Comparative analysis of the effectiveness of spinal anesthesia and combined spinal and peripheral nerve block anesthesia in orthopedic and traumatic pathology. PENG Block and iPACK Block techniques

Full Text

Введение

Анестезия играет ключевую роль в успешном проведении операций в области травматологии и ортопедии. Период после операций на проксимальном отделе бедренной кости и коленном суставе отличается высокой травматичностью и значительным болевым синдромом. В последние годы наблюдается рост интереса к регионарной анестезии, которая позволяет обеспечить эффективное длительное обезболивание с минимальными побочными эффектами. В настоящее время спинномозговая анестезия является стандартом оптимального обезболивания во время операции, однако в послеоперационном периоде такого общепринятого стандарта не существует. Основным направлением в послеоперационном обезболивании в травматологии и ортопедии является поиск оптимальных методик для эффективного снижения боли, уменьшения потребности в опиоидах и увеличения реабилитационного потенциала пациента. Для обезболивания в послеоперационном периоде всё чаще используются различные регионарные блокады. Данный метод обезболивания обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту зоны оперативного вмешательства и минимальное влияние на функции организма [1].

Одними из наиболее перспективных методов являются блокада перикапсулярной группы нервов (PENG Block – Pericapsular Nerve Group Block) и блокада между подколенной артерией и капсулой колена, приводящего канала (iPACK-Interspace between the Popliteal artery and the Capsule of the knee). Эти методики позволяют значительно улучшить качество обезболивания при различных хирургических вмешательствах.

Нижние конечности иннервируются двигательными и чувствительными нервными ветвями, исходящими из пояснично-крестцового сплетения, образующие периферические нервы: бедренный, седалищный, латеральный кожный нерв бедра, запирательный, половой, которые отвечают за движения и восприятие ощущений.

PENG Block (Pericapsular Nerve Group Block) выполняется в область между сухожилием поясничной мышцы спереди и подвздошно-лобковым возвышением. Это относительно новый метод регионарной анестезии, который представляет собой разновидность фасциально-футлярной методики [2]. Он потенциально эффективен при острой закрытой травме тазобедренного сустава, проксимального отдела бедренной кости. Комбинированную анестезию (СМА и перикапсулярную блокаду) можно использовать при артроскопии тазобедренного сустава, тотальном эндопротезировании, остеосинтезе проксимального отдела бедренной кости, обеспечивая обезболивание передней капсулы тазобедренного сустава. PENG Block работает за счет блокировки всех сенсорных нервных ветвей, иннервирующих переднюю капсулу тазобедренного сустава, включая бедренный нерв, добавочно-запирательный нерв и ветви запирательного нерва, при этом не вызывая моторного блока и слабости четырехглавой мышцы бедра [3]. Эта методика позволяет избежать нежелательных эффектов, связанных с продленной эпидуральной анальгезией, и обеспечивает эффективное управление болевым синдромом без риска моторной недостаточности.

iPACK Block (Interspace between the Popliteal artery and the Capsule of the knee) –инфильтрация области подколенной артерии и задней части капсулы коленного сустава. Это современная методика регионарной анестезии, предназначенная для обеспечения послеоперационного обезболивания в области коленного сустава [7]. Этот метод обезболивает дистальные ветви коленных нервов и подколенное сплетение, которые иннервируют заднюю капсулу коленного сустава, не блокируя при этом ствол большеберцового и малоберцового нервов [4]. Таким образом, блокада iPACK под ультразвуковым контролем обеспечивает адекватную анальгезию задней поверхности колена, сохраняя двигательную функцию и снижая вероятность повреждения нервов и сосудов, что позволяет значительно уменьшить уровень боли после хирургических вмешательств на коленном суставе. Данную блокаду можно применять при эндопротезировании коленного сустава, эндоскопической реконструкции связочного аппарата коленного сустава, в комбинации со спинномозговой анестезией (СМА). Этот метод обеспечивает длительную защиту от боли и после прекращения действия СМА. И самое важное, что при восстановлении моторной функции сенсорная блокада еще длительно сохраняется.

Цель исследования – провести сравнительный анализ эффективности спинномозговой анестезии (СМА) и комбинированной: СМА с проводниковой анестезией (ПА) при ортопедической и травматологической патологии, с использованием методов PENG Block и iPACK Block.

Задачи исследования:

1. Проверить эффективность комбинированной методики (СМА и перикапсулярной блокады) в клинической практике.
2. Оценить восстановление моторной и сенсорной функции после операции.
3. Определить болевую переносимость послеоперационного периода.
4. Оценить сроки активизации после операции.
5. Выявить уровень комфорта и удовлетворенности послеоперационным периодом.
6. Оценить расход наркотических препаратов и НПВС в послеоперационный период.
7. Сравнить анестетики по длительности обезболивающего действия при данном виде оперативного вмешательства в комбинации со СМА.
8. Проанализировать сроки выписки из стационара на амбулаторное лечение.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Городской клинической больницы им. М.А Тверье г. Перми. В исследовании анализировались случаи заболевания 123 человек (59 мужчин и 64 женщины), нуждающихся в оперативном вмешательстве по поводу травматологической и ортопедической патологии. Проводилась простая рандомизация: пациенты с однотипной патологией (травмой или заболеванием) были разделены на две группы: первая группа, контрольная (отказавшиеся от предложенной комбинированной анестезии) – 60 пациентов, им операцию выполняли под СМА, вторая группа, исследуемая – 63 человека: им осуществляли оперативное вмешательство под комбинированной СМА и перикапсулярной блокадой с использованием методов PENG Block или iPACK Block (в случае операции на коленном суставе). Исследуемые были в возрасте от 27 до 86 лет. Все пациенты были сопоставимы по полу, антропометрическим характеристикам, вмешательствам, рискам ASA. Критериями исключения являлись абсолютные и относительные медицинские противопоказания к проведению региональной анестезии, выраженные когнитивные расстройства, сопутствующие заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, декомпенсация хронической патологии.

Оценка результатов осуществлялась по трем критериям:

1. Анкетирование (оценка давалась самими пациентами) по критериям: визуально-аналоговой шкале интенсивности боли (ВАШ), активизации, самочувствия, эмоции.
2. Наблюдения независимого дежурного врача: оценка боли, потребность в назначении наркотических обезболивающих средств, активные движения в оперированной конечности, активность пациента, о чем делались записи в истории болезни.
3. Ретроспективно изучалась медицинская документация.

Инструменты и оборудование: портативные УЗИ-приборы: Logiq E; Medison; SonoScape. Нейростимулятор Stimuplex HNS-12, иглы 50–100 мм (в зависимости от конституции пациентов) с тупым углом заточки 30°.

Медикаменты: СМА выполнялась стандартно при оперативном вмешательстве на коленном суставе или проксимальном отделе бедра или тазобедренном суставе в экстренных и плановых случаях раствором бупивакаина 0,5 % в расчетной дозе 0,2 мг/кг, не более 20 мг одномоментно.

PENG Block у пациентов с патологией проксимального отдела бедра, тазобедренного сустава выполнялся под УЗ-навигацией раствором ропивакаина 0,75 % – 20,0 мл, или левобупивакаином 0,75 % – 20,0 мл (при отсутствии противопоказаний).

При операциях на коленном суставе выполнялся iPACK Block под УЗИ-навигацией раствором ропивакаина 0,75 % – 20,0 мл, или левобупивакаином 0,75 % – 20,0 мл.

Всем пациентам в послеоперационный период назначался парацетамол от 1 до 3 г в сутки. Трамадол 100 мг в/м 1–2 раза в сутки по индивидуальной потребности.

PENG Block осуществлялся инъекцией местного анестетика в мышечно-фасциальную плоскость между сухожилием поясничной мышцы спереди и подвздошно-лобковым возвышением под контролем ультразвука. Положение пациента на спине, и в зависимости от его конституции использовался линейный ультразвуковой датчик (6–8 МГц) или конвексный (4–6 МГц). Датчик располагался над передней нижней подвздошной остью, откуда выводились подвздошно-лобковое возвышение, подвздошное сухожилие и бедренная артерия. Перед инъекцией кончик иглы должен находиться в мышечно-фасциальной плоскости между сухожилием поясничной мышцы и ветвью лобка. Инъекция анестетика осуществлялась после отрицательной аспирационной пробы. Оценка возникшего эффекта производилась через 30 мин путем поднятия конечности на 15°. После операции пациент анализировал свое состояние и заполнял анкету, включающую в себя также визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ), отмечалась двигательная активность (время, когда сел, встал, начал ходить), оценивалась эмоциональная удовлетворенность.

iPACK Block выполнялся после проведения СМА, так как предоперационная подготовка не связана с болезненными ощущениями при движениях, а ее целью было продленное обезболивание. Инъекция местного анестетика осуществлялась в пространство между подколенной артерией и капсулой колена приводящего канала под контролем ультразвука. Техника выполнения заключалась в установке ультразвукового датчика в нижней трети, поперек медиальной части бедра, ориентируясь на бедренную артерию и бедренную кость, при этом иглу позиционировали в каудальном направлении. Местный анестетик вводился между бедренной костью и подколенной артерией, где располагаются суставные ветви, обеспечивающие сенсорную иннервацию задней капсулы коленного сустава. Оценка возникшего эффекта производилась в послеоперационный период, после прекращения действия СМА. Пациенты также анализировали изменение своего состояния и заполняли анкету.

Результаты и их обсуждение

В ходе сравнительного анализа эффективности СМА и комбинированной СМА и ПА при ортопедической и травматологической патологии с использованием методик PENG Block или iPACK Block были получены следующие результаты.

Моторная и сенсорная функция: в контрольной группе, получавшей только СМА, восстановление моторной функции происходило в среднем через 2–3 ч, а сенсорной – через 2 ч. В группе комбинированной анестезии (СМА и ПА) с использованием PENG Block или iPACK Block моторная функция восстанавливалась значительно медленнее – через 8–12 ч, а сенсорная функция – через 20 ч до 2 суток. По ВАШ пациенты в контрольной группе СМА оценивали уровень боли: моторную в 5–7 баллов, сенсорную в 5–8 баллов. Тогда как в комбинированной группе (СМА и ПА) уровень боли был ниже: моторная – 2–5 балла, сенсорная – 2–4 балла (табл. 1–3).

 

Таблица 1. Антропометрические данные пациентов (с использованием t-критерия Стьюдента, р < 0,05)

Возраст, лет	%	Вес, кг	Рост, см
30 +/- 5	2	60+/- 5	160+/- 10
40 +/- 5	6	70+/- 5	170+/- 10
50 +/- 5	17	80+/- 5	170+/- 10
60 +/- 5	25	90+/- 5	170+/- 10
70 +/- 5	37	100+/- 5	170+/- 10
80 +/- 5	13	80+/- 5	160+/- 10

 

Таблица 2. Время восстановления чувствительности после операции в часах (с использованием t-критерия Стьюдента, р < 0,05)

СМА		СМА + ПА
моторная	сенсорная	моторная	сенсорная
2,67+/- 0,115	2,33+/- 0,115	10,0+/- 2,05	36,5+/- 1,95

 

Таблица 3. Оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (с использованием t-критерия Стьюдента, р < 0,05)

СМА		СМА + ПА
моторная	сенсорная	моторная	сенсорная
6,33+/- 1,91	7,67+/- 2,05	2,53+/- 0,59	2,64+/- 0,47

 

Восстановление движений после операции определяло объем движений в оперированной конечности. При прекращении интраоперационной анестезии любые движения в оперированной конечности сопровождаются интенсивными болями, что затягивает реабилитацию. Комбинированная анестезия (СМА и ПА) позволяет раньше и без боли двигать оперированной конечностью.

Боль после ортопедических и травматологических операций является основной жалобой у пациентов. Проведенное исследование показало, что наилучший результат снижения послеоперационного болевого синдрома после ортопедической и травматологической операции был в группе с комбинацией СМА и ПА. В покое пациенты оценили боль в диапазоне от 2 до 4 баллов, при движении – от 2 до 5 баллов, что позволяет сделать вывод об эффективности выбранной методики обезболивания. Оценка зависела от индивидуальной чувствительности и эмоционального состояния.

Были проанализированы сроки вертикализации пациентов после хирургического вмешательства. Пациенты, получавшие только СМА, могли присаживаться через 24–48 ч, в то время как в группе СМА и ПА этот процесс происходил значительно быстрее – через 10–16 ч. Вставать и ходить пациенты из контрольной группы смогли только через 48 ч, тогда как в группе комбинированной анестезии начинали через 12–16 ч, так как не испытывали интенсивной боли (табл. 4).

 

Таблица 4. Восстановление моторной функции (сгибает, встает, ходит) (с использованием t-критерия Стьюдента, р < 0,05)

СМА		СМА + ПА
присаживается	встает / ходит	присаживается	встает / ходит
20,3+/- 4,41	46,3+/- 3,71	11,2+/- 3,41	16,9+/- 3,76

 

При оценке комфорта и удовлетворенности пациентов после операции с использованием 10-балльной шкалы (где 1 – очень плохо, 10 – очень хорошо) лучшие результаты были в группе комбинированной анестезии: СМА – 3,3 ± 0,91; СМА + ПА – 7,9 ± 0,89 (р < 0,05).

Отсутствие болевого синдрома в послеоперационный период снижает расходы НПВС, тем самым уменьшая нагрузку на средний медперсонал: группа СМА: 1-е сутки – 3–4 г парацетамола, 2-е – 2–3 г; группа СМА + ПА: 1-е сутки – 1–2 г, 2-е – 1–2 г.

Расход наркотических средств (трамадол, мг) также уменьшился: группа СМА: 1-е сутки – 100–200 мг, 2-е – 50–100 мг; группа СМА + ПА: 1-е сутки – 100 мг, 2-е – применение наркотических средств не потребовалось.

Также представлялось интересным сравнить длительность обезболивания при использовании для ПА ропивакаина и левобупивакаина. При анализе медицинской документации и анкет выявлено, что анальгезирующий эффект ропивакаина сохранялся до 12–14 ч, в то время как у левобупивакаина он длился от 30 ч до 2 суток, что создает перспективы для дальнейших исследований по данной тематике.

Срок выписки пациентов после операции не отличались, поскольку зависели от заживления послеоперационной раны и снятия швов.

Выводы

Данная методика, имея простую технику исполнения, не требует применения больших объемов анестезирующего коктейля, при этом безопасна, по эффективности сопоставима с продленной эпидуральной анальгезией. Использование комбинации СМА и ПА позволяет добиться отличной анальгезии в первые 48 ч послеоперационного периода, а также сократить прием наркотических анальгетиков [6]. Селективное, одностороннее обезболивание способствует ранней активизации пациентов. По данным В.А. Корячкина, инфильтративная перисуставная ультразвук-ассистированная блокада (iPACK-Block) является одной из эффективных блокад при операциях на коленном суставе [5]. Данная комбинация не замедляет, а даже ускоряет вертикализацию больного и, как следствие, позволяет значительно увеличить реабилитационный потенциал пациента и снизить риски осложнений у маломобильных пациентов. Методика безопасна, сопровождается низкой частотой побочных реакций и осложнений, что позволяет ее использовать как компонент мультимодальной анальгезии при проведении операций в травматологии и ортопедии.

About the authors

P. G. Kosachev

Ye.A. Vagner Perm State Medical University; City Clinical Hospital named after M.A. Tverie

Author for correspondence.
Email: kosachevp@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-2675-7342

Assistant, Department of Anesthesiology, Intensive Care and Emergency Medicine, Anesthesiologist-Intensivist

Russian Federation, Perm; Perm

A. S. Limansky

City Clinical Hospital named after M.A. Tverie

Email: uuvsfywq@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-8800-516X

Orthopedic Traumatologist

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files