Modern approaches to the comprehensive treatment of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the stage of trophic disorders

Full Text

Введение

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей – одно из наиболее распространенных заболеваний сосудистой системы, которое характеризуется нарушением оттока венозной крови и развитием стойкой венозной гипертензии [1; 4]. По данным эпидемиологических исследований, признаки ХВН выявляются у 25–30 % взрослого населения, причем у женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин. Особую клиническую значимость представляет поздняя стадия заболевания – с формированием трофических расстройств, включая трофические язвы, которая значительно ухудшает качество жизни пациентов и сопряжена с высоким риском вторичных инфекционных осложнений и инвалидизации [5].

Достижения в области лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы способствовали пересмотру ряда постулатов относительно этиологии и патогенеза, что, в свою очередь, может оказать существенное влияние на диагностику, выбор лечебной тактики и концепцию эндотелиальной дисфункции (ЭД). ХВН нижних конечностей и эндотелиальная дисфункция тесно взаимосвязаны. ХВН характеризуется нарушением венозного оттока, а эндотелиальная дисфункция представляет собой повреждение эндотелия – внутренней оболочки сосудов, играющей ключевую роль в регуляции кровотока и поддержании здоровья сосудистой стенки. Таким образом, дисфункция эндотелия усугубляет ХВН, приводя к развитию отеков, пигментации кожи и трофических язв.

Также развитие трофических язв связано с длительным существованием венозного рефлюкса в системе поверхностных и перфорантных вен, приводящего к нарушению микроциркуляции, хронической гипоксии тканей и активации воспалительных процессов в дерме и подкожно-жировой клетчатке [2; 3]. Без устранения основного патогенетического механизма – патологического венозного сброса – местное лечение трофических язв остается малоэффективным, а риск рецидива крайне высок [6; 7].

Традиционно лечение пациентов с ХВН на поздних стадиях включало хирургические вмешательства, такие как сафенэктомия (удаление большой подкожной вены) и перевязка перфорантных вен, однако эти операции сопровождались значительной травматизацией тканей, длительным восстановительным периодом и высоким риском осложнений, особенно у ослабленных и пожилых пациентов [8; 10].

В последние десятилетия в клиническую практику всё шире внедряются минимально инвазивные методы лечения варикозной болезни, направленные на устранение рефлюкса без необходимости выполнения разрезов и травматичных вмешательств. К ним относятся эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК), радиочастотная абляция (РЧА), склеротерапия под контролем ультразвука, а также современные методы коррекции несостоятельных перфорантных вен (например, субфасциальная эндоскопическая перфорантная лигатура – SEPS) [7; 9].

Применение этих технологий позволяет эффективно устранить венозный сброс, ускорить заживление трофических язв, сократить сроки реабилитации и снизить вероятность рецидивов заболевания. Кроме того, минимально инвазивные методы могут применяться амбулаторно и обладают хорошим профилем безопасности [10].

Цель исследования – анализ эффективности и особенностей применения минимально инвазивных методов лечения у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств (C6 по классификации CEAP), а также обсуждение их роли в составе комплексного подхода к ведению данной категории больных.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Бухарского медицинского института в период с 2021 по 2024 г. В исследование были включены пациенты с клинически и инструментально подтвержденной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических расстройств – C6 по классификации CEAP (Clinical–Etiological–Anatomical–Pathophysiological).

Критерии включения:

• возраст от 18 до 80 лет;
• хроническая венозная недостаточность С6 (язва) по CEAP;
• подтвержденный патологический венозный рефлюкс;
• информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• острая тромбоэмболия или тромбоз глубоких вен;
• сахарный диабет с нейропатическими язвами;
• онкологические заболевания;
• беременность, лактация;
• невозможность соблюдения режима компрессии.

Всего в исследование вошли 80 пациентов (40 мужчин, 40 женщин). Средний возраст – 61,4  ±  9,2 года. Распределение по группам представлено в табл. 1.

 

Таблица 1.  Клинические характеристики пациентов на момент включения

Параметр	Группа 1 (n = 40)	Группа 2 (n = 40)	p-значение
Средний возраст, лет	60,8 ± 8,9	62,1 ± 9,6	0,432
Мужчины/женщины	19 / 21	21 / 19	0,647
Средняя площадь язвы, см²	6,1 ± 2,8	5,9 ± 3,2	0,753
Продолжительность язвы, мес.	4,3 ± 1,1	4,6 ± 1,3	0,317
Диабет 2-го типа в анамнезе	7 (17,5 %)	8 (20 %)	0,774
Артериальная гипертензия	25 (62,5 %)	27 (67,5 %)	0,641

 

Группа 1 (основная):

• выполнена ЭВЛК (n = 32) или РЧА (n = 8);
• в 70 % случаев – одновременная коррекция несостоятельных перфорантных вен методом мини-флебэктомии;
• послеоперационная компрессионная терапия (чулки II класса компрессии) минимум 3 месяца;
• назначение венотоников (диосмин 1000 мг/сут) и противовоспалительной терапии.

Группа 2 (контрольная):

• компрессионная терапия (бинтование или чулки II класса);
• местная терапия трофической язвы (гидрогелевые или серебросодержащие повязки, мази);
• венотоники и антиагреганты (по показаниям).

Методы оценки эффективности:

• площадь язвы – измерение в см² методом цифровой планиметрии;
• боль по ВАШ – визуально-аналоговая шкала от 0 до 10;
• рецидив язвы – появление язвы в том же месте через 6 или 12 месяцев;
• гемодинамика – динамика венозного рефлюкса по данным дуплексного УЗИ;
• сроки заживления – полная эпителизация язвы (в днях).

Статистический анализ: обработка данных производилась с использованием пакета SPSS Statistics v.26. Для оценки различий использовались:

• t-критерий Стьюдента или U-крите­рий Манна – Уитни;
• c²-критерий – для сравнения долей;
• уровень значимости принят как p  <  0,05.

Результаты и их обсуждение

В ходе исследования была проведена сравнительная оценка клинической эффективности минимально инвазивного лечения ХВН в стадии трофических расстройств (C6 по CEAP) по сравнению с традиционной консервативной терапией.

Наиболее важным критерием эффективности терапии являлось полное заживление трофической язвы (табл. 2). В основной группе (n = 40), где применялись ЭВЛК или РЧА в сочетании с местной терапией, полное заживление наблюдалось у 36 пациентов (90 %) в течение 12 недель. В контрольной группе (n = 40), получавшей только консервативную терапию, заживление язвы в те же сроки произошло у 22 пациентов (55 %). Различие между группами было статистически значимым (p  <  0,01).

 

Таблица 2. Частота заживления трофической язвы в разные сроки

Период наблюдения	Группа 1 (n = 40)	Группа 2 (n = 40)	p-значение
≤ 6 недель	18 (45 %)	6 (15 %)	< 0,01
≤ 12 недель	36 (90 %)	22 (55 %)	< 0,01
> 12 недель	4 (10 %)	18 (45 %)	–

 

Оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) показала более выраженное снижение болевого синдрома в основной группе. Исходный уровень боли составлял в среднем 6,8  ±  1,1 балла в обеих группах. Уже к 4-й неделе лечения ВАШ снизился до 2,9  ±  0,7 в основной группе против 4,6  ±  1,2 в контрольной (p < 0,05). К 12-й неделе в группе 1 ВАШ составил 0,8  ±  0,3, тогда как в группе 2 – 2,1  ±  0,9 (p < 0,01). По данным контрольного дуплексного УЗИ, в основной группе у 100 % пациентов был ликвидирован патологический венозный рефлюкс по основным магистральным венам и перфорантам. В контрольной группе изменений в венозной гемодинамике не отмечено, что объясняет более высокую частоту рецидивов. В течение 12 месяцев наблюдения рецидив трофических язв был зафиксирован у 2 пациентов (5 %) в основной группе и у 10 (25 %) – в контрольной. Риск рецидива был достоверно ниже после применения минимально инвазивных методов (c² = 6,67; p = 0,0098). В основной группе не было зарегистрировано серьезных послеоперационных осложнений. У 3 пациентов (7,5 %) наблюдалась гиперпигментация по ходу склерозированных вен, проходившая самостоятельно в течение 3–4 месяцев. В контрольной группе в 5 случаях (12,5 %) развилось вторичное инфицирование язвы, потребовавшее системной антибактериальной терапии.

Полученные данные подтверждают высокую эффективность минимально инвазивных методов лечения (ЭВЛК, РЧА, мини-флебэктомии) при ХВН на стадии трофических расстройств. Достижение стойкой облитерации патологических венозных сегментов позволяет устранить венозный рефлюкс как основной патогенетический фактор развития язвы, что и обусловливает ускоренное заживление и снижение риска рецидива. Сравнительно низкая эффективность консервативной терапии подтверждает мнение большинства исследователей о ее вспомогательном характере. Хотя применение компрессионного лечения и современных раневых покрытий позволяет добиться частичного улучшения, без коррекции венозной гемодинамики язвы склонны к хроническому течению и рецидивам. Наши результаты согласуются с данными других авторов. Так, по данным исследования O'Donnell et al. (2014), частота рецидивов язв через год после ЭВЛК составила менее 7 %, тогда как при одной лишь компрессионной терапии – более 25 %. Также важно подчеркнуть, что минимально инвазивные вмешательства хорошо переносятся пациентами пожилого возраста, имеют низкий риск осложнений и могут выполняться амбулаторно.

Выводы

Проведенное проспективное исследование подтвердило высокую клиническую эффективность минимально инвазивных методов лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств (C6 по CEAP). Применение эндовенозной лазерной коагуляции и радиочастотной абляции в сочетании с коррекцией перфорантного сброса позволило достичь стойкого заживления трофических язв у 90 % пациентов в течение 12 недель, в то время как при использовании только консервативной терапии этот показатель составил 55 %.

Минимально инвазивные вмешательства не только ускоряют эпителизацию язвенного дефекта, но и существенно снижают частоту рецидивов, уменьшают болевой синдром, улучшают венозную гемодинамику и качество жизни пациентов. Их безопасность и возможность амбулаторного применения делают данные методы предпочтительными в клинической практике при ведении пациентов с ХВН стадии С6.

Таким образом, целесообразно включение минимально инвазивных технологий в стандарт лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии, с обязательным продолжением компрессионной и местной терапии как элемента комплексного подхода.

About the authors

M. M. Abdurakhmonov

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sinо

Author for correspondence.
Email: hur-surg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8394-5453

DSc (Medicibe), Professor of the Department of Surgical Diseases in Family Medicine

Uzbekistan, Bukhara

U. R. Khamdamov

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sinо

Email: hur-surg@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-6511-0060

PhD (Medicibe), Doctoral Student of the Department of Surgical Diseases in Family Medicine

Uzbekistan, Bukhara

Z. M. Abdurakhmanov

Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sinо

Email: hur-surg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0444-9791

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Surgical Diseases in Family Medicine

Uzbekistan, Bukhara

References

Supplementary files