Improvement of wound treatment in diabetic foot syndrome by a physicochemical method

Full Text

Введение

Распространенность сахарного диабета (СД) во всем мире имеет устойчивую тенденцию к росту, что неизбежно сопровождается увеличением числа пациентов, у которых развиваются различные специфические осложнения данного заболевания. Одним из наиболее тяжелых, трудно поддающихся лечению и в то же время социально значимых последствий является синдром диабетической стопы (СДС) [1]. Данное осложнение рассматривается не только как медицинская, но и как серьезная социально-экономи­чес­кая проблема, учитывая высокий риск инвалидизации и летальности у данной группы больных. 

Последние десятилетия XX в. и в начале XXI в. специалисты по лечению больных СД обращают внимание на комплексную терапию гнойных рана стопы и голени при синдроме диабетической стопы (СДС), обращая внимание на патогенетические основы развития ран, в виде нарушения микро- и макрогемодинамики, дисфункции периферической нервной системы, которые зачастую представляют собой прямую угрозу развития язвенных некротических процессов стопы и голени.

Согласно данным ряда исследований, частота заболеваний периферических артерий (ЗПА) у пациентов с СД составляет от 10 до 40 %. В Узбекистане число пациентов с ЗПА при СД составляет от 50 до 100 пациентов на 100 000 жителей [4]. Синдром диабетической стопы и связанные с ним осложнения занимают одно из приоритетных мест среди ведущих причин ранней инвалидизации больных сахарным диабетом. Актуальность данной проблемы подтверждается высоким уровнем ампутаций нижних конечностей у этой категории пациентов, что, в свою очередь, сопровождается значительными показателями летальности. Основной патогенетической основой служат окклюзионные поражения периферического сосудистого русла, приводящие к тяжелым ишемическим нарушениям. Указанные факты наглядно демонстрируют необходимость дальнейшего поиска новых, а также совершенствования уже имеющихся методов диагностики, профилактики и комплексного лечения данного осложнения [5].

В последние годы в клинической практике наметилась явная тенденция к активному внедрению высокотехнологичных медицинских подходов. Эти технологии обеспечивают возможность не только применения принципиально новых, но и модернизированных терапевтических методик, направленных на эффективное воздействие на течение раневого процесса, учитывая его фазность и особенности клинических проявлений [6; 7].

Особое внимание в современной литературе и практике уделяется методам локального лечения ран. Среди них наибольшую перспективу демонстрирует использование ультразвуковой обработки гнойных и инфицированных ран, что особенно эффективно при включении данного метода в состав комплексной терапевтической программы [6]. Такой подход позволяет воздействовать не только на локальные проявления инфекции, но и значительно ускоряет процессы заживления за счет активации репаративных механизмов. Результаты многочисленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений, проведенных в ведущих медицинских учреждениях, убедительно подтвердили выраженный бактерицидный эффект ультразвука. Кроме того, доказана высокая результативность его комбинированного использования совместно с иными физическими методами воздействия. Подобное сочетание значительно расширяет терапевтические возможности при лечении гнойных ран различной этиологии и локализации, обеспечивая более благоприятное течение раневого процесса и снижение частоты осложнений [8].

Механизм лечебного действия ультразвука объясняется его физическими свойствами: различная скорость распространения акустических волн в жизнеспособных и некротизированных тканях, а также отражение на границе их раздела создают условия для ускоренного отторжения нежизнеспособных структур. В результате отмечается выраженное снижение уровня микробной контаминации после хирургической обработки раны, а также разрушение бактериальных биопленок, которые нередко служат причиной хронического воспаления и замедленного заживления [6].

Ультразвуковая обработка ран (УЗОР) в современной хирургической практике рассматривается как один из наиболее перспективных и высокоэффективных методов санации гнойно-некротических очагов. При локальном использовании данного метода достигается комплексное воздействие: глубокая дезинфекция раневой поверхности, селективное удаление некротических масс и патологического экссудата, а также повышение степени проникновения лекарственных препаратов в ткани, подвергшиеся санации. Всё это обусловливает не только выраженный антимикробный эффект, но и активацию процессов репаративной регенерации, что в совокупности приводит к значительному ускорению заживления [9; 10].

Таким образом, исследование возможностей применения ультразвуковой кавитации при лечении гнойных ран стопы и голени у пациентов с СДС является крайне актуальной задачей современной медицины. Данный метод обладает потенциалом не только для существенного сокращения сроков репарации тканей, но и для значительного снижения частоты ампутаций, что имеет первостепенное клиническое значение и важные социальные последствия, напрямую влияя на качество жизни пациентов.

Цель исследования – улучшение результатов лечения больных СДС, осложненной гнойными ранами конечности, путем применения усовершенствованного метода ультразвуковой обработки раны.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования легли результаты комплексного обследования и лечения 123 пациентов с синдромом диа­бе­ти­ческой стопы (СДС), осложненным гнойными ранами различной степени выраженности (III–V степень по классификации Wagner, 1979). Все больные проходили стационарное лечение на базе клиники Бухарского госу­дар­ственного медицинского института в период с 2024 по 2025 г.

С учетом поставленных целей и задач исследования вся выборка была разделена на две сравнительные группы. В группу I (группа сравнения) вошли 46 человек, что составило 37,4 % от общего числа наблюдаемых. У этих пациентов имел место СДС, осложненный гнойно-некротическими процессами, и для лечения применялся традиционный комплексный подход. В схему терапии были включены: проведение ангиографического исследования с последующим эндоваскулярным вмешательством при наличии показаний, а также местное хирургическое лечение, дополненное ультразвуковой обработкой ран (УЗОР) с использованием физиологического раствора.

В отличие от группы сравнения, у 77 (66,2 %) больных II основной группы УЗОР проводилась 25%-ным раствором димексида и физическим электроактивированным раствором (ЭАР). Вторая группа больных разделена в свою очередь на две подгруппы – А и Б. В подгруппу IIА включены 37 (48,1 %) человек, в комплексе лечения которых применялась УЗОР с использованием 25%-ного раствора димексида; подгруппа IIБ – 40 (51,9 %) больных, которым УЗОР проводилась сочетанным применением 25%-ного раствора димексида и ЭАР-А.

Всем обследованным I и II групп в день обращения в экстренном порядке выполня­лась операция некрэктомии и санация гной­ной раны антисептическим 3%-ным раствором перекиси водорода. После высушивания проводилась УЗОР соответствующим раство­ром с учетом группы больных. Во второй фазе течения раневого процесса завершали исполь­зование УЗОР с посследующим переходом на санацию раны с электроактивированным раствором католит (ЭАР-К), накладыванием повязки с мазью левомеколь и аппликацией раны салфетками, смоченными анолитом в комбинации с 25%-ным раствором димексида. Повязки меняли в один раз в день.

Все пациенты с сахарным диабетом, поступившие на стационарное лечение в клинику, были переведены на схему интенсивной инсулинотерапии с использованием препаратов короткого действия. Данный терапевтический подход предполагал многократное введение инсулина (не менее трех инъекций в течение суток) подкожным или внутривенным способом малыми дозами, в среднем по 8–10 единиц на инъекцию. Обязательным условием являлся регулярный динамический контроль уровня гликемии в течение суток, что позволяло поддерживать относительно стабильные показатели угле­водного обмена и предотвращать развитие резких колебаний концентрации глюкозы в крови. В рамках патогенетической терапии пациентам дополнительно назначались препараты альфа-липоевой кислоты, обладающие выраженными антиоксидантными и нейропротективными свойствами, что способствовало улучшению микроциркуляции и защите нервной ткани от повреждающего действия гипергликемии. Выбор препарата для антибактериальной терапии основы­вал­ся на принципах: чувствительность мик­ро­флоры, безопасность, доступность и ступен­чатость терапии.

В качестве основного метода санации гнойно-некротических очагов у пациентов с СДС использовалась ультразвуковая обработка ран (УЗОР). Манипуляция выполнялась через специальный раноограничитель, который заполнялся различными растворами: физиологическим, димексидом или комбинацией димексида с ЭАР. Для проведения процедуры применялись специализированные волноводные инструменты типов «ВИ-2», «ВИ-3» и «ВИ-30». Использование ультразвуковой кавитации обеспечивало максимально полное очищение поверхности раны от некротических масс, гнойного содержимого, продуктов тканевого распада и патогенной микрофлоры. Дополнительным преимуществом данного метода являлась глубокая импрегнация тканей санирующими растворами, что значительно усиливало противомикробный эффект. Особенно выраженные результаты наблюдались при использовании электроактивированного раствора, который обладает мощным антимикробным действием в отношении как анаэробной, так и смешанной флоры, способствуя ускоренной репаративной регенерации и более быстрому заживлению тканей.

При переходе раневого процесса во вторую фазу, завершали использование УЗОР и в дальнейшем один раз в день произ­во­дилась санация раны с электроактиви­ро­ванным раствором католит (ЭАР-К), поверх раны накладывалась мазь левомеколь и проводилась аппликация раны салфетками, смоченными с анолитом в комбинации с 25%-ным раствором димексида.

Результаты и их обсуждение

При анализе длительности гнойно-некротических процессов дистальных отделов нижних конечностей у пациентов группы сравнения установлено, что у 22 больных (47,8 %) госпитализация в стационар произошла спустя 30 дней и более от начала заболевания. Такая отсрочка значимо утяжеляла течение патологического процесса и ограничивала возможности органосохраняющего лечения.

При анализе локализации гнойно-не­кротического процесса у пациентов гру­ппы I были получены следующие данные: изолированное поражение I пальца стопы отмечено у 4 (8,7 %) больных, вовлечение I–II пальцев – у 5 (10,8 %), подошвенной поверхности стопы – у 8 (17,4 %), всей стопы – у 9 (19,6 %), а области голени – у 4 (8,7 %) пациентов. У остальных 16 (34,8 %) больных регистрировались поражения отдельных пальцев: II – у 3 (6,5 %), III – у 4 (8,7 %), IV – у 3 (6,5 %) и V – у 6 (13,1 %). Таким образом, наиболее частым вариантом патологического процесса являлось вовлечение нескольких анатомических зон стопы одновременно, что существенно осложняло тактику ведения больных и требовало более агрессивного и многоэтапного подхода к лечению.

Микробиологический анализ содержимого гнойно-некротических очагов у пациентов группы сравнения выявил наличие выраженной полимикробной колонизации, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов, указывающих на полиэтиологический характер инфекционного процесса при синдроме диабетической стопы (СДС). У 46 обследованных было идентифицировано 58 штаммов аэробных микроорганизмов. Наибольшая частота выделения приходилась на Staphylococcus aureus (46,5 %), что подтверждает его ведущую роль в развитии гнойных осложнений. Второе место занимали представители рода Proteus spp. (24,1 %), третье – Streptococcus spp. (18,9 %), а Escherichia coli встречалась в 10,3 % случаев. Эти данные еще раз подчеркивают необходимость рационального подбора антибактериальной терапии, направленной на широкий спектр патогенной флоры (табл. 1).

 

Таблица 1. Видовой состав аэробной микробной ассоциации из раны у пациентов группы сравнения (n = 46)

Аэробы	Количество штаммов
	абс.	%
S. Aureus	27	46,5
Proteus spp.	14	24,1
Streptococcus spp.	11	18,9
E. coli	6	10,3
Всего	58	100

 

Следует отметить, что для сохранения синхронности различных групп нашего исследования больных с анаэробной инфекцией в исследование не включали.

Следующими критериями оценки состояния пациентов являлись показатели общей интоксикации организма. Их динамика отражена в табл. 2.

 

Таблица 2. Динамика изменения показателей интоксикации у больных группы сравнения (n = 46)

Показатели	Норма	Сутки
		1-е	3-и п/о	7-е п/о	9 -е п/о	12-е п/о
t0 тела	36,6	39,7 ± 0,08	39,1 ± 0,05*	37,8 ± 0,05*	37,1 ± 0,05*	36,6 ± 0,05*
L-крови	6,0	10,6 ± 0,17	10,3 ± 0,24*	9,7 ± 0,25*	8,5 ± 0,05*	6,4 ± 0,04*
МСМ	0,120	0,321 ± 0,008	0,276 ± 0,006*	0,179 ± 0,007*	0,142 ± 0,006*	0,118 ± 0,004*
ЛИИ	1,2	3,4 ± 0,06	2,8 ± 0,06*	2,7 ± 0,06*	1,8 ± 0,04*	1,3 ± 0,03*
СОЭ	10	51,7 ± 2,01	45,7 ± 1,7*	32,9 ± 0,78*	18,8 ± 0,76*	15,3 ± 0,17*

Примечание: * – различия относительно показателей предыдущих суток лечения значимы (p < 0,001); п/о – послеоперационный период.

 

Клиническое обследование показало, что уже в первые сутки госпитализации у них имелись выраженные проявления системной воспалительной реакции. Средняя температура тела достигала 39,7 ± 0,08 °С, что указывало на активный инфекционный процесс. Лабораторные показатели также свидетельствовали о наличии эндогенной интоксикации: уровень лейкоцитов составлял (10,6 ± 0,17)·10⁹/л, концентрация средних молекул (МСМ) – 0,321 ± 0,008 ед., лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) – 3,4 ± 0,06, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличивалась до 51,7 ± 2,01 мм/ч. Эти результаты сопоставимы с данными других исследователей, демонстрирующих, что при СДС системное воспаление часто приобретает генерализованный характер, что значительно утяжеляет течение заболевания.

Через неделю комплексной терапии у пациентов наблюдалась положительная динамика: температура тела снижалась до субфебрильных значений – 37,8 ± 0,05 °С, количество лейкоцитов уменьшалось до (9,7 ± 0,25)·10⁹/л, уровень МСМ снижался до 0,179 ± 0,007 ед., ЛИИ – до 2,7 ± 0,06, а СОЭ – до 32,9 ± 0,78 мм/ч. Таким образом, происходило уменьшение выраженности эндотоксикоза и системного воспалительного ответа, что свидетельствовало о частичной эффективности проводимой терапии.

Несмотря на положительные клинико-лабораторные изменения, анализ гликемического профиля показал сохраняющуюся нестабильность углеводного обмена. При поступлении средний уровень глюкозы составлял 12,9 ± 2,1 ммоль/л, что соответствовало декомпенсированной стадии сахарного диабета. На фоне терапии у ряда больных сохранялась потребность в хирургических вмешательствах. В частности, в I группе сравнения ампутации конечности на уровне голени были выполнены 4 (4,2 %) пациентам. Основными показаниями служили тяжелые ишемические изменения тканей (V степень по классификации Wagner), сформировавшиеся еще до госпитализации. Даже после проведения эндоваскулярных вмешательств восстановить адекватный кровоток и сохранить жизнеспособность дистальных отделов конечности не представлялось возможным. В результате ампутации по Митишу были проведены в ранние сроки – на 3–5-е сутки от начала лечения.

Полученные результаты подтверждают, что традиционная терапевтическая тактика при СДС далеко не всегда позволяет избежать тяжелых хирургических вмешательств, особенно при запущенных стадиях заболевания. Это подчеркивает необходимость поиска новых технологий санации гнойно-некротических очагов, оптимизации антибактериальной терапии и комплексных методов коррекции метаболических нарушений у данной категории больных.

В процессе наблюдения были зарегистрированы и неблагоприятные исходы терапии. Так, у 5 пациентов (10,8 %) развилось нагноение послеоперационной раны, причем у 3 из них (6,5 %) осложнение потребовало выполнения повторной ампутации на более высоком уровне.

Средняя продолжительность госпитализации в первой группе составила 9,6 ± 1,3 суток. Летальность – 3 случая. Все умершие поступили в стационар в поздние сроки прогрессирования ишемии и гнойно-некротических изменений (V степень по Wagner). В двух случаях неблагоприятный исход был обусловлен возрастом (62 и 67 лет), а у одного пациента в анамнезе имелся инфаркт миокарда, что существенно утяжеляло течение заболевания.

С целью совершенствования местного лечения гнойных ран при СДС решено использовать ультразвуковую обработку ран с применением 25%-ного раствора димексида.

У 37 больных подгруппы IIА с различными гнойными ранами стопы и голени при СДС нами изучена эффективность местного применения УЗОР с 25%-ной концентрацией димексида.

При изучении топографии гнойно-некротических очагов нижних конечностей установлено, что чаще всего поражались дистальные отделы стопы. Изолированное вовлечение I пальца наблюдалось у 3 человек (8,1 %), I–II пальцев – у 4 (10,8 %), II пальца – у 2 (5,4 %), III пальца – у 4 (10,8 %), IV пальца – у 2 (5,4 %), тогда как V палец поражался наиболее часто – у 5 пациентов (13,5 %). У 7 больных (18,9 %) процесс локализовался на подошвенной поверхности стопы, еще у 7 (18,9 %) распространялся на всю стопу. В тяжелых случаях некротические изменения затрагивали голень – у 3 пациентов (8,1 %). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при синдроме диабетической стопы наибольшая частота поражений приходится на пальцы и подошвенную поверхность стопы, а вовлечение голени является признаком запущенного течения заболевания и позднего обращения за медицинской помощью.

Проведенное микробиологическое ис­сле­дование гнойно-некротического содер­жимого у пациентов подгруппы IIА позволило выявить наличие 49 штаммов аэробной микрофлоры. Среди выделенных микроорганизмов наибольшее значение имел Staphylococcus aureus, удельный вес которого составил почти половину всех изолированных культур (48,9 %). На втором месте по частоте встречаемости оказались бактерии рода Proteus spp. (22,4 %). Несколько реже определялись представители Streptococcus spp. (18,4 %) и Escherichia coli (10,2 %). Подобное распределение свиде­тель­ствует, что инфекционный процесс у данной группы пациентов имел полимикробный характер с преобладанием условно-пато­ген­ной флоры, наиболее типичной для очагов поражения при синдроме диабетической стопы (табл. 3).

 

Таблица 3. Видовой состав аэробной микробной ассоциации из раны у пациентов подгруппы IIА (n = 37)

Аэробы	Количество штаммов
	абс.	%
S. Aureus	24	48,9
Proteus spp.	11	22,4
Streptococcus spp.	9	18,4
E. coli	5	10,2
Всего	49	100

 

Следующим этапом анализа стали показатели общей интоксикации организма, которые традиционно рассматриваются как важнейшие критерии оценки тяжести состояния больных и позволяют судить об эффективности применяемого лечения. Полученные данные отражены в табл. 4.

 

Таблица 4. Динамика изменения показателей интоксикации у пациентов подгруппы IIА (n = 37)

Показатель	Норма	Сутки
		1-е	3-и п/о	7-е п/о	9 -е п/о	12-е п/о
t0 тела	36,6	39,9 ± 0,07	39,6 ± 0,06***	37,7 ± 0,06***	36,9 ± 0,06***	36,4 ± 0,06***
L-крови	6,0	11,2 ± 0,15	10,8 ± 0,19***	9,8 ± 0,25***	7,7 ± 0,11***	6,6 ± 0,12***
МСМ	0,120	0,336 ± 0,007	0,282 ± 0,007***	0,172 ± 0,007***	0,139 ± 0,007***	0,116 ± 0,007***
ЛИИ	1,2	4,1 ± 0,07	3,6 ± 0,07***	3,2 ± 0,07***	2,1 ± 0,05***	1,2 ± 0,02***
СОЭ	10	52,6 ± 2,18	44,6 ± 1,4***	33,2 ± 0,56***	17,6 ± 0,74***	12,4 ± 0,19***

Примечание: * – различия относительно показателей предыдущих суток лечения значимы
(*** p < 0,001).

 

Уже в первые сутки наблюдения у пациентов отмечались ярко выраженные проявления системной воспалительной реакции. Так, температура тела достигала 39,9 ± 0,07 °С, что указывало на активное течение инфекционного процесса. Лабораторные показатели также демонстрировали значительные отклонения от нормы: уровень лейкоцитов составил (11,2 ± 0,15)·10⁹/л, концентрация средних молекул – 0,336 ± 0,007 ед., лейкоцитарный индекс интоксикации достигал 4,1 ± 0,07, а скорость оседания эритроцитов возрастала до 52,6 ± 2,18 мм/ч. Совокупность этих изменений подтверждала тяжелое общее состояние пациентов, обусловленное выраженным эндотоксикозом.

После недели лечения была отмечена явная положительная динамика. Клинически у больных сохранялся лишь незначительный субфебрилитет (37,7 ± 0,06 °С), что указывало на снижение активности воспалительного процесса. Лабораторные показатели также демонстрировали улучшение: количество лейкоцитов снизилось до (9,8 ± 0,25)·10⁹/л, концентрация средних молекул уменьшилась до 0,172 ± 0,007 ед., ЛИИ составил 3,2 ± 0,07, а СОЭ снизилась до 33,2 ± 0,78 мм/ч. Эти изменения подтверждали эффективность проводимой комплексной терапии, направленной на подавление инфекционно-воспалительного процесса, уменьшение эндотоксикоза и стабилизацию общего состояния пациентов.

Анализ показателей углеводного обмена продемонстрировал, что при поступлении в стационар у пациентов подгруппы IIА уровень гликемии в среднем составлял 13,5 ± 1,9 ммоль/л, что соответствовало стадии декомпенсации сахарного диабета. Подобные значения отражали выраженные нарушения метаболических процессов и подтверждали тяжесть состояния больных. Однако сочетание хирургической санации гнойно-некро­тического очага с проведением интенсивной комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде обеспечивало стабилизацию показателей углеводного обмена. Уже к 10–12-м суткам лечения концентрация глюкозы у большинства пациентов снижалась до уровня, приближавшегося к верхней границе физиологической нормы, что свидетельствовало о положительном влиянии проводимого лечения не только на локальный воспалительный процесс, но и на общее состояние организма.

Ампутации на уровне голени в данной подгруппе носили единичный характер – подобное вмешательство потребовалось лишь у одного больного (2,1 %). Поводом для столь радикальной операции послужило тяжелое ишемическое поражение тканей стопы и голени (V степень по классификации Wagner), развившееся задолго до госпитализации. Несмотря на проведенные эндоваскулярные процедуры, направленные на восстановление магистрального кровотока в артериях голени и стопы, сохранить жизнеспособность дистальных отделов конечности оказалось невозможным. В связи с этим ампутация по Митишу на уровне верхней трети голени была выполнена на 3–5-е сутки после начала комплексного лечения.

Летальные исходы зафиксированы у двух пациентов (65 и 68 лет), поступивших в клинику с далеко зашедшими стадиями заболевания и выраженными гнойно-некротическими изменениями (V степень по Wagner). Пожилой возраст, наличие сопут­ствующих патологий, а также позднее обра­щение за медицинской помощью явились факторами, значительно отягощавшими прогноз. Несмотря на проводимые мероприя­тия, включавшие интенсивную детокси­кационную терапию и специализированные методы лечения, у больных в короткие сроки сформировался синдром полиорганной недостаточности, приведший к летальному исходу уже на 5-е сутки.

Среди послеоперационных осложнений наиболее значимыми оказались нагноения в области хирургических ран, зафиксированные у двух больных (5,4 %). В обоих случаях осложнение потребовало выполнения повторной ампутации на уровне голени.

В подгруппе IIБ, включавшей пациентов с наиболее тяжелыми формами СДС, осложненными гнойно-некротическими процессами, в качестве ключевого элемента терапии применялся усовершенствованный метод местного лечения. Он заключался в использовании УЗОР в сочетании с 25%-ным раствором димексида и электроактивированным раствором анолитного типа (ЭАР-А). Подобное сочетание обеспечивало не только эффективную санацию раневой поверхности, но и оказывало выраженное противомикробное и противовоспалительное действие, что способствовало ускорению очищения ран и стимуляции процессов регенерации.

Следует подчеркнуть, что значительная часть пациентов данной подгруппы обращалась за медицинской помощью с выраженным опозданием, что напрямую влияло на тяжесть течения заболевания. Так, у 19 человек (47,5 %) сроки госпитализации превышали 30 дней от начала заболевания. Позднее обращение было сопряжено с развитием обширных некротических изменений, формированием устойчивых инфекционных очагов и снижением эффективности проводимого лечения, что в ряде случаев требовало более агрессивных лечебных мероприятий.

При анализе локализации гнойно-некротических поражений у пациентов подгруппы IIБ выявлено разнообразие клинических форм. Наиболее часто поражения затрагивали пальцы стопы: изолированное вовлечение I пальца встречалось у 3 больных (7,5 %), I–II пальцев – у 4 (10,0 %),
II пальца – у 3 (7,5 %), III пальца – у 5 (12,5 %), IV пальца – у 4 (10,0 %) и V пальца – у 3 (7,5 %). Наряду с этим у 8 пациентов (20,0 %) некротический процесс локализовался на подошвенной поверхности стопы, еще у 7 (17,5 %) распространялся на всю стопу, а у 3 (7,5 %) поражение охватывало область голени, что отражало крайне тяжелое течение заболевания.

Результаты микробиологического ана­лиза подтвердили наличие полимикробной флоры в гнойно-некротических очагах. Всего у больных данной подгруппы был выделен 51 штамм аэробных микроор­ганизмов. Лидирующую позицию среди возбудителей занимал Staphylococcus aureus, который был обнаружен у 49,0 % пациентов. Существенную долю составляли также представители Proteus spp. (21,5 %), Strep­to­coccus spp. (19,6 %) и Escherichia coli (9,8 %). Эти результаты (табл. 5) свидетельствуют, что инфекционный процесс при тяжелых формах СДС имеет полимикробный харак­тер, с преобладанием условно-патогенной флоры, которая формирует устойчивые микробные ассоциации, значительно утя­же­ляя течение заболевания и затрудняя проведение антибактериальной терапии.

 

Таблица 5. Видовой состав аэробной микробной ассоциации из раны у пациентов подгруппы IIБ (n = 40)

Аэробы	Количество штаммов
	абс.	%
S. Aureus	25	49,0
Proteus spp.	11	21,5
Streptococcus spp.	10	19,6
E. Coli	5	9,8
Всего	51	100 %

 

В качестве ключевых параметров для оценки состояния больных подгруппы IIБ и эффективности проводимой терапии были выбраны клинические и лабораторные маркёры общей интоксикации (табл. 6). В их число входили температура тела, количество лейкоцитов в периферической крови, концентрация средних молекул (МСМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Совокупный анализ этих показателей позволяет адекватно охарактеризовать выраженность воспалительно-интоксикационного синдрома и динамику общего состояния пациента в ответ на вмешательство.

 

Таблица 6. Динамика изменения показателей интоксикации у пациентов II подгруппы (n = 40)

Показатель	Норма	Сутки
		1-е	3-и п/о	7-е п/о	9 -е п/о	12-е п/о
t0 тела	36,6	39,9 ± 0,08	38,4 ± 0,05*	36,8 ± 0,05*	36,7 ± 0,05*	36,4 ± 0,04*
L-крови	6,0	11,4 ± 0,19	9,8 ± 0,23*	7,2 ± 0,31*	6,4 ± 0,24*	6,4 ± 0,22*
МСМ	0,120	0,342 ± 0,009	0,261 ± 0,008*	0,133 ± 0,011*	0,122 ± 0,012*	0,119 ± 0,011*
ЛИИ	1,2	4,3 ± 0,08	3,1 ± 0,08*	2,4 ± 0,08*	1,8 ± 0,04*	1,1 ± 0,03*
СОЭ	10	54,4 ± 2,35	41,9 ± 2,64*	25,4 ± 0,75**	15,5 ± 0,82*	11,7 ± 0,14*

Примечание: * – различия относительно показателей предыдущих суток лечения значимы
(* p < 0,001).

 

При поступлении у пациентов подгруппы IIБ регистрировалась крайне тяжелая клинико-лабораторная картина. Средняя температура тела практически достигала 40 °C (39,9 ± 0,08 °C), что коррелировало с активным гнойно-некротическим процессом. Лейкоцитоз (11,4 ± 0,19)·10⁹/л) в сочетании с повышением МСМ (0,342 ± 0,009 ед.) отражал высокий уровень эндотоксикоза. Одновременно наблюдались значительные сдвиги гемореологических и иммунологических параметров: ЛИИ составил 4,3 ± 0,07, а СОЭ – 54,4 ± 2,35 мм/ч. В сумме эти отклонения указывали на выраженную системную реакцию на инфекцию, серьезную перегрузку детоксикационных систем организма и высокий риск развития осложнений. На фоне комплексной терапии, включавшей хирургическую санацию, местные высокотехнологичные методики (в том числе ультразвуковую обработку ран с применением антисептических и импрегнирующих растворов) и общую интенсивную поддержку, уже к 7-м суткам наблюдалась устойчиво положительная динамика. Температура у пациентов нормализовалась в среднем до 36,8 ± 0,05 °C, что свидетельствует о купировании острой воспалительной стадии. Лейкоцитарная формула вернулась ближе к нормальным значениям (7,2 ± 0,31)·10⁹/л), уровень МСМ снизился до 0,133 ± 0,011 ед., а показатели ЛИИ и СОЭ уменьшились до 2,4 ± 0,08 и 25,4 ± 0,75 мм/ч соответственно. Такое достоверное снижение маркёров интоксикации указывает на выраженный регресс воспалительно-интоксикационного синдрома и восстановление компенсаторных механизмов организма.

Параллельно с уменьшением признаков системного воспаления прослеживалась положительная динамика углеводного обмена. При поступлении средняя гликемия составляла 14,2 ± 2,1 ммоль/л, что соответствовало выраженной декомпенсации сахарного диабета. Усиленная терапевтическая стратегия, включающая инсулинотерапию, коррекцию метаболических нарушений и устранение очага инфекции, позволила к 8-м суткам добиться снижения уровня глюкозы у большинства пациентов до значений, приближающихся к верхней границе физиологической нормы.

Анализ результатов лечения подгруппы IIБ выявил следующие статистические данные, указанные в табл. 7.

 

Таблица 7. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения у пациентов I группы подгрупп и IIА и IIБ

Показатель	I группа  (n = 46), абс. (%)	Подгруппа IIА (n = 37), абс. (%)	Подгруппа IIБ (n = 40), абс. (%)
Ампутация на уровне бедра	2 (4,2)	1 (2,7)	-
Ампутация на уровне голени	10 (21,7)	7 (18,9)	3 (7,5)
Атипичная резекция стопы	12 (26,0	9 (24,3)	6 (15,0)
Ампутация пальцев	14 (30,4)	12 (32,4)	19 (47,5)
Некрэктомия	8 (17,3)	8 (21,6)	12 (30,0)
Реампутация	3 (6,5)	2 (5,4)	-
Нагноение послеоперационной культи	5 (10,8)	2 (5,4)	1 (2,5)
Летальность	3 (6,5)	1 (2,7)	-

 

Следует отметить, что из 40 обследованных подгруппы IIБ высокая ампутация на уровне бедра и летальный исход не отмечались. Средний койко-день: в I группе – 9,6 ± 1,3; в подгруппах IIА и IIБ – 8,6 ± 1,4 и 7,1 ± 0,8 соответственно.

С учетом полученных клинико-лабо­раторных данных, подтверждающих выраженное положительное влияние применяемого метода на течение гнойно-некроти­ческого процесса, удалось существенно сократить объем радикальных хирургических вмешательств у пациентов подгруппы IIБ: так, из 40 больных ампутация на уровне голени потребовалась лишь в 3 случаях (7,5 %); в 6 наблюдениях (15,0 %) была выполнена атипичная резекция стопы. При этом отмечалась четкая тенденция к увеличению числа органосохраняющих операций: ампутация пальцев произведена у 19 пациентов (47,5 %), а некрэктомия – у 12 (30,0 %).

В послеоперационном периоде частота осложнений у пациентов подгруппы IIБ оказалась минимальной. Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано лишь у одного человека (2,5 %), что подтверждает высокую эффективность проведенного лечения и адекватность применяемого комплекса мероприятий. При этом крайне важно отметить, что случаев реампутации
в данной группе не наблюдалось, что свидетельствует о снижении риска прогрессирования гнойно-некротического процесса и благоприятном течении раннего послеоперационного периода.

Средняя продолжительность госпитализации составила 7,1 ± 0,8 суток, что оказалось достоверно ниже аналогичного показателя в других подгруппах. Такой результат указывает на более быстрое восстановление пациентов, уменьшение выраженности воспалительно-интоксикационного синдрома и сокращение времени до клинической стабилизации. В совокупности эти данные демонстрируют преимущество выбранной тактики лечения, позволяющей существенно улучшить непосредственные исходы хирургического вмешательства.

Выводы

При синдроме диабетической стопы с тяжелой степенью поражения, осложненном гнойными ранами, применение ультразвуковой обработки раны с 25%-ным раствором димексида и электроактивированным раствором является более эффективным способом, чем применение известных методов местного лечения ран на фоне синдрома диабетической стопы, что проявляется ускорением процессов заживления ран и улучшения показателей интоксикации в среднем на 2–4 дня, устранением случаев высокой ампутации, уменьшением количества ампутаций на уровне голени с 18,9 до 7,5 %, атипичной резекции стопы с 24,3 до 15,0 %, реампутаций с 5,4 % до нуля, нагноения послеоперационной культи с 5,4 до 2,5 % случаев. Средняя длительность стацио­нарного лечение сократилась с 9,6 ± 1,3 до 7,1 ± 0,8 суток. Летальности при применении ультразвуковой обработки раны с 25%-ным раствором димексида и электроактивированным раствором не отмечалось.  

About the authors

B. B. Safoev

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino

Email: docboltaevtimur@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4573-6436

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of General Surgery

Uzbekistan, Bukhara

T. Sh. Boltaev

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino

Author for correspondence.
Email: docboltaevtimur@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8842-8516

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of General Surgery

Uzbekistan, Bukhara

Sh. M. Khamroev

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino

Email: docboltaevtimur@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-6341-4728

Independent Degree Candidate for the Department of General Surgery

Uzbekistan, Bukhara

B. B. Safoev

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sino

Email: docboltaevtimur@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-4117-1572

PhD (Medicine), Assistant of the Department of General Surgery

Uzbekistan, Bukhara

References

Supplementary files