Identification of factors influencing the severity of dentophobia in patients with diabetes mellitus

Full Text

Введение

Сахарный диабет (СД) представляет собой серьезную проблему в России, затрагивая 3,31 % населения. За последние 11 лет его распространенность существенно возросла, увеличившись вдвое [1]. Данное заболевание имеет многочисленные отрицательные последствия, негативно влияя на работу центральной и периферической нервной систем, а также на состояние полости рта [2]. Клинически диабет проявляется развитием множественного кариеса, воспалительных заболеваний пародонта и нарушением костного метаболизма, что приводит к подвижности зубов и преждевременной их потере [3].

Стоматологическое лечение пациентов с сахарным диабетом сопряжено с рядом сложностей, такими как ксеростомия (сухость слизистой), синдром жжения, замедленное заживление тканей и повышенный риск бактериального остеомиелита. Эти состояния негативно отражаются на процессе восстановления и могут поставить под сомнение результаты лечения различных заболеваний рта [4].

В настоящее время широко применяются биомаркеры СД, такие как гликированный гемоглобин, С-реактивный белок, холестерин, а также липопротеины низкой и высокой плотности и триглицериды. Измерение этих показателей отличается высокой точностью и информативностью. Биомаркеры помогают оценить состояние физиологических процессов, риск или наличие заболевания, его стадию и прогрессирование или реверсию болезни и ее осложнений [5; 6].

Среди пациентов с сахарным диабетом наблюдается высокая частота тревожных и панических состояний, сопровождаемых серьезным психоэмоциональным стрессом (тревожностью, беспокойством, подавленностью и чувством безысходности), что затрудняет своевременное проведение плановых стоматологических осмотров. Это приводит к увеличению числа незавершенных курсов стоматологического лечения или к полному отказу от него, что, в свою очередь, ухудшает гигиену ротовой полости и общее состояние здоровья. Исследования показывают, что психосоматические реакции у пациентов с сахарным диабетом возникают в 84–94 % случаев во время стоматологического лечения. Эти реакции склонны накапливаться со временем. Между тем среди здоровых пациентов подобные реакции наблюдаются значительно реже (в 75 % случаев), они имеют эпизодический характер и зависят от конкретной ситуации [7].

Увеличенная болевая чувствительность обосновывает необходимость индивидуального подхода к выбору стратегий премедикации, местного обезболивания и психотерапевтической подготовки в стоматологической практике для этой категории пациентов. Согласно исследованиям, неблагоприятные результаты стоматологического лечения у пациентов с сахарным диабетом связаны с нехваткой знаний медицинского персонала о патофизиологических особенностях болезни и недостаточной приверженностью пациентов к рекомендациям [8].

Цель исследования – изучить взаимосвязь между типом сахарного диабета, продолжительностью его течения, наличием сопутствующих заболеваний и результатами биохимических анализов крови с уровнем выраженности стоматофобии у пациентов с сахарным диабетом.

Материалы и методы исследования

Обследованы 93 пациента с подтвержденным диагнозом сахарного диабета (46 женщин и 47 мужчин). Все участники предоставили информированное добровольное согласие на проведение стандартного клинического и стоматологического обследования. Пациентов распределили на две группы: группа 1 (n = 46) – пациенты с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимым); группа 2 (n = 47) – пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (инсулиннезависимым). Возрастной диапазон обследуемых составил 43–77 лет. Средняя продолжительность заболевания – 11,09 ± 3,62 года, средний уровень гликемии – 16,18 ± 4,87 ммоль/л. Контрольная группа включала 84 соматически здоровых респондента (43 женщины и 41 мужчина) в возрасте 45–79 лет, посещавших стоматологические учреждения г. Ижевска.

Оценивали стоматологический статус пациентов, фиксируя число отсутствующих зубов. Собирали данные о продолжительности основного заболевания и наличии сопутствующих соматических патологий. Диагностика сахарного диабета основывалась на результатах биохимического анализа крови, включавшего количественное определение гликированного гемоглобина (HbA1c, %), высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ, мг/л), холестерина (ХС, ммоль/л), липопротеидов низкой (ЛПНП, ммоль/л) и высокой плотности (ЛПВП, ммоль/л), а также триглицеридов (ТГ, ммоль/л).

Для определения уровня стоматологической тревожности использовалась шкала Кораха (1969). Интерпретация результатов осуществлялась следующим образом: 4–8 баллов соответствовали легкой форме тревожности, 9–12 – средней, 13–16 – умеренно выраженной, а 17 баллов и выше – выраженной форме. С целью выявления причин обращения или отказа пациентов от стоматологического лечения применялось анонимное анкетирование по специально разработанному опроснику.

Статистический анализ эмпирических данных проводился с использованием программного комплекса Statistics 23. Нормальность распределения оценивалась посредством критерия Колмогорова – Смирнова. Сравнение средних значений количественных переменных осуществлялось с применением t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Статистическая достоверность различий в долях или частотах определялась с помощью критерия χ². Исследование линейной корреляции проводилось методом Пирсона. Уровень статистической значимости был установлен на отметке p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В ходе анализа причин, побуждающих пациентов обращаться за стоматологической помощью, было установлено, что тип диабета играет существенную роль. Наиболее выраженные различия наблюдались по двум показателям: «подвижность зубов» и «посещение с профилактической целью». Так, у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) подвижность зубов была зафиксирована в два раза чаще, чем у пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1). Профилактические осмотры пациенты с СД2 проходили в три раза чаще, чем пациенты с СД1 (p < 0,001). Это свидетельствует, что пациенты с СД2 демонстрируют более высокий уровень заботы о своем стоматологическом благополучии, чем пациенты с СД1 (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели причин обращения за стоматологической помощью пациентов с сахарным диабетом и пациентов, сохранивших здоровье

Причина обращения	Группа
	сахарный диабет 1-го типа		сахарный диабет 2-го типа		всего пациентов с СД		без соматической патологии
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Боль в полости рта	20	43,5**	19	40,4**	39	42,0**	18	21,4**
Разрушение зубов	18	39,1*	13	27,7*	31	33,3*	20	23,8**
Подвижность зубов	5	10,9***	10	21,3***	15	16,1***	1	1,2***
Выпадение пломбы	2	4,3**	2	4,2*	4	4,3**	6	7,2**
Профилактический осмотр	1	2,2***	3	6,4***	4	4,3***	39	46,4**
Итого	46	100,0	47	100,0	93	100,0	84	100,0

Примечание: достоверность различий * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

 

При анализе данных анкетного опроса выявлено, что главными причинами обращения пациентов с СД за стоматологической помощью были боль в полости рта (42,0 %), разрушение и подвижность зубов (33,3 и 16,1 % соответственно); так, пациенты с СД2 по причине подвижности зубов обращались в 2 раза чаще, чем с СД1. Пациенты без СД обращались значительно реже для получения медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, чем пациенты с СД. Отмечено, что пациенты с сахарным диабетом проходили профилактические стоматологические осмотры в 10,8 раза реже по сравнению с лицами, не имеющими данного заболевания. Это обусловило более высокую распространенность кариозных поражений и других стоматологических проблем у пациентов с СД, и, как следствие, обращения происходили в основном при наличии болевого синдрома и очень редко для планового осмотра состояния полости рта.

Осведомленность о негативном влиянии диабета на здоровье полости рта оказалась низкой: лишь 36,6 % респондентов (12,9 % с СД1 и 23,7 % с СД2) знали об этом, почти 2/3 опрошенных (63,4 %) либо не наблюдали взаимосвязь между СД и стоматологическим здоровьем, либо испытывали затруднения при формулировке ответа.

В ходе исследования выявлено, что 48,4 % пациентов с сахарным диабетом (37,6 % с диабетом 1-го типа и 10,8 % с диабетом 2-го типа) не испытывали никаких дискомфортных ощущений в ротовой полости, даже при высоком уровне гликемии. Стоит подчеркнуть, однако, что 15,1 % пациентов с сахарным диабетом (5,4 % с СД1 и 9,7 % с СД2) либо не замечали, либо не обращали внимания на признаки воспалительных изменений в полости рта.

Дефицит информированности пациентов относительно неблагоприятного воздействия сахарного диабета на органы полости рта обусловливал формирование пренебрежительного отношения к появляющимся изменениям и отсутствию потребности в посещении врача-стоматолога. По данным Т.С. Родиной, О.Е. Коновалова, (2010) большинство обращений пациентов связано с лечением зубов (79,0 %) и десен (2,3 %). Для протезирования, исправления прикуса и профилактического осмотра обращалось 18,7 % пациентов. При этом авторы не учитывали соматическую патологию [9].

Изучение «стоматологической» тревожности по шкале Кораха показало, что только 12,9 % пациентов с СД испытывали легкую степень тревожности, данный показатель в 5,9 раза ниже по сравнению с данными контрольной группы, в которой легкая степень тревожности наблюдалась у 76,2 % участников (р < 0,01; табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели «стоматологической» тревожности по шкале Кораха пациентов с сахарным диабетом и пациентов, сохранивших здоровье

Уровень стоматологической тревожности	Группа
	с СД		без соматической патологии
	абс.	%	абс.	%
Легкий	12	12,9	64	76,2
Средний	33	35,5	11	13,1
Умеренно выраженный	34	36,6	7	8,3
Выраженный	14	15,0	2	2,4
Итого	93	100,0	84	100,0

 

Анализ данных показал, что легкая форма стоматофобии была диагностирована у 8,6 % пациентов с СД1, что в два раза превышает частоту выявления легкой формы у респондентов с СД2 (4,3 %) (p < 0,05). У пациентов с СД1 отмечались специфические поведенческие проявления, выражающиеся в повышенном беспокойстве и снижении способности к концентрации внимания. В то же время в группе сравнения пациенты в 5,9 раза чаще испытывали легкое беспокойство перед стоматологическим лечением, чем пациенты с сахарным диабетом.

Частота средней формы тревожности составила 35,5 % в исследуемой группе, что было статистически значимо выше (в 2,7 раза) по сравнению с данными группы сравнения (13,1 %, p < 0,01). Распределение средней степени выраженности составило 14,0 % для СД1 и 21,5 % для СД2. Установлено, что нарастание уровня тревоги и страха ассоциировалось с присоединением вегетативных проявлений, включая тошноту, головокружение и головную боль. Наиболее распространенными причинами отказа от стоматологического лечения среди пациентов с СД были «неотложные дела» или ухудшение самочувствия (18,3 % случаев).

В ходе исследования установлено, что умеренно выраженная стоматологическая тревожность была зафиксирована у 36,6 % участников, что практически совпадало с частотой развития средней степени стоматофобии. Среди пациентов с диабетом эта форма тревожности была немного более характерна для второго типа (19,4 %), чем для первого (17,2 %), существенно то, что наличие диабета повышало вероятность развития умеренно выраженной стоматологической тревожности в 4,4 раза по сравнению с данными контрольной группы (8,3 %) (p < 0,01). Пациенты с СД демонстрировали признаки сильного эмоционального дискомфорта и тревоги. Разговоры о предстоящем лечении приводили к ухудшению их настроения. Без активного участия и поддержки со стороны медицинского персонала или родственников они могли внезапно отменить визит к врачу в последний момент, не уведомляя об этом и не объясняя причин.

У пациентов с СД выраженная дентофобия встречалась в 15,0 % случаев, что в 6,3 раза чаще по сравнению с данными контрольной группы. Ее распространенность составила 9,6 % при СД1 и 5,4 % при СД2, в то время как среди лиц без диабета этот показатель был всего 2,4 % (p < 0,01). У данной группы пациентов диагностировалась выраженная дентофобия, проявляющаяся в виде патологического страха перед любым стоматологическим лечением, включая даже профилактические осмотры. Эмоциональное напряжение и вегетативные дисфункции могли индуцировать гипергликемию или приводить к развитию состояний, требующих неотложной медицинской помощи. Вследствие этого обращения за стоматологической помощью происходили исключительно при возникновении интенсивной, не купируемой боли в полости рта.

Результаты статистического анализа биохимических маркеров СД продемонстрировали отсутствие достоверных различий между группами пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. На основании этого было принято решение об объединении данных пациентов в единую когорту. При сравнительном анализе биохимических показателей крови и выраженности дентофобии у пациентов с СД установлена прямая зависимость с уровнем гликированного гемоглобина (χ² = 0,742). Из данных рисунка видно, что показатели HbA1c у пациентов с умеренно выраженной – 10,2 % (рис. 3) и выраженной – 11,1 % (рис. 4) формами дентофобии значительно превышали показатели при легкой – 7,9 % (рис. 1) и средней – 9,2 % (рис. 2) формах.

 

Рис. Биохимические показатели крови пациентов с сахарным диабетом: а – при легкой степени стоматофобии; б – при средней степени стоматофобии; в – при умеренно выраженной степени стоматофобии; г – при выраженной степени стоматофобии

 

На выраженность дентофобии не оказывали существенного влияния показатели С-реактивного белка, холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, которые были в пределах нормы или незначительно отличались (χ² = 0,101). Также не было выявлено значимой зависимости между формами дентофобии и уровнем липопротеинов высокой плотности, но наблюдалось незначительное снижение этого показателя (χ² = 0,112).

При изучении влияния возраста на показатели «стоматологической» тревожности пациентов с СД установлена прямая зависимость, в то время как в контрольной группе такого процесса не наблюдалось (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели пациентов с сахарным диабетом и пациентов, сохранивших здоровье, в зависимости от уровня «стоматологической» тревожности

Уровень дентофобии	Группа
	с сахарным диабетом (n = 93)				сохранившие здоровье (n = 84)
	Возраст (лет)	Длительность заболевания СД (лет)	Число сопутствующих заболеваний	Количество отсутствующих зубов	Возраст (лет)	Количество отсутствующих зубов
Легкая	55,7**	6,7**	0,75**	7,8**	60,2**	6,4**
Средняя	58,9*	8,1**	2,5*	10,5*	63,5**	8,3**
Умеренно выраженная	61,2**	12,3**	3,25*	17,3**	57,2**	10,2*
Выраженная	69,3**	14,5**	3,5**	24,7**	69,1**	15,3**

Примечание: достоверность различий * – р < 0,05; ** – р < 0,01.

 

Установлено, что выраженность стоматофобии нарастала с длительностью заболевания диабетом и увеличением количества его осложнений. Известна высокая частота развития тревожных, панических и психических расстройств при диабете [7], что, безусловно, оказывало влияние на характер реагирования на стоматологическое лечение. Сопутствующая патология была выявлена у 95,7 % больных СД, большая часть которых (87,6 %) страдала сердечно-сосудистыми заболеваниями. У 21,4 % пациентов с высоким уровнем дентофобии наблюдалась коморбидная патология (три заболевания и более).

В группах наблюдения и сравнения с возрастом отмечалось увеличение числа утраченных зубов, что также отражалось на показателях дентофобии. Начиная с легкого уровня, когда число отсутствующих зубов составляло 7,8, достигая 24,7 при выраженном уровне дентофобии у пациентов с диабетом, так и у соматически здоровых – от 6,4 до 15,3 зуба, соответственно. Помимо влияния возрастных изменений, ведущих к утрате зубов, боязнь врача-стоматолога и редкое обращение за специализированной помощью ускоряли процессы преждевременной потери зубов.

Проведенное исследование установило выраженную корреляцию между усилением дентофобии у пациентов с сахарным диабетом обоих типов и такими детерминантами, как возраст, продолжительность заболевания, наличие коморбидных состояний и, что имеет существенное значение, уровнем гликированного гемоглобина, это обусловливало преждевременную (в 1,5 раза) потерю зубов у лиц с диабетом по сравнению с контрольной группой.

Анкетирование позволило установить, что одной из ключевых причин возникновения и усугубления стоматофобии у пациентов с СД является негативный опыт, полученный во время предыдущих посещений врача-стоматолога, это было выявлено у 40,9 % пациентов с СД, что значительно превышает показатель контрольной группы (15,5 %, p < 0,01). Важно отметить, что 28,0 % пациентов с диабетом (17,2 % с СД1 и 10,8 % с СД2) демонстрировали повышенную чувствительность к негативному опыту своих близких и знакомых, перенося чужие эмоции на себя во время визита к врачу-стоматологу, в отличие от здоровых пациентов, у которых этот показатель составил всего 8,3 % (p < 0,01).

Во время визита к врачу-стоматологу пациенты, страдающие диабетом, чаще отмечали чувство беспомощности и неспособности влиять на происходящее – 16,1 % (10,8 % при СД1 и 5,3 % при СД2). Это ощущение сопровождалось уязвимостью, слабостью, безнадежностью и боязнью, что значительно отличалось от показателей у людей без диабета – 9,5 % (р < 0,05). Предыдущий негативный опыт общения с врачами-специалистами по поводу своего основного заболевания обусловливал перенос отрицательного отношения и на стоматологическую помощь у 12,9 % респондентов с СД (8,6 % с СД1 и 4,3 % с СД2), в контрольной группе подобный отрицательный опыт наблюдался значительно реже – в 7,2 % случаев (p < 0,05). Отрицательные сведения о стоматологическом лечении, полученные пациентами из СМИ, социальных сетей, оказывали влияние на их отношение, вызвав негативную реакцию как у пациентов с СД – 4,3 % (3,2 % с СД1 и 1,1 % с СД2), так и у лиц без диабета – 1,3 % (p < 0,05).

Полученные нами данные коррелируют с выводами С.И. Гажвы, Т.Б. Степанян, Т.П. Горячевой (2014) относительно причин возникновения фобий у пациентов стоматологического профиля, к которым относятся предыдущий негативный опыт взаимодействия с врачом-стоматологом, чужой негативный опыт, медиафактор и перенос негативного опыта лечения в других областях медицины на стоматологию [10].

Выводы

Основными причинами, по которым люди с СД обращались к врачу-стоматологу, являлись болевой синдром в полости рта, деструкция тканей зубов и их подвижность. Пациенты со вторым типом СД посещали врача-стоматолога с профилактической целью в три раза чаще, демонстрируя повышенную заботу о здоровье зубов, чем пациенты с первым типом заболевания.

Установлено, что ведущим фактором возрастания напряжения и страха у пациентов с СД1 и СД2 является повышение уровня гликированного гемоглобина, без существенного влияния показателей С-реактивного белка, холестерина, липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Не было выявлено значимой зависимости между формами дентофобии и уровнем липопротеинов высокой плотности, но наблюдалось незначительное снижение этого показателя. Особое значение имели возраст, длительность диабета и сопутствующие заболевания, которые наблюдались в 95,7 % случаев у пациентов с СД. У 21,4 % с высоким уровнем стоматофобии отмечалась коморбидная патология. При обращении за стоматологической помощью у пациентов с СД отмечалась выраженная форма стоматологической тревожности в 6,3 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы. Возникновение дентофобии обусловлено не только неблагоприятными воспоминаниями о визитах к врачу-стоматологу, но и негативными впечатлениями от общения с другими врачами-специалистами.

Полученные данные обосновывают необходимость уточнения уровня гликемии при стоматологическом лечении пациентов с сахарным диабетом для выбора индивидуальной тактики снижения тревожности, страха и мотивации в регулярных посещениях стоматолога с целью улучшения общего здоровья.

About the authors

N. A. Shevkunova

Izhevsk State Medical University

Email: ivanovovita@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2540-3311

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Prosthetic Dentistry

Russian Federation, Izhevsk

I. E. Kolushova

Izhevsk State Medical University

Email: ivanovovita@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4078-4615

Resident of the Department of Prosthetic Dentistry

Russian Federation, Izhevsk

M. V. Vorobyev

Ivanovo State Medical University

Author for correspondence.
Email: ivanovovita@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9174-9436

DSc (Medicine), Associate Professor, Head of the Department of Dentistry № 2

Russian Federation, Ivanovo

V. V. Gushchin

Ivanovo State Medical University

Email: ivanovovita@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4002-2453

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Dentistry № 1

Russian Federation, Ivanovo

References

Supplementary files