The efficacy of an interactive questionnaire and a digital clinical decision support system in the clinical monitoring of patients with chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Введение

В рамках динамического наблюдения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) согласно Приказу МЗ РФ от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», проводятся периодические опрос и осмотр 1–3 раза в год с целью уточнения жалоб, динамической оценки объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), сатурации (SpO₂) и консультации врача-пульмонолога по медицинским показаниям. Согласно рекомендациям глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD) [1], в целях динамического наблюдения больных с ХОБЛ используются различные вопросники: шкала mMRC (модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета), оценочный тест ХОБЛ (CAT), контрольная анкета ХОБЛ (CCQ), вопросник для больных с респираторными заболеваниями госпиталя Святого Георгия (St. George’s Respiratory Questionnaire) и др., большинство из которых состоят из одной или нескольких шкал и измеряют не все аспекты состояния здоровья, многие – в течение лишь последней недели, без уточнения частоты обострений ХОБЛ за прошедший год.

По прогнозам экспертов, без активных действий в рамках профилактики, ранней диагностики хронических неинфекционных заболеваний и их обострений, смертность от них будет неуклонно расти и к 2060 г. удвоится [2]. Рассматривая результат деятельности врача как совокупность принятых им решений, основой использования новых технологий в медицине являются системы поддержки принятия врачебных решений и системы сопровождения пациента [3; 4], в том числе на этапе динамического наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

Однако важнейшим условием для внедрения автоматизированных систем помощи в реальную клиническую практику является получение убедительной доказательной базы их эффективности в оптимизации диагностического, лечебного процессов и в повышении качества оказания медицинской помощи, в целом.

Цель исследования – сравнить эффективность различных программ динамического наблюдения пациентов с ХОБЛ, в том числе системы удаленного мониторинга с применением автоматизированного интерактивного опроса.

Материалы и методы исследования

В открытое сравнительное проспективное исследование были включены 254 пациента с основным диагнозом ХОБЛ, установленным в соответствии с критериями согласно клиническим рекомендациям. Включенные в исследование методом случайных чисел были поделены на 3 группы динамического наблюдения: основную группу (n = 77), где применялись мероприятия системы удаленного мониторинга, включая интерактивный опрос (ГДН1_осн.); группу сравнения (n = 75) – с мероприятиями системы удаленного мониторинга, заключающимися в оценке ряда объективных данных без интерактивного анкетирования (ГДН2_сравн.); и контрольную группу (n = 102), где динамическое наблюдение осуществлялось без проведения мероприятий удаленного мониторинга, в рамках реальной клинической практики согласно Приказу МЗ РФ от 15.03.22 № 168н, в соответствии с которым пациентам с ХОБЛ проводятся периодические опрос и осмотр 1–3 раза в год с целью уточнения жалоб, динамической оценки ОФВ₁, SpO₂ и консультации врача-пульмонолога по медицинским показаниям (ГДН3_контр.).

Исходно пациенты всех групп были обследованы по единому алгоритму, включая клинические, функциональные и иные лабораторно-инструментальные методы. Затем в течение 12 месяцев над пациентами проводилось динамическое наблюдение. Для групп динамического наблюдения с мероприятиями системы удаленного мониторинга (ГДН1_осн. и ГДН2_сравн.) исследование включало в себя несколько визитов наблюдения: V₁ – визит скрининга, V₃ – через 3 месяца, V₆ – через 6 месяцев, V₉ – через 9 месяцев и V₁₂ – через 12 месяцев, из них V₁ и V₁₂ – очные, а V_{3, 6, 9} – удаленные. Для ГДН3_контр. визиты V₁ и V₁₂ с оценкой исходных и конечных точек (исследуемых параметров) осуществлялись очно, а наблюдение в течение года проводилось по месту жительства согласно Приказу МЗ РФ от 15.03.22 № 168н – без мероприятий системы удаленного мониторинга, соответственно без визитов V_{3, 6, 9}.

С частью пациентов, в зависимости от данных, полученных в результате оценки мониторинга объективных параметров (ГДН1_осн. и ГДН2_сравн.) или интерактивного опроса (ГДН1_осн.), осуществлялись телефонные, а в ряде случаев ‒ видеозвонки с проверкой техники ингаляций и коррекцией программы медикаментозной терапии при необходимости.

Изучение принципов эффективности интерактивного опроса и цифровой системы поддержки принятия клинических решений в исследовании проходило на примере интерфейса – структурированного интерактивного опроса с помощью респираторного модуля автоматизированной системы «Электронная поликлиника». В компьютерной программе (свидетельство № 2012614202 от 12.05.2012) анализа результатов интерактивного опроса ЭВМ «Электронная поликлиника» использован метод проблемной диагностики и калькулятор (счетчик) баллов на основании выявленных симптомов и клинических признаков.

Респираторный модуль вопросника содержал 157 вопросов, с детализацией – 211, которые сгруппированы в 22 клинические проблемы. Удаленный мониторинг с помощью интерактивного опроса в ГДН1_осн. позволял получать в динамике информацию о наличии и степени выраженности одышки согласно шкале mMRC и других, как респираторных (приступы удушья днем, ночью, чувство заложенности в груди, эпизоды свистящего дыхания, симптомы со стороны верхних дыхательных путей (насморк, заложенность носа, чихание, боль в горле), так и нереспираторных симптомов (лихорадка, нарушения сна), улучшающих диагностику обострений заболевания и их частоту; о потребности пациентов в дополнительных ингаляциях бронхолитиков; о статусе курения на текущий момент, а также давал возможность проанализировать режимы медикаментозной терапии.

В качестве объективных критериев мониторинга в группах ГДН1_осн. и ГДН2_сравн. оценивались показатели пикфлоуметрии: пиковая скорость выдоха (ПСВ) и физической активности: модифицированный тест с 6-минутной ходьбой (6-МХ), когда показателем физической толерантности служила дистанция, пройденная за 6 мин не в метрах, а в количестве шагов и суточная физическая активность пациентов, измеряемая также в шагах с помощью смарт-часов.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы Statistica 10.0. При описании качественных данных использовались частоты и доли: в каком проценте (%) случаев те или иные значения качественных признаков встречались в выборке. Сравнение качественных признаков производили с составлением таблиц сопряженности и вычислением непараметрического критерия χ² (хи-квадрат). При таблице сопряженности размером 2×2 (то есть при 1-й степени свободы), применяли поправку Йейтса. При анализе таблиц сопряженности 2×2 – при наличии в них абсолютных частот (ожидаемого числа в любой из клеток) меньше 5 – использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера [5; 6]. Статистическая значимость различий принималась при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При динамическом наблюдении пациентов с ХОБЛ среди больных основной группы (ГДН1_осн.) с применением системы удаленного мониторинга и интерактивного опроса чаще имели место случаи уменьшения количества обострений заболевания в год при сравнении с ГДН2_сравн. (p = 0,0610) и ГДН3_контр. (p < 0,0001), и, наоборот, в ГДН2_сравн. и ГДН3_контр. статистически значимо чаще у пациентов количество обострений в год за время наблюдения возросло в сравнении с предыдущим годом (р = 0,0154 и р = 0,0003).

Динамика распределения больных в ГДН1_осн., ГДН2_сравн., ГДН3_контр. по группам заболевания («A», «B», «E») представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика распределения больных в зависимости от группы ХОБЛ

Примечание: p – статистически значимые различия выделены жирным шрифтом.

Из данных табл. 1 отмечаем факт перехода значимой части пациентов ГДН1_осн. из группы «Е» в группу «В».

Кроме того, отмечаем отсутствие существенного рефенотипирования заболевания у пациентов ГДН2_сравн. группы наблюдения, а также факт перехода значимой части пациентов ГДН3_контр. из групп «А» и «В» в группу «Е», обусловленный увеличением количества обострений заболевания в результате прогрессирования и неадекватной терапии.

При сравнительном анализе эффективности программ динамического наблюдения были выявлены тенденция к улучшению (на 10 % и более) функционального статуса и переносимости нагрузок по результатам 6-минутной шаговой пробы в динамике за год наблюдения (V_1очн – V_12очн) у пациентов ГДН1_осн. (р > 0,05) и, наоборот, снижение функциональных параметров в ГДН3_контр..

Увеличение суточной физической активности на 10 % и более через 12 месяцев динамического наблюдения (V_1очн – V_12очн) имело место в 33–35 % случаев в ГДН2_сравн. и ГДН1_осн. (при сравнении с ГДН3, p < 0,001). В то же время в 41 % случаев ГДН3_контр., наоборот, отмечалось статистически значимое снижение суточной физической активности.

Статистически значимые различия в результатах функциональных тестов через 12 месяцев (V_1очн – V_12очн) отсутствовали во всех группах динамического наблюдения, но нельзя оставить без внимания снижение функциональных возможностей (ПСВ, ОФВ₁) в динамике у пациентов ГДН3_контр. и, наоборот, незначительное, но повышение таковых в ГДН1_осн. при относительной функциональной сохранности в ГДН2_сравн..

Важно отметить, что объективные критерии системы удаленного мониторинга в ГДН1_осн. и ГДН2_сравн.: модифицированный тест 6-МХ (в шагах), суточная физическая активность (количество шагов в сутки) и данные пикфлоуметрии (ПСВ), в отличие от субъективных данных интерактивного опроса ГДН1_осн., менялись в динамике (в контрольных точках V_1очн, V_3уд, V_6уд, V_9уд, V_12очн наблюдения) не значимо (p > 0,05). При этом в ГДН1_осн. при удаленных визитах (V_3уд,V_6уд,V_9уд) на основании данных интерактивного опроса значимо чаще (χ² = 5,87; p = 0,0154), чем в ГДН2_сравн. – без него, выполнялась коррекция лечебных программ, а в контрольной точке V_12очн (через год наблюдения) отмечается статистически значимое снижение необходимости коррекции относительно V_1очн (включение в исследование). В ГДН2_сравн. через 12 месяцев наблюдения необходимость внесения изменений в программы терапии вновь резко возросла. Данные отличия представлены на рисунке.

Рис. Графики коррекции лечебных программ в контрольных точках (V_1очн,V_3уд,V_6уд,V_9уд,V_12очн) ГДН1_осн. и ГДН2_сравн, %

Учитывая, что проводимые программы терапии в группах наблюдения на момент включения были случаями из реальной клинической практики, в табл. 2 представлены изменения частоты применения различных схем лечения пациентов с ХОБЛ через 12 месяцев (V_1очн – V_12очн) динамического наблюдения.

Таблица 2. Динамика распределения схем лечения через 12 месяцев (V_1очн – V_12очн) наблюдения

Примечание: p – статистически значимые различия выделены жирным шрифтом.

Исходя из данных табл. 2, в результате динамического наблюдения пациентов в ГДН1_осн. произведена коррекция лекарственной терапии, проводимое лечение приведено в соответствие с клиническими рекомендациями с преимущественным использованием тройных и двойных комбинаций лекарственных средств. Результаты многих рандомизированных клинических исследований, посвященных фармакотерапии ХОБЛ, свидетельствуют об уменьшении числа обострений и выраженности симптомов заболевания при длительном применении фиксированных комбинаций [7–10]. Через 12 месяцев наблюдения в группе не осталось пациентов без медикаментозного лечения, а также больных, использующих короткодействующие бронхолитики или ингаляционные глюкокортикоиды в монотерапии.

Как следует из применяемых лечебных схем, через 12 месяцев динамического наблюдения пациентов в ГДН2_сравн. отмечается положительная динамика: как и в ГДН1_осн., нет случаев использования короткодействующих бронхолитических средств (p < 0,05), глюкокортикоидов в монотерапии и отсутствия медикаментозного лечения (p < 0,05), но, в отличие от ГДН1_осн., отмечается менее значимое перераспределение лечебных программ в сторону медикаментозного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями (в виде тройных и двойных схем).

У пациентов ГДН3_контр значимых изменений и перераспределения программ терапии_. через 12 месяцев наблюдения не отмечается: частота применения схем лечения в соответствии с клиническими рекомендациями не превышает 40 %. При этом сохраняются ситуации, когда пациенты не получают медикаментозной терапии, или применяют короткодействующие бронхолитические средства.

Выводы

Способ, сочетающий оценку как субъективных (с помощью интерактивного опроса), так и объективных критериев (модифицированного теста 6-МХ (в шагах), суточной физической активности (количества шагов в сутки) и ПСВ) удаленного мониторинга, повышает качество динамического наблюдения пациентов с ХОБЛ, позволяя осуществить рефенотипирование заболевания, своевременно выявляя обострения заболевания, достигая контроль симптомов путем своевременной коррекции базисной терапии при необходимости.

About the authors

A. V. Katkova

Author for correspondence.
Email: sav02.80@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1496-0112

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Medicine №1

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. Graphs of correction of treatment programs at control points (V1очн, V3уд, V6уд, V9уд, V12очн) ГДН1осн. and ГДН2сравн., %

Download (68KB)

Indexing metadata