Non-developing pregnancy up to 12 weeks of gestation in women of reproductive age

Full Text

Введение

По данным современных эпидемиологических исследований, самопроизвольное прерывание беременности регистрируется в среднем в 15,3 % случаев от общего количества клинически установленных беременностей. Это означает, что в глобальном масштабе ежегодно происходит около 23 млн выкидышей, т.е. примерно 44 случая каждую минуту [1]. Одной из форм такого прерывания беременности является неразвивающаяся беременность (НБ), которая часто характеризуется отсутствием адекватного опорожнения полости матки после гибели эмбриона. Наиболее уязвимым периодом для развития данной патологии считается первый триместр, поскольку до 80 % эпизодов НБ выявляются до 12-й недели беременности. Особенно часто на сроке до 8 недель наблюдается анэмбриония – специфическая форма, при которой отсутствует эмбрион в плодном яйце [1; 2], данная патология тоже относится к неразвивающейся беременности.

В последние годы внимание исследователей всё активнее сосредотачивается на изучении этиологических факторов, предрасполагающих к развитию НБ. Установлено, что к числу значимых факторов риска относятся: осложненный соматический и акушерский анамнез, наличие вредных привычек, инфекционные заболевания, а также эндокринные дисфункции. Кроме того, продолжается активное изучение как внутренних (эндогенных), так и внешних (экзогенных) причин, оказывающих влияние на ранние этапы эмбриогенеза, имплантацию, развитие беременности [1–4]. С момента принятия резолюции Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) в 2006 г. неразвивающаяся беременность рассматривается как потенциально ассоциированная с хроническим воспалением эндометрия (ХЭ). Согласно ряду исследований, нарушение процессов морфофункциональной перестройки эндометрия у пациенток с ХЭ может являться ключевым патогенетическим звеном в развитии НБ [1–7].

Диагностика НБ в клинической практике преимущественно осуществляется посредством ультразвукового исследования, которое обстается основным инструментом как для подтверждения диагноза, так и для выбора дальнейшей тактики ведения пациентки. Лечебные мероприятия направлены на удаление неразвивающегося плодного яйца – чаще всего медикаментозным способом с использованием мифепристона и мизопростола, при необходимости – хирургическим путем (вакуум-аспирацией). Следует учитывать, что терапевтическое вмешательство направлено не только на эвакуацию плодного материала, но и на предотвращение возможных осложнений. На сегодняшний день не разработано универсальных методов предупреждения репродуктивных последствий (нарушение функции эндометрия, формирование бесплодия), возникающих после перенесенной НБ. Даже единичный случай может оказывать выраженное влияние на репродуктивное здоровье женщины, включая как физические, так и психоэмоциональные нарушения. Согласно литературным данным, женщины, перенесшие НБ, чаще страдают от тревожно-депрес­сивных расстройств, что может провоцировать дисрегуляцию нейроэндокринной системы, в частности – гипоталамо-гипофи­зар­но-яичниковой оси.

Множественные эпизоды НБ считаются значимыми предикторами акушерских осложнений в последующих беременностях. Они сопряжены с повышенным риском преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода, отслойки плаценты, перинатальных потерь. Как отмечено выше, повторные НБ могут способствовать формированию хронической патологии эндометрия, быть причиной аномальных кровотечений [2; 3; 7; 9].

Согласно результатам исследований, восстановление эндометрия после НБ происходит медленнее, чем после других форм прерывания беременности, таких как медикаментозный или хирургический аборт [1–3]. При этом формирование ХЭ снижает рецептивность эндометрия к прогестерону, нарушая процессы его секреторной трансформации и снижая фертильный потенциал [7–9]. Это делает НБ значимым фактором риска репродуктивных нарушений в будущем. В кли­нической практике определение причины развития НБ у конкретной пациентки имеет особое значение для индивидуализации медицинской помощи [9; 10]. Морфологическое исследование абортивного материала крайне важно, оно предоставляет информацию о состоянии эндометрия и кариотипировании эмбриональных тканей, что особенно ценно в случае привычного невынашивания или повторных эпизодов НБ.

С учетом вышеизложенного отметим, что пациенты с предрасполагающими факторами и отягощенным анамнезом должны проходить тщательную прегравидарную подготовку. Индивидуально разработанные профилактические программы могут позволить снизить риск рецидива патологии развития беременности и способствовать благоприятному течению последующей беременности.

Цель исследования – провести клиническую оценку случаев неразвивающейся беременности у женщин в первом триместре.

Материалы и методы исследования

В рамках проведенного ретроспективного анализа были изучены 100 случаев неразвивающейся беременности, зарегистрированных у женщин, экстренно госпитализированных в гинекологическое отделение одного из лечебных учреждений г. Перми в течение 2024 г. В зависимости от возраста все пациентки были распределены на две группы: I группа включала женщин в возрасте до 35 лет (n  =  59), II группа – пациенток старше 35 лет (n  =  41). Клинико-анамнестические и лабораторные данные собирались и обрабатывались с использованием специально разработанной индивидуальной карты, включающей параметры репродуктивного анамнеза, сопутствующей патологии, особенности течения текущей беременности и клинические признаки на момент поступления.

Для статистической обработки полученных данных применялись методы вариационного анализа. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Шапиро – Уилка. При анализе статистической значимости различий между независимыми выборками использовался двухвыборочный t-критерий Стьюдента при нормальном распределении признаков.
В случаях отклонения от нормальности применялся U-критерий Манна – Уитни. Для анализа различий между тремя и более группами использовался критерий Краскела – Уоллиса. Статистически значимыми различия считались при уровне p  <  0,05. Результаты представлены в виде средних значений с указанием 95%-ных доверительных интервалов: для количественных показателей – в формате M  ±  2m, для относительных – в виде процентных соотношений (%   ±  2m, на 100  ±  2m).

Результаты и их обсуждение

Как отмечено выше, в первую группу были включены пациентки с неразвивающейся беременностью в возрасте до 35 лет (n  =  59), средний возраст которых составил 27,3  ±  0,6 года. Во вторую группу вошли пациентки старше 35 лет (n  =  41) со средним возрастом 39,3  ±  0,7 года. Анализ социального статуса показал, что среди всех обследованных подавляющее большинство являлись жительницами города – 71 %, тогда как доля сельских жительниц составила лишь 29 %. Указанная разница была статистически значимой (p  <  0,01), что может свидетельствовать о более высокой распространенности НБ в городской популяции. При межгрупповом сравнении доли городских жительниц установлено, что в группе I их было 72,9 %, а в группе II – 68,3 %. Различия по данному признаку между возрастными группами оказались статистически незначимыми (p  >  0,05). Оценка семейного статуса показала, что 69 % пациенток с НБ не состояли в официально зарегистрированном браке, лишь 31 % находились в брачных отношениях. Эти различия также были статистически значимыми (p  <  0,01). Однако различия семейного статуса не достигли статистической значимости при сравнении у пациенток разных групп: в группе I доля незамужних пациенток составила 62,7 %, а в группе II – 78,2 % (p  >  0,05). Таким образом, наибольшая часть женщин с НБ живут в городе, у них отсутствуют зарегистрированные брачные отношения, что, вероятно, отражает социально-демографические особенности исследуемой когорты.

В ходе исследования проанализированы особенности распространенности вредных привычек среди пациенток с НБ. Установлено, что случаи употребления алкоголя и наркотических веществ в исследуемой когорте отсутствовали. Однако регулярное курение отмечено у 17 % пациенток. При стратифицированном анализе по возрастным группам выявлено, что доля курящих женщин в группе I (до 35 лет) составила 22,1 %, т.е. в 2 раза больше, чем в группе II (старше 35 лет), где курение зафиксировано у 9,8 % обследованных.

С целью оценки влияния антропометрических показателей на течение беременности был проведен анализ индекса массы тела (ИМТ) у пациенток с НБ. Установлено, что нормальные значения ИМТ наблюдались у 58 % женщин, в то время как у 5 % зафиксирована масса тела ниже нормативных значений. Избыточная масса тела была определена у 25 % пациенток, ожирение I степени – у 8 %, II степени – у 3 % и III степени – в 1 % случаев. Распределение пациенток по категориям ИМТ в зависимости от возрастной принадлежности представлено на рис. 1. Статистически значимых различий между группами по этому показателю не выявлено (p  >  0,05).

 

Рис. 1. Распределение женщин в группах в зависимости от массы тела

 

При анализе сопутствующей соматической патологии установлено, что 35 % пациенток с НБ имели хронические заболевания. Наиболее часто встречались: хронический гастрит – 9 % случаев, хронические заболевания органов дыхания (в том числе хронический тонзиллит, бронхиальная астма) – 4 %, хронический пиелонефрит – 7 %, патология щитовидной железы – 4 %, железодефицитная анемия – 2 %, сахарный диабет – 2 %, туберкулез органов дыхания – 1 %, эпилепсия – 1 %. В 2 % случаев пациентки перенесли вирусную инфекцию незадолго до поступления в стационар. При сравнении распространенности соматической патологии между возрастными группами статистически значимых различий не получено (p  >  0,05). Также не выявлено увеличения частоты соматических заболеваний с возрастом пациенток.

Согласно данным литературы, наличие хронической гинекологической патологии, особенно органов малого таза, может негативно влиять на течение и исход беременности. В исследуемой когорте у 56 % пациенток с НБ была выявлена сопутствующая гинекологическая патология, в том числе: заболевания шейки матки (эрозия, хронический цервицит) – 29 %, миома матки – 4 %, эндометриоз – 5 %, патология эндометрия (гиперплазия, полипы) – 7 %, хронические воспалительные заболевания придатков – 5 %, врожденные аномалии развития матки (двурогая матка) – 2 %, синдром поликистозных яичников – 2 %, а также бесплодие в анамнезе – 2 %. Таким образом, пациентки с НБ имели отягощенный гинекологический анамнез (p <  0,05). Нарушения менструальной функции были зафиксированы у 30 % пациенток и проявлялись в виде дисменореи, аномальных маточных кровотечений и нерегулярного цикла. При этом менструальная функция сохранялась в пределах нормы у 70 % женщин (в группе I – у 66,1 %, в группе II – у 75,61 %; p  >  0,05).

Контрацепция с высоким индексом Перля среди обследованных пациенток не применялась: в 38 % случаев в анамнезе у женщин с НБ имелись медицинские аборты, при этом в 14 % – более двух. Роды в анамнезе отмечены у 70 % женщин, у 2 % – внематочная беременность, у 12 % – выкидыш до 12 недель гестации. Анализ репродуктивного анамнеза показал, что в 27 % случаев НБ развилась при первой беременности, а повторный эпизод НБ (в анамнезе до текущей беременности) был зафиксирован у 19 % женщин. Сравнение данных акушерско-гине­кологического анамнеза между группами отражено в табл. 1.

 

Таблица 1. Данные акушерско-гинекологического анамнеза пациенток двух групп

Клинический признак	Группа I (n = 59), % ± m (абс.)	Группа II (n = 41), % ± m (абс.)	p
Первобеременные пациентки с НБ	39,0 ± 12,4 (23)	7,3 ± 7,3 (3)	<  0,001
НБ в анамнезе	18,6 ± 9,9 (11)	17,1 ± 11,5 (7)	>  0,05
Медицинский аборт в анамнезе	27,1 ± 11,3 (16)	53,7 ± 15,3 (22)	<  0,05
Внематочная беременность в анамнезе	1,7 ± 1,7 (1)	2,4 ± 2,4 (1)	>  0,05
Выкидыш до 12 недель в анамнезе	10,2 ± 7,7 (6)	14,6 ± 10,8 (6)	>  0,05
Роды в анамнезе	54,2 ± 12,7 (32)	92,7 ± 7,3 (38)	< 0,05
Нарушение менструальной функции	33,9 ± 12,1 (20)	24,4 ± 13,1 (10)	>  0,05

 

Таким образом, в обеих исследуемых группах приблизительно каждая пятая пациентка имела в анамнезе НБ. При этом частота выявления НБ в анамнезе была в 3,2 раза выше среди пациенток младшей возрастной группы (до 35 лет), чем среди женщин старшей возрастной категории. Полученные данные позволяют предположить, что вне зависимости от возраста наличие НБ в анамнезе следует рассматривать как самостоятельный фактор риска нарушенного течения последующих беременностей.

При поступлении в стационар была диагностирована в сроке до 5–6 недель гестации у 63 % женщин, тогда как у оставшихся 37 % – в сроке от 7 до 12 недель. При стратифицированном анализе по возрастным группам установлено, что у пациенток I группы (до 35 лет) прерывание беременности по типу НБ до 5–6 недель произошло в 59,3 % случаев, тогда как в сроке 7–12 недель – в 40,7 %. В группе II (старше 35 лет) доля ранних НБ (до 5–6 недель) составила 68,3 %, а в сроке от 7 до 12 недель – 31,7 %. Таким образом, у женщин двух возрастных категорий НБ чаще диагностировалась на ранних сроках гестации (до 6 недель), без достоверных различий между группами; в общей совокупности обследованных НБ чаще диагностировалась на ранних сроках гестации – до 5–6 недель, составляя почти в 1,7 раза больше случаев по сравнению с более поздним сроком (7–12 недель). При стратифицированном анализе по возрастным подгруппам установлено, что в группе I (пациентки в возрасте до 35 лет) различия по срокам прерывания беременности статистически значимыми не являлись (p  >  0,05). Напротив, во II группе частота НБ, диагностированной до 5–6 недель гестации, была в 2 раза выше по сравнению с более поздними сроками, при этом выявленные различия достигли статистической значимости (p = 0,02), что может указывать на более раннее возникновение нарушений гестационного процесса у женщин данной возрастной категории (рис. 2).

 

Рис. 2. Сроки неразвивающейся беременности у пациенток разных возрастных групп

 

Как показал анализ, у 71 % пациенток имелся отягощенный акушерско-гинеколо­гический анамнез, включающий случаи неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, медикаментозных абортов, внематочной беременности, а также нарушений менструального цикла. В связи с этим было проведено исследование особенностей медикаментозной поддержки в ходе текущей беременности с акцентом на частоту назначения гестагенных препаратов и фолиевой кислоты до момента госпитализации. Результаты анализа представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Медикаментозная поддержка пациенток в I триместре беременности

Клинический признак	Группа I (n = 59), %	Группа II (n = 41), %	p
Прием дидрогестерона	13,56	4,88	= 0,19
Прием микронизированного прогестерона	1,69	7,32	= 0,16
Отсутствие гестагенов	84,75	87,8	= 0,67
Прием 400 мкг фолиевой кислоты	100	100	–

 

Как уже было отмечено, 19 % пациенток имели в анамнезе случай неразвивающейся беременности. Однако при наступлении настоящей беременности лишь 14 % женщин, независимо от возраста, наличия сопутствующей гинекологической патологии и особенностей акушерского анамнеза, получали гестагенную терапию до момента госпитализации. Следует подчеркнуть, что доля пациенток, получавших гестагены, была несколько ниже во II возрастной группе (12,2 %) по сравнению с I группой (15,3 %). При этом полученные данные не продемонстрировали достоверного влияния проводимой гестагенной поддержки на исход беременности, что требует дальнейшего изучения.

Проведен анализ ведущих жалоб у пациенток с НБ на момент поступления в стационар. Установлено, что в 21 % случаев пациентки не предъявляли активных жалоб, а диагноз НБ был установлен при ультразвуковом исследовании, что послужило основанием для госпитализации. В то же время в 71 % наблюдений имели место кровяные выделения из половых путей различной интенсивности, а у 28 % пациенток отмечались боли в нижних отделах живота (рис. 3). Таким образом, наиболее частое клиническое проявление НБ – кровяные выделения, данный симптом был статистически значимо распространен среди всех обследованных (p  <  0,01).

 

Рис. 3. Анализ ведущих жалоб у пациенток с неразвивающийся беременностью в группах

 

Анализ применяемых методов эвакуации содержимого полости матки при НБ показал, что во всех наблюдаемых случаях (100 %) в условиях стационара проводилась вакуум-аспирация. Гистологическое исследование аспиратов выполнялось также во всех случаях, что соответствует современным клиническим рекомендациям и обеспечивает верификацию диагноза.

Выводы

Неразвивающаяся беременность остается одной из недостаточно изученных причин в структуре репродуктивных потерь и на протяжении многих лет сохраняет свою актуальность в клинической практике акушеров-гинекологов. Согласно результатам проведенного исследования, наибольшее число случаев НБ было зарегистрировано у женщин, проживающих в городских условиях, что может свидетельствовать о потенциальном влиянии эпигенетических и экологических факторов на патогенез данного вида гестационной патологии. Несмотря на существующие в научной литературе данные о значимости возраста как фактора риска развития НБ, в рамках настоящего исследования статистически достоверных различий между возрастными подгруппами установлено не было. При этом отмечено высокое распространение сопутствующей соматической патологии у пациенток с НБ вне зависимости от возраста и места проживания. Наиболее часто регистрировались нарушения липидного обмена и хронические заболевания, что может указывать на наличие системного преморбидного неблагополучия, способствующего нарушению гестационного процесса. Значительное внимание заслуживает частота отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза среди исследуемых пациенток, включающего нарушение менструального цикла, самопроизвольные выкидыши, медицинские аборты, случаи внематочной беременности и эпизоды НБ в анамнезе. Выявленные данные подчеркивают необходимость углубленной прегравидарной подготовки женщин с подобным анамнезом и мониторинга течения ранних сроков беременности. Анализ сроков прерывания беременности показал, что в большинстве случаев НБ наступала до 5–6 недель гестации. Клинически в преобладающем числе случаев патологический процесс сопровождался кровянистыми выделениями из половых путей, в то время как у 21 % пациенток НБ протекала бессимптомно и была выявлена исключительно при ультразвуковом исследовании. Это подчеркивает важную роль УЗИ в первом триместре беременности, особенно у женщин группы риска, включая пациенток с акушерским анамнезом, отягощенным преждевременными репродуктивными потерями. Учитывая, что наличие НБ в анамнезе может рассматриваться как маркер повышенного риска
осложнений при последующих беременностях, пациентки даже с единичным эпизодом данной патологии требуют комплексной прегравидарной подготовки. Индивидуальный подход к ведению таких пациенток должен включать не только назначение фолиевой кислоты и гестагенов, но и оценку соматического и репродуктивного статуса с обязательным выявлением и коррекцией факторов риска. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что наступление беременности без предварительной подготовки и без учета патофизиологических механизмов восстановления репродуктивной системы значительно увеличивает вероятность рецидива патологического исхода гестации.

About the authors

E. G. Kobaidze

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: eka7i@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0001-5042-1549

DSc (Medicine), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1

Russian Federation, Perm

V. S. Sheludko

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: eka7i@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-7080-9142

PhD (Medicine), Specialist of the Department of Organizational Support for Research

Russian Federation, Perm

I. A. Chernikova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: eka7i@yahoo.com

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1

Russian Federation, Perm

Z. A. Tabukhova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: eka7i@yahoo.com
ORCID iD: 0009-0008-0311-0033

6^th-year Student of the Faculty of Pediatrics

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files