Effect of atrial fibrillation paroxysm during ST-segment elevation myocardial infarction on the prognosis of patients under long-term follow-up

Full Text

Введение

Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) часто встречается у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [1; 2]. Получены данные, что ФП не является доброкачественной аритмией у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), увеличивает риск общей, сердечно-сосудистой и внезапной смерти как при госпитализации, так и при длительном наблюдении [3; 4].

Остается недостаточно изученным вопрос о влиянии первого эпизода ФП во время индексной госпитализации больных с ОКС, особенно с ИМ с подъемом сегмента ST, на прогноз [5–7]. Ведется дискуссия о том, что негативный вклад в прогноз вносит не сам эпизод ФП у больных ОКС, а его продолжительность, наличие восстановленного синусного ритма, рецидивы пароксизмов при длительном наблюдении, агрессивность вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и применение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) [8–11].

Имеются противоречивые сведения об основных причинах сердечно-сосудистой смерти у больных, перенесших ИМ с эпизодом ФП в острый период [12]. Одни исследователи представляют данные о высокой частоте смертельных исходов, связанных с осложнениями ФП (инсульты, кровотечения на антикоагулянтах), другие – с осложнениями ИМ (повторный ИМ, сердечная недостаточность) [13–15].

Таким образом, определение вклада пароксизма ФП при развитии ИМ с подъемом сегмента ST в прогноз для пациентов позволит предложить дополнительные меры и оптимизировать стратегию и тактику ведения больных данной категории с целью предупреждения развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертельных исходов.

Цель исследования – оценить влияние пароксизма ФП при развитии ИМ с подъемом сегмента ST на прогноз для пациентов при длительном наблюдении.

Материалы и методы исследования

Представлены результаты второго этапа (амбулаторного) проспективного двухэтапного открытого наблюдательного клинического исследования.

Для длительного наблюдения во второй этап исследования включили 114 больных ИМ с подъемом сегмента ST в соответствии с критериями включения и невключения.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, подтвержденный ИМ с подъемом сегмента ST, подписанное информированное согласие участия в исследование.

Критерии невключения: другие формы острого коронарного синдрома, постоянная или персистирующая формы ФП в анамнезе, острый миокардит, кардиомиопатии неишемической этиологии, хроническая посттромбоэмболическая болезнь, клапанные пороки, воспалительные и инфекционные заболевания в острой фазе и в течение месяца до включения в исследование, тяжелые заболевания печени, требующие постоянной терапии, хроническая болезнь почек 5-й стадии, в том числе диализ, трансплантация почки в анамнезе; аутоиммунные и иммунокомплексные заболевания, требующие постоянной терапии; нарушения функций щитовидной железы в стадии декомпенсации и в анамнезе, сахарный диабет 1-го типа; онкологические заболевания, требующие постоянного лечения, трудности контакта с пациентом (когнитивные нарушения, двигательный дефицит, сложности контакта с больным и т. п.).

Для оценки вклада ФП в неблагоприятный прогноз для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST больных разделили на две группы: в первую группу были включены 42 пациента (36,8 %) с ИМ с подъемом сегмента ST без ФП во время госпитализации и в анамнезе, во вторую группу – 72 человека (63,2 %) с ИМ с подъемом сегмента ST и пароксизмом ФП во время индексной госпитализации с ИМ.

Для регистрации неблагоприятного прогноза определялись первичная конечная точка – сердечно-сосудистая смерть, связанная с развитием повторного ИМ, острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДСН), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемические, геморрагические инсульты, внутримозговое кровоизлияние), а также вторичные конечные точки: фатальные повторный ИМ, ОДСН, ОНМК.

Диагнозы ИМ, ФП, ОДСН, ОНМК были верифицированы и реклассифицированы в соответствии с клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества, Российского общества неврологов, одобренными Министерством здравоохранения Российской Федерации (2020, 2024, 2025).

Всем пациентам проводилось обследование и лечение в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Statistica 10.0. и StatTech v. 4.12.5. При проведении статистической обработки критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95%-ные доверительные интервалы (ДИ) для процентных долей рассчитывались по методу Пирсона. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера при значениях минимального ожидаемого числа наблюдений менее 10. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей рассчитывалось отношение шансов (ОШ) и относительный риск (ОР) с 95 % ДИ. В случае нулевых значений числа наблюдений в ячейках таблицы сопряженности расчет отношения шансов выполнялся с поправкой Холдейна – Энскомба. Оценка функции выживаемости пациентов проводилась по методу Каплана – Майера. График оценки функции выживаемости представляет собой убывающую ступенчатую линию, при этом значения функции выживаемости между точками наблюдения считаются постоянными. Анализ выживаемости пациентов проводился методом регрессии Кокса, позволяющим оценить мгновенный риск наступления события (hazard) в определенный момент времени и влияние заранее определенных независимых переменных (ФП) на этот риск. Рассчитывались ОШ с 95 % ДИ, а также оценивалась статистическая значимость влияния ФП как предиктора неблагоприятного прогноза.

Результаты и их обсуждение

Среди 114 больных с ИМ с подъемом сегмента ST, отобранных для второго этапа исследования в соответствии с критериями включения и невключения, у 72 (63,2 %) обследуемых на ЭКГ во время госпитализации был верифицирован пароксизм ФП. У 51 (70,8 %) – пароксизм ФП был верифицирован впервые, у 21 (29,2 %) – пароксизм ФП был проявлением имеющейся в анамнезе пароксизмальной формы ФП с редкими (реже одного раза в месяц) и короткими пароксизмами (менее трех суток). За время наблюдения у 12 (16,7 %) больных второй группы была зарегистрирована постоянная форма ФП, у 35 (48,6 %) – персистирующая/пароксизмальная, у 25 (49,0 %) из 51 пациента с впервые выявленной ФП во время ИМ с подъемом сегмента ST – повторных пароксизмов не было зарегистрировано. В первой группе за время наблюдения у 4 (9,5 %) пациентов была впервые выявленная ФП.

Длительность наблюдения составила 22,2 + 4,5 мес. от первого дня индексной госпитализации с ИМ с подъемом сегмента ST.

Группы статистически значимо не отличались по времени от начала болевого синдрома, по времени «дверь – баллон», локализации инфаркт-связанной артерии, количеству коронарных стенозов и их протяженности, выбору реперфузионной терапии, риску кровотечений и ишемическому риску, терапии, рекомендуемой при ИМ согласно указаниям РКО (2024), и дозам. Для купирования пароксизма ФП у 5 больных использовалась электроимпульсная терапия, у 12 – парентеральное введение амиодарона, у 10 – спонтанное восстановление. Радиочастотная абляция не использовалась. У 3 пациентов зарегистрирован во время индексной госпитализации рецидив пароксизма ФП.

В табл. 1 представлена частота встречаемости смертельных событий за время наблюдения по группам обследуемых.

При развитии пароксизма ФП у больных во время индексной госпитализации с ИМ с подъемом сегмента ST ОШ развития смертельных событий в течение двух лет наблюдения увеличивается в 3,877 раза (95 % ДИ 1,508–10,195), ОР – в 2,399 (95 % ДИ 1,285–4,941), ОШ частоты встречаемости смертельных событий возрастает в 4,021 раза (95 % ДИ 1,518–10,946), ОР – в 2,553 раза (95 % ДИ 1,305–5,569), ОШ развития сердечно-сосудистой смерти – в 4,334 раза (95 % ДИ 1,095–19,951), ОР – в 3,501 (95 % ДИ 1,077–14,636), ОШ развития фатального ОНМК – в 1,388 (95 % ДИ 1,367–1,442), ОР – в 1,328 (95 % ДИ 1,265–1,396).

 

Таблица 1

Частота встречаемости смертельных событий за время наблюдения по группам обследуемых (n = 114)

Показатель	Группа исследования		р
	первая (ИМ+синусовый ритм), n = 42	вторая группа (ИМ+ФП), n = 72
Количество больных с первичной и вторичными конечными точками, абс. ( %)	8 (19,0)	35 (48,6)	0,004
Первичная конечная точка (СС смерть), абс. ( %)	3 (7,3)	18 (25,0)	0,034
Фатальный повторный ИМ, абс. ( %)	3 (7,3)	1 (1,4)	0,135
Фатальная ОДСН, абс. ( %)	3 (7,3)	7 (9,7)	0,745
Фатальное ОНМК, абс. ( %)	0 (0,0)	11 (15,3)	0,020

Сокращения: ИМ – инфаркт миокарда, ФП – фибрилляция предсердий, СС смерть – сердечно-сосудистая смерть, ОДСН – острая декомпенсация сердечной недостаточности, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

 

На рис. 1 представлена кривая Каплана – Майера по первичной конечной точке (сердечно-сосудистой смерть) по группам обследуемых.

 

Рис. 1. Кривая Каплана – Майера по первичной конечной точке (сердечно-сосудистой смерть) по группам обследуемых (n = 114): СС смерть – сердечно-сосудистая смерть

 

В табл. 2 показаны значения выживаемости по первичной конечной точке (сердечно-сосудистая смерть) по группам обследуемых в зависимости от времени наступления события.

 

Таблица 2

Значения выживаемости по первичной конечной точке (сердечно-сосудистой смерти) по группам обследуемых в зависимости от времени наступления события (n=114)

Время до события, сут	Первая группа (ИМ+синусовый ритм), n = 42		Вторая группа (ИМ+ФП), n = 72
	первичная конечная точка	95 % ДИ	первичная конечная точка	95 % ДИ
0,0	100,0	100,0–100,0	100,0	100,0–100,0
100,0	95,1	81,9–98,8	95,8	87,6–98,6
200,0	95,1	81,9–98,8	93,1	84,1–97,0
300,0	92,7	79,0–97,6	90,3	80,7–95,2
400,0	92,7	79,0–97,6	86,1	75,7–92,3
500,0	92,7	79,0–97,6	84,7	74,1–91,2
600,0	92,7	79,0–97,6	77,8	66,3–85,7
700,0	92,7	79,0–97,6	76,4	64,8–84,6

 

При сравнительном анализе показателей выживаемости по первичной конечной точке в обеих группах статистически значимые различия по медиане выживаемости, а также 25-й и 75-й процентили времени до события не были достигнуты.

Различия выживаемости по первичной конечной точке между группами, оцененные с помощью теста отношения правдоподобия, достигли статистической значимости (p = 0,017).

При оценке взаимосвязи выживаемости по первичной конечной точке и развития пароксизма ФП в период индексной госпитализации с ИМ с подъемом сегмента ST с помощью метода регрессии Кокса была получена следующая модель пропорциональных рисков:

h_i(t) = h₀(t) · exp(1,291 · X_{Группы исследования: ФП}),

где h_i(t) – функция мгновенного риска наступления события у i-го пациента в момент времени t, h₀(t) – базовая функция мгновенного риска для времени t, X (группа исследования: ФП) – принадлежность пациента к группе больных с ФП.

Следовательно, однофакторный анализ показал, что развитие пароксизма ФП во время индексной госпитализации с ИМ с подъемом сегмента ST увеличивает ОР развития сердечно-сосудистой смерти в течение двух лет наблюдения в 3,637 раза (95 % ДИ 1,071–12,351, p=0,038).

На рис. 2 представлена кривая Каплана – Майера до времени развития фатального повторного ИМ по группам обследуемых.

 

Рис. 2. Кривая Каплана – Майера до времени развития фатального повторного ИМ по группам обследуемых (n=114)

 

Различия между группами до времени развития фатального повторного ИМ, оцененные с помощью теста отношения правдоподобия, не были статистически значимы (p = 0,118).

На рис. 3 представлена кривая Каплана – Майера до времени развития фатальной ОДСН по группам обследуемых.

 

Рис. 3. Кривая Каплана – Майера до времени развития фатального эпизода ОДСН по группам обследуемых (n = 114)

 

Различия выживаемости до смерти вследствие декомпенсации ХСН, оцененные с помощью теста отношения правдоподобия, не были статистически значимы (p = 0,618).

На рис. 4 представлена кривая Каплана – Майера до времени развития фатального ОНМК по группам обследуемых.

 

Рис. 4. Кривая Каплана – Майера до времени развития фатального ОНМК по группам обследуемых (n = 114)

 

В табл. 3 показаны значения выживаемости без фатального ОНМК по группам обследуемых в зависимости от времени наступления события.

 

Таблица 3

Значения выживаемости без фатального ОНМК по группам обследуемых в зависимости от времени наступления события (n = 114)

Время до события, сут	Первая группа (ИМ+синусовый ритм), n = 42		Вторая группа (ИМ+ФП), n = 72
	выживаемость без ОНМК	95 % ДИ	выживаемость без ОНМК	95 % ДИ
0,0	100,0	100,0–100,0	100,0	100,0–100,0
100,0	100,0	100,0–100,0	95,8	87,6–98,6
200,0	100,0	100,0–100,0	94,4	85,8–97,9
300,0	100,0	100,0–100,0	94,4	85,8–97,9
400,0	100,0	100,0–100,0	93,0	83,9–97,0
500,0	100,0	100,0–100,0	91,5	82,0–96,1
600,0	100,0	100,0–100,0	85,4	74,5–91,9
700,0	100,0	100,0–100,0	83,9	72,7–90,7

 

При сравнительном анализе по группам обследуемых не было получено статистически значимых различий по медиане выживаемости без фатального ОНМК, а также 25-й и 75-й процентили времени до события.

Различия выживаемости, оцененные с помощью теста отношения правдоподобия, были статистически значимы (p = 0,001).

При оценке взаимосвязи выживаемости без фатального ОНМК с частотой развития пароксизма ФП во время индексной госпитализации с ИМ с подъемом сегмента ST с помощью метода регрессии Кокса была получена следующая модель пропорциональных рисков:

h_i(t) = h₀(t) · exp(17,678 · X_{Группы исследования: ФП}),

где h_i(t) – прогнозируемый мгновенный риск фатального ОНМК для i-го элемента наблюдения (%), h₀(t) – базовый мгновенный риск фатального ОНМК для определенного срока t, X_{Группы  исследования: ФП} – группы исследования: ФП.

Следует отметить, что интерпретация оценки ОР для вторичной конечной точки фатального ОНМК ограничена, поскольку в группе больных без нарушений ритма данные события не зарегистрированы. В связи с этим оценка модели Кокса является статистически нестабильной и требует осторожной трактовки.

Идеей нашего исследования было показать влияние впервые возникшего пароксизма ФП или пароксизма ФП, известного в анамнезе как проявление пароксизмальной формы с очень редкими бессимптомными приступами, на прогноз больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST. В нашем исследовании было определено, что впервые возникший пароксизм ФП у большинства больных во время ИМ с подъемом сегмента увеличивает ОР сердечно-сосудистой смерти более чем в 3 раза в течение двух лет наблюдения.

В регистре CCC-ACS (Улучшение лечения сердечно-сосудистых заболеваний при остром коронарном синдроме в Китае) впервые возникшая ФП у больных ОКС с выполнением первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) была связана с более высоким риском смертности от всех причин (ОР 2,26; 95 % ДИ 1,08–4,71) уже во время индексной госпитализации [13]. А причинами смертельных исходов, как и в нашем исследовании, явились инсульты (ОШ 3,33; 95 % ДИ 1,73–6,43), а также развитие сердечной недостаточности (ОР 4,29; 95 % ДИ 2,81–6,55), кардиогенного шока (ОР 4,30; 95 % ДИ 2,28–8,13), тромбоза стента (ОР 6,04; 95 % ДИ 1,71–21,45) и серьезного кровотечения (ОР 2,86; 95 % ДИ 1,44–5,66).

В проспективном наблюдательном исследовании Y. Wang et al. авторы конкретно отвечают на вопрос о значении типов ФП для прогноза исходов у пациентов с ОКС [16]. В исследование было включено 1762 больных, у 1137 из них была пароксизмальная форма ФП, а у 625 – перманентная. Среднее время наблюдения составило 1023 дня. Кривые Каплана – Майера показали, что пациенты с перманентной формой ФП имели более высокую частоту больших сердечно-сосудистых событий (ОР 1,322; 95 % ДИ 1,074–1,626) по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП. При этом авторы отмечают, что и пароксизмальная форма ФП вносит статистически значимый негативный вклад в прогноз больных, перенесших ОКС. Есть данные, что не ФП, известная в анамнезе, взаимосвязана с ОР сердечно-сосудистых событий при длительном наблюдении, а впервые возникший пароксизм ФП. Так, по данным наблюдательного исследования K.J. Su et al. длительностью 25 ± 15 мес., в которое было включено 552 больных ОКС, разделенных на три группы: без ФП, с ФП в анамнезе и впервые возникшим пароксизмом ФП во время ОКС, пациенты c впервые возникшим пароксизмом ФП во время ОКС имели самую высокую частоту сердечно-сосудистых событий (сердечная смерть, рецидивирующий ИМ, сердечная недостаточность, требующая госпитализации, потребность в реваскуляризации, инсульт) [17]. Но больные, у которых синусный ритм был восстановлен, имели более низкий уровень сердечно-сосудистых событий в сравнении с теми пациентами, у которых сохранялась ФП при выписке (p = 0,001).

По данным регистра NOAFCAMI-SH также выявлено, что длительность впервые зафиксированного пароксизма ФП во время ИМ играет более значимую роль в формировании неблагоприятного прогноза, чем констатация его факта [18]. Расчетный показатель нагрузки ФП измерялся как процент времени сохранения ФП, и его оптимальное значение отсечки 10,87 % было определено программным обеспечением. После поправки на факторы риска впервые возникший пароксизм ФП с высокой нагрузкой (ОР 1,94; 95 % ДИ 1,28–2,95), а не низкой (ОР 1,47; 95 % ДИ 0,97–2,21), был значительно связан с увеличением смертности в течение 2,7 года наблюдения по сравнению с данными больных с синусным ритмом. Аналогичные данные демонстрируют J. Luo et al., которые показали, что в течение 4,2 года наблюдения высокая нагрузка впервые возникшего эпизода ФП во время госпитализации больных с ИМ была связана с повышенным риском комбинированной конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, госпитализации, связанные с сердечной недостаточностью, повторный ИМ, ишемический инсульт (ОР 1,66 [95 % ДИ; 1,30–2,12]; р< 0,001) [19]. При измерении в виде непрерывной шкалы увеличение нагрузки ФП оставалось независимым предиктором комбинированной конечной точки (ОР 1,06 на каждые 10 % увеличения нагрузки ФП, 95 % ДИ 1,02–1,09; р = 0,004).

Влияние на прогноз первого эпизода ФП, его длительности во время ОКС было определено в метаанализе наблюдательных исследований N. Salerno et al. [20]. Среди 44 433 пациентов с подтвержденным ОКС 3598 (81,2 %) больных не имели ФП, у 438 (9,9 %) – была впервые выявленная ФП, у 397 (9,0 %) – ФП была в анамнезе. После корректировки на исходные дисбалансы только «новая» ФП была независимо связана с увеличением риска больших сердечно-сосудистых событий (ОР 1,52; 95 % ДИ 1,19–1,90). Для пациентов с ОКС с «новой» ФП эпизоды продолжительностью >24 ч были связаны с более высоким риском больших сердечно-сосудистых событий по сравнению с эпизодами <24 ч (ОР 1,99; 95 % ДИ 1,36–2,93). Авторы отмечают, что только 53 % пациентов с «новой» ФП были выписаны на терапии оральными антикоагулянтами против 89 % с известной ФП в анамнезе.

Не все исследователи согласны с выводами, что ФП взаимосвязана с увеличением смертельных исходов при длительном наблюдении у больных, перенесших ОКС. Так, результаты анализа двух реестров в Италии показали, что ФП была независимым предиктором неблагоприятного исхода только при индексной госпитализации с ИМ [21]. Этот эффект исчез при среднесрочном наблюдении, в то время как несердечные сопутствующие заболевания, такие как хроническая болезнь почек, стали прогностическими факторами неблагоприятных исходов.

Используя данные исследования CBD Bank, была проанализирована информация о 3824 пациентах с ИМ без предшествующей ФП [22]. В течение 9,0 (7,0, 11,0) сут пребывания в стационаре впервые выявленный пароксизм ФП был задокументирован у 133 (3,48 %) пациентов; у 95 (71,43 %) были приступы ФП в течение трех дней во время индексной госпитализации с ИМ. Обнаружено, что вновь возникшая ФП во время госпитализации с ИМ значительно увеличивала ОР общей смертности (ОР 4,33; 95 % ДИ 2,37–7,89, р < 0,001), сердечно-сосудистой смерти (ОР 4,10; 95 % ДИ 2,18–7,73; р < 0,001) и больших сердечно-сосудистых событий (ОР 2,51; 95 % ДИ 1,46–4,33; р = 0,001). Наблюдение за пациентами в течение 1090 (365, 1694) дней после выписки с впервые возникшей ФП во время развития ИМ не показало существенной связи между впервые возникшей ФП и общей смертностью (ОР 1,21; 95 % ДИ 0,77–1,92; р = 0,406) или сердечно-сосудистой смертью (ОР 1,09; 95 % ДИ 0,61–1,97; р = 0,764). ФП не была связана с краткосрочной смертностью у пожилых пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, однако ИМ служил независимым предиктором годичной смертности [23].

Одной из причин отсутствия взаимосвязи развития «новой» ФП во время ИМ со смертельными исходами при длительном наблюдении за этими пациентами является внедрение в реальную клиническую практику прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК). Так, в метаанализе четырех наблюдательных исследований, включающем 7158 пациентов с диапазоном наблюдения 1,0–8,6 года, долгосрочная терапия оральными антикоагулянтами значительно снизила смертность от всех причин (25,3 против 33,6 %; ОР = 0,75; 95 % ДИ 0,64–0,90; р = 0,001) [24]. Но, как и в нашем исследовании, не было существенного снижения ОР ишемического инсульта (3,5 против 4,2 %; ОР = 0,82; 95 % ДИ 0,57–1,17; р = 0,26) и не был увеличен ОР серьезных кровотечений или кровотечений, требующих госпитализации (4,8 против 4,1 %; ОР = 1,15; 95 % ДИ 0,89–1,47; р = 0,28).

В нашем исследовании не было получено ассоциации пароксизма ФП во время госпитализации пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST со смертельными исходами, связанными с развитием повторного ИМ. Эти данные согласуются с метаанализом 109 наблюдательных исследований, в который было включено более 8 млн больных ОКС, при этом у 7,3 % регистрировалась впервые выявленная ФП, у 11,3 % – известная ранее [25]. Авторы заявили, что при долгосрочном наблюдении (более месяца) у больных, перенесших ОКС, во время которого была зарегистрирована ФП, было отмечено статистически значимое увеличение общей смертности (ОР: 1,67), сердечно-сосудистой смертности (ОР: 2,09), внезапной сердечно-сосудистой смерти (ОР: 1,53), инсульта (ОР: 1,75) и сердечной недостаточности (ОР: 2,21). Только при краткосрочном наблюдении была получена взаимосвязь ФП, развившейся во время ОКС, с повторным инфарктом (ОР: 1,96) и инсультом (ОР: 2,15).

В нашем исследовании было получено, что пароксизм ФП во время ИМ с подъемом сегмента ST увеличивает ОР ОНМК. Некоторые исследователи такие данные считают спорными и полагают, они связаны не с ФП, а с приверженностью к антикоагулянтной терапии. Тем не менее имеется доказательная база вклада самого пароксизма ФП в развитие инсульта у больных, перенесших ОКС. Так, в метаанализе 14 рандомизированных и наблюдательных исследований впервые развившийся пароксизм ФП во время ОКС был связан с повышенным риском ишемического инсульта (ОР 2,84; 95 % ДИ 1,91–4,23; шесть исследований), особенно для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ОР 4,01; 95 % ДИ 2,61–6,18; три исследования) [26]. Совокупный результат анализа чувствительности, в котором были скорректированы все отдельные компоненты оценки CHA2DS2-VASc (сердечная недостаточность, АГ, возраст, СД 2-го типа, предыдущий инсульт, сосудистые заболевания и женский пол), дополнительно подтвердил связь между впервые возникшим пароксизмом ФП при ОКС и ишемическим инсультом (ОР 2,32; 95 % ДИ 1,53–3,52; четыре исследования).

В нашем исследовании не было получено взаимосвязи парокcизма ФП во время острого периода ИМ с подъемом сегмента ST c риском развития ОДСН, хотя в ряде исследований такая связь была найдена. Так, в наблюдательном исследовании J. Luo et al. было проанализировано 2075 пациентов (средний возраст: 65,2 ± 12,3 года, 77,3 % были мужчинами) с ИМ, среди которых у 228 (11,0 %) развился первый пароксизм ФП [27]. За период наблюдения 2,7 года показатели госпитализации, связанные с ХСН в течение 12 месяцев, составили 18,4 и 2,8 % для пациентов с первым пароксизмом ФП во время ИМ и синусовым ритмом соответственно. После корректировки на факторы риска первый пароксизм ФП во время ИМ был значительно связан с госпитализацией, связанной с ХСН (ОР 3,14; 95 % ДИ 2,30–4,28, р < 0,001). Тем не менее пациенты с постоянной формой ФП (ОР 5,81; 95 % ДИ 3,59–9,41) имели значительно более высокий риск госпитализации по поводу ХСН по сравнению с теми больными, у кого была персистирующая форма ФП (ОР 2,61; 95 % ДИ 1,84–3,70; р-взаимодействие = 0,008). Исследователи считают, что ОР госпитализаций, связанный с ХСН, у больных, перенесших ИМ с первым пароксизмом ФП во время его развития, зависит от внедрения агрессивной вторичной профилактики СН.

В нашем исследовании в течение двух лет наблюдения у 51,0 % больных с первым пароксизмом ФП во время ИМ повторились пароксизмы ФП, у 49,0 % – повторных эпизодов не было. Одним из недостаточно изученных моментов остается вопрос о прогнозе больных, перенесших ИМ с первым эпизодом ФП во время его развития, и их отсутствии при дальнейшем наблюдении. Известно, что впервые возникший пароксизм ФП во время развития ИМ увеличивает ОР рецидивов ФП. Так, в семи наблюдательных исследованиях, включающих 151 735 пациентов, у 6597 (4,3 %) зарегистрирована «новая» ФП, которая была связана с повышенным риском не только ишемического инсульта (ОР 2,38; 95 % ДИ 1,64–3,44; р < 0,01; I2 = 50,2 %; пять исследований), но и с рецидивирующей формой ФП (ОР 4,68, 95 % ДИ 2,07–10,59; р = 0,0002; I2 = 50,2 %; четыре исследования) и общей смертностью (ОР 1,36; 95 % ДИ 1,08–1,71; р = 0,0089; I2 = 53,25 %; четыре исследования) [20]. Метарегрессионный анализ показал значительное увеличение этих неблагоприятных событий, связанных с ИМ с подъемом ST (р = 0,001), в то время как наблюдалась тенденция к их снижению, связанная с назначением пероральных антикоагулянтов при выписке (р = 0,07).

Ограничениями нашего исследования являются отсутствие достаточного количества пациентов с ИМ и первым пароксизмом ФП, позволяющее выявить риск развития при длительном наблюдении рецидивов ФП, кровотечений при использовании оральных антикоагулянтов, тромбоэмболических осложнений. Планируется определить предикторы сердечно-сосудистой смерти у больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST с первым эпизодом ФП во время его развития.

Выводы

За период двухлетнего наблюдения среди больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента и эпизод ФП, умерло от сердечно-сосудистых причин 48,6 % пациентов, в 2,5 раза больше, чем среди обследуемых без нарушений ритма (19,0 %) (p = 0,004). Развитие пароксизма ФП во время индексной госпитализации с ИМ с подъемом сегмента ST увеличивает ОР развития сердечно-сосудистой смерти в течение двух лет наблюдения в 3,637 раза. При развитии пароксизма ФП у больных во время индексной госпитализации с ИМ с подъемом сегмента ST ОШ частоты встречаемости неблагоприятных событий возрастает в 4,021 раза, ОР – в 2,553 раза. Основной причиной смертельных исходов у больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента с эпизодом ФП, явилось ОНМК, ОШ развития которого увеличивается – в 1,388 раза, ОР – в 1,328 раза. Частота и время наступления фатальных повторных ИМ и ОДСН не были связаны с пароксизмом ФП у больных ИМ с подъемом сегмента ST.

About the authors

E. N. Safarov

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-5352-0666

Postgraduate Student, Department of Internal Medicine and Cardiology

Russian Federation, Perm

V. S. Koryagin

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-4834-2905

Resident, Department of Internal Medicine and Cardiology

Russian Federation, Perm

N. A. Koziolova

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7003-5186

DSc in Medicine, Professor, Head, Department of Internal Medicine and Cardiology

Russian Federation, Perm

E. A. Polyanskaya

Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nakoziolova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3694-3647

DSc in Medicine, Professor, Department of Internal Medicine
and Cardiology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files