формирования фенотипа коморбидности на основе клинико-лабораторных параметров. Такой подход позволит повысить качество медицинской помощи и снизить смертность среди данной группы пациентов.

Цель исследования – определить предикторы риска развития неблагоприятного исхода у пациентов с коморбидной патологией, включающей бронхообструктивные и сердечно-сосудистые заболевания, при удаленном наблюдении.

Материалы и методы исследования

Проведено внутригрупповое когортное исследование: включены 79 пациентов в возрасте от 40 до 88 лет, 58 (73,4 %) мужчин, 16 (20,3 %) человек проживали в сельской местности, 63 (79,7 %) – в условиях города. Включение в исследование проводилось при наличии коморбидного заболевания с вовлечением органов дыхания и сердечно-сосудистой системы: 37 (46,8 %) пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), 17 (21,5 %) – с бронхиальной астмой и 25 (31,7 %) – с обоими бронхообструктивными заболеваниями (БОЗ) (МКБ-10: J44–J45). Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз диагностированы у 19 (24,1 %) пациентов, артериальная гипертензия – у 57 (72,2 %), хроническая сердечная недостаточность – у 41 (51,9 %). У 18 (22,8 %) человек имелась цереброваскулярная болезнь, у 8 (10,1 %) – сахарный диабет, у 5 (6,3 %) – хроническая болезнь почек, у 6 (7,6 %) – язвенная болезнь, 4 (5,1 %) пациента проходили лечение по поводу злокачественных новообразований (предстательной железы, щитовидной железы) более пяти лет назад.

С целью объективной оценки выраженности коморбидного статуса использовался возраст-скорректированный индекс Чарлсона. В исследуемой выборке медианное значение данного показателя составило 6 [4; 7]. Расчет итогового индекса осуществляли с учетом возраста пациента посредством суммирования баллов, присваиваемых соответствующим нозологическим единицам, в соответствии с таблицей-калькулятором [6].

Исследование выполнено с помощью программы РИАМС «ПроМед» на базе ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4». Сбор данных проводился из электронных медицинских карт пациентов за 12 месяцев (количество посещений амбулаторно-поликлинического звена 9 [4; 13]; количество вызовов бригады скорой медицинской помощи (БСМП) – 1 [0; 3]; количество повторных госпитализаций – 1 [1; 2]). Из 79 пациентов за 12 месяцев умерли 32 человека (40,5 %).

Критерии включения: возраст старше 40 лет; наличие двух хронических заболеваний и более; наличие полной электронной медицинской карты с данными о посещениях, госпитализациях и вызовах БСМП за период наблюдения; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: пациенты с онкологическими заболеваниями в терминальной стадии; пациенты с ВИЧ-инфекцией в терминальной стадии; пациенты с умеренным и тяжелым поражением печени; пациенты с психическими заболеваниями; пациенты с тяжелыми когнитивными нарушениями; пациенты, находившиеся на ИВЛ.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы Statistica 10.0 и StatTech v. 3.1.10. При сравнении двух групп за критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез было принято р < 0,05. Проверка закона нормальности распределения показателей в подгруппах проводилась с использованием критерия Шапиро – Уилка (для n < 50). Количественные признаки были представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Me [25; 75]) при распределении, отличающемся от закона нормального распределения. Для сравнения двух подгрупп применялся непараметрический U-критерии Манна – Уитни. Для оценки связи – корреляционный анализ Спирмена. Для оценки дискриминационной способности количественных признаков при прогнозировании летального исхода применялся анализ ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака определялось по наивысшему значению индекса Юдена. Влияние бинарных предикторов на летальный исход оценивали с помощью бинарной логистической регрессии с расчетом отношения шансов (OR) и 95%-ных доверительных интервалов. Оценивались чувствительность и специфичность.

Результаты и их обсуждение

Оценка различий между подгруппами по количеству обращений за медицинской помощью и индексу коморбидности Чарлсона приведена в таблице.

 

Сравнение показателей частоты обращений за медицинской помощью и индекса коморбидности Чарлсона между подгруппами пациентов

Показатель	Умершие (n = 32)	Пациенты, продолжающие наблюдение (n = 47)	p
Поликлиника	3,0 [1, 50; 6, 50]	4,0 [2, 50; 5, 00]	0,732
СМП	2,0 [0, 00; 3, 50]	0,0 [0, 00; 1, 50]	0,035
Госпитализации	2,0 [1, 00; 2, 50]	3,0 [1, 00; 3, 00]	0,081
Индекс Чарлсона	5,7 ± 1,50	4,7 ± 1,32	0,026

 

Умершие пациенты имели более высокий показатель индекса коморбидности Чарлсона, к ним чаще вызывали СМП.

Индекс Чарлсона является статистически значимым предиктором летального исхода (AUC = 0,667; 95 % ДИ: 0,514–0,819; p = 0,039). Пороговое значение индекса Чарлсона в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 6,0. Летальный исход прогнозировался при значении индекса Чарлсона выше данной величины или равном ей. Чувствительность (Se) и специфичность (Sp) прогностической модели составили 52,2 и 77,8 % соответственно.

Для проверки взаимозависимости обращений в поликлинику и летальных исходов применялся корреляционный анализ Спирмена. Установлен коэффициент корреляции (r = –0,224; p = 0,048), что указывает на преобладание профилактических обращений в поликлинику и привело к незначительному снижению летальности. Однако количество обращений в поликлинику не является статистически значимым предиктором летального исхода (AUC = 0,528; 95 % ДИ: 0,367–0,690; p = 0,732), это указывает, что посещения поликлиники носили не только профилактический характер, но и часто экстренный.

Количество вызовов БСМП оказалось значимым в оценке прогноза неблагоприятного исхода: коэффициент корреляционной взаимосвязи Спирмена с летальностью в группе составил r = 0,370; p = 0,001. При оценке дискриминационной способности была получена статистическая значимость (AUC = 0,667; 95 % ДИ: 0,514–0,819; p = 0,035), позволяющая установить, что пациенты чаще вызывают БСМП при обострении хронического заболевания (в более тяжелом состоянии), что влияет на неблагоприятный исход.

Пороговое значение БСМП, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 2,0. Летальный исход прогнозировался при значении выше данной величины или равном ей: Se = 60,9 % и Sp = 74,1 %.

Количество госпитализаций не показало взаимосвязи с неблагоприятным исходом, исходя из расчета коэффициента корреляционного анализа Спирмена: r = 0,135; p = 0,235. Однако при оценке дискриминационной способности была получена статистическая значимость (AUC = 0,641; 95 % ДИ: 0,502–0,794; p = 0,050). Пороговое значение составило 2,0. Чувствительность и специфичность составляют 73,9 и 51,9 % соответственно.

Для решения задачи разработки универсального критерия оценки эффективности удаленного мониторинга предложено внедрить балльную систему, основанную на учете ключевых событий, отражающих состояние пациентов и качество медицинской помощи.

Нами были предложены и проанализированы три системы расчета интегрального показателя частоты оказания медицинской помощи, с учетом количества посещений поликлиники, вызовов БСМП, госпитализаций. Система 1 предполагала равный вклад каждого вида медицинской помощи (каждому показателю присваивался коэффициент – 1); вторая и третья предусматривали применение коэффициентов значимости параметров наблюдения, вторая: обращения в поликлинику – коэффициент 1, вызов БСМП – коэффициент 2, госпитализация – коэффициент 3; третья: обращения в поликлинику – коэффициент 1, вызов БСМП – коэффициент 3, госпитализация – коэффициент 5. Проведен расчет суммы баллов в каждом случае.

Коэффициент корреляционного анализа Спирмена взаимозависимости интегрального показателя, рассчитанного согласно первой системе, и вероятности неблагоприятного исхода составил r = –0,09; p = 0,416; дискриминационная способность – p = 0,201. Результаты расчета интегрального показателя оценки согласно системе 2: коэффициент корреляции r = 0,21; p = 0,073, дискриминационная способность – p = 0,044. Расчет с использованием системы 3 показал: коэффициент корреляции r = 0,24; p = 0,029, а дискриминационная способность – p = 0,038.

Пороговое значение системы 3, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 14,0 балла с Se = 83,3 % и Sp = 42 %.

Результаты расчета отношения шансов летального исхода в зависимости от различных предикторов представлены на рисунке.

 

Рис. Отношения шансов летального исхода в зависимости от различных предикторов

 

В случае если индекс Чарлсона был 6 и более, средний риск смерти возрастал в 4,2 раза (95 % ДИ: 1,56–11,21). Частота обращений за экстренной медицинской помощью 2 раза и более ассоциировалась с повышением вероятности летального исхода в 4,4 раза (95 % ДИ: 1,34–14,78). Наличие повторных госпитализаций ³ 2 увеличивало риск летального исхода в 2,8 раза (95 % ДИ: 1,02–9,38), а интегральная шкала ³ 14 баллов в 3,6 раза (95 % ДИ: 1,16–11,2).

Значительно меньший вклад внесло количество обращений в поликлинику ≤ 3 в течение года при p = 0,284 (недостоверное влияние).

Цель исследования – определение предикторов развития неблагоприятного исхода у пациентов с коморбидной патологией при удаленном наблюдении. Группа наблюдения состояла преимущественно из пациентов тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. За период наблюдения летальность в группе составила 40,5 %, что соответствует данным других наблюдений с включением больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ [7; 8]. Это подтверждает актуальность разработки инструментов, позволяющих своевременно выявлять группы высокого риска и оптимизировать диспансерное наблюдение.

Методами внутригруппового анализа доказано, что максимальное влияние на летальность оказывали индекс коморбидности Чарлсона, частота вызовов БСМП, дополнительными факторами могли выступать частота повторных госпитализаций и шкала интегральной оценки эффективности диспансерного наблюдения пациентов с бронхообструктивными заболеваниями, состоящая из суммы частоты обращений в поликлинику с коэффициентом «1», вызов БСМП – коэффициент значимости «3», госпитализация – коэффициент значимости «5».

Заключение о взаимосвязи летальных исходов и частоты вызовов бригады скорой медицинской помощи более 2 раз в течение года согласуется с результатами исследований, демонстрирующих связь частоты экстренных вызовов с худшим прогнозом у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями [9].

Повторные госпитализации также имели статистически значимое неблагоприятное прогностическое влияние на летальный исход (увеличение риска в 3,2 раза), что согласуется с данными Евразийского руководства по ведению коморбидных пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (2024), где частота госпитализаций рассматривается как маркер декомпенсации и риска неблагоприятных исходов [10].

Результаты представленного исследования совпадают с полученными ранее данными о проблеме диагностики и ведения пациентов с коморбидной бронхолегочной и сердечной патологией [11], а также необходимости комплексного мониторинга для улучшения их прогноза [12; 13].

Предложенная нами интегральная шкала оценки эффективности диспансерного наблюдения, включающая два прогностически неблагоприятных предиктора (повторные вызовы бригады «скорой помощи» и повторные госпитализации), продемонстрировала достоверное отрицательное влияние на прогноз и позволила сделать заключение о различии ведущих прогностических неблагоприятных признаков у различных больных. Следует отметить, что подбор весовых коэффициентов и порогового значения интегральной шкалы проводился на той же выборке, на которой в дальнейшем оценивались ее прогностические характеристики. В связи с этим полученные показатели Se и Sp являются предварительными и могут быть завышены. Для окончательной оценки дискриминационной способности шкалы требуется ее валидация на независимой выборке.

В целом данные результаты согласуются с концепцией приоритизации динамического наблюдения и использования комплексных интегральных показателей для оценки эффективности медицинской помощи коморбидным пациентам, что соответствует рекомендациям Минздрава России и международным клиническим руководствам [10; 14].

Необходимо учитывать, что до настоящего времени показатели статистической отчетности [15] не учитывали случаи коморбидности, индекс коморбидности Чарлсона, что не позволяет определить объем выборки для детального изучения данной категории больных. Имеющиеся сложности в диагностике коморбидных пациентов на амбулаторном этапе не позволяют полноценно использовать индекс коморбидности Чарлсона

ввиду гиподиагностики, что заставляет искать другие предикторы смертности, которые не связаны с трудноопределяемыми показателями и могут ориентироваться на частоту оказания медицинской помощи.

Выводы

В ходе исследования установлено, что ключевыми предикторами летального исхода у коморбидных пациентов с бронхообструктивными и сердечно-сосудистыми заболеваниями при удаленном динамическом наблюдении являются:

1. Высокий индекс коморбидности Чарлсона (6 баллов и более), ассоциированный с повышением риска смерти более чем в 4,2 раза.
2. Частота вызовов скорой медицинской помощи (2 раза за год и более), увеличивающая риск летального исхода в 4,4 раза.
3. Повторные госпитализации (2 раза за год и более), повышающие риск смерти в 2,8 раза.
4. Интегральная шкала оценки эффективности динамического наблюдения (14 баллов и более), показавшая увеличение риска в 3,6 раза.

Разработанная интегральная шкала, включающая частоту обращений в поликлинику (коэффициент «1»), вызовов скорой медицинской помощи (коэффициент «3») и госпитализаций (коэффициент «5»), является чувствительным методом оценки, однако требует дальнейшего изучения для повышения специфичности. Полученные данные обосновывают необходимость выделения пациентов с указанными факторами риска для оптимизации диспансерного наблюдения и своевременной коррекции терапии.

About the authors

Veronika V. Emelkina

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: emelkina.ya97@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-0934-9196
SPIN-code: 6343-2587

Postgraduate Student, Assistant, Department of Propaedeutics of Internal Diseases No 1

Russian Federation, Perm

Ekaterina P. Koshurnikova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: ekaterina_koshur@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4889-9794
SPIN-code: 9373-4532

PhD in Medicine, Associate Professor, Department of Propaedeutics of Internal Diseases No. 1

Russian Federation, Perm

Vitaliy Y. Mishlanov

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: permmed@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8428-6020
SPIN-code: 9242-8721

DSc in Medicine, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head, Department of Propaedeutics of Internal Diseases No 1

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files