Clinical case of treating a trophic ulcer of the left foot in a patient with type 2 diabetes mellitus

Full Text

Введение

Кожная пластика по методу Лимберга занимает важное место в комплексном лечении пациентов с трофическими язвами на фоне сахарного диабета. Этот метод восстановления кожи с использованием лоскутной ткани, переносящей кожу из близлежащей области, позволяет закрыть глубокие раны и ускорить заживление язв. Кожная пластика по методу Лимберга часто с используется для лечения широких язв с ограниченным доступом к лоскуту, что делает его эффективным вариантом в ряде клинических случаев [1–3].

В России проблема трофических язв у больных с сахарным диабетом остается весьма актуальной. Согласно данным на 01.01.2023, сахарным диабетом страдают 3,31 % населения нашей страны, и эта цифра продолжает расти. Частота развития трофических язв у таких пациентов также высока и составляет около 15–20 % от всех случаев язвенных поражений нижних конечностей [4].

Такие статистические данные подчеркивают важность эффективного лечения и ухода за трофическими язвами у пациентов с сахарным диабетом, включая метод Лимберга как один из возможных вариантов хирургической коррекции [3].

Комбинированный подход: соблюдение рекомендаций по уровню глюкозы в крови, обработка ран, удаление некротической ткани и регулярный медицинский мониторинг – поможет снизить распространенность трофических язв и улучшить качество жизни пациентов с сахарным диабетом в России.

Цель исследования – оценить эффективность кожной пластики по методу Лимберга в лечении трофических язв у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ клинического случая – лечение пациентки в отделении второй хирургии ГБУЗ ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля.

Клинический случай

Пациентка Б., 61 год, находилась на лечении в отделении второй хирургии ГБУЗ ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля в течение 13 суток по поводу обширной трофической язвы подошвенной поверхности левой стопы. Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 2-го типа с 2012 г., постоянно принимает сахароснижающие препараты, в 2022 г. больная была оперирована по поводу некроза мягких тканей 2-го пальца левой стопы, пациентке была выполнена ампутация 2-го пальца левой стопы.

В июне 2023 г. больная отметила появление трофической язвы на подошвенной поверхности левой стопы. Пациентка была консультирована ангиохирургом и направлена в стационар по месту жительства с целью выполнения некрэктомии.

При объективном осмотре: обе нижние конечности прохладные.

Справа стопа прохладная. Пульсация ниже ОБА справа определяется. На ПкА справа определяется. На стопе снижена. Варикозной трансформации вен нет. Признаков тромбоза нет. Трофических нарушений нет. Чувствительность сохранена. Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,8.

Слева стопа прохладная. Пульсация ниже общей бедренной артерии (ОБА) слева определяется, на подколенной артерии определяется. На стопе резко снижена. Варикозной трансформации вен нет. Признаков тромбоза нет. Трофическая язва на подошвенной поверхности левой стопы у основания культи 2-го пальца полигональной формы без отделяемого 4×2,5 см, под струпом (рис. 1). Чувствительность сохранена. Лодыжечно-плечевой индекс слева 0,75.

 

Рис. 1. Трофическая язва левой стопы при первичном осмотре

 

Аускультативно шум над ОБА не определяется ни справа, ни слева.

С целью предоперационной подготовки пациентке была проведена коррекция уровня гликемии путем перевода больной с таблетированных препаратов на р-р инсулина, показатели гликемии представлены в таблице.

 

Гликемический профиль

Уровень глюкозы крови	При поступлении	В день операции	Накануне дня выписки
Перед завтраком	8,75	7,34	6,73
Перед обедом	9,83	6,42	6,3
Перед ужином	7,4	5,6	5,8

 

Результаты лабораторного обследования: гликолизированный гемоглобин при поступлении – 8,17 %; в общеклинических анализах без существенных отклонений от нормы; биохимический анализ крови: холестерин общий – 3,92 ммоль/л, ЛПВП – 1,06 ммоль/л, ЛПНП – 2,42 ммоль/л, триглицериды – 1,94 ммоль/л, индекс атерогенности 2,7.

Результаты инструментальных методов обследования: выполнено рентгенографическое исследование стопы в двух проекциях

Рентгенография стопы: диффузный остеопороз, ампутационная культя 2-го пальца на уровне головки плюсневой кости, костно-деструктивных изменений не выявлено. Вывих 1-го пальца.

Цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: комплекс интима-медиа общих бедренных артерий утолщен до 1,3 мм, интима уплотнена, устья глубоких артерий бедра с обеих сторон свободны. На стенках общих и поверхностных бедренных и подколенных артерий с обеих сторон имеется большое количество локальных мелких включений кальция, существенно не влияющих на гемодинамику. Кровоток по общим и поверхностным бедренным, подколенным артериям – магистральный, неизмененный, на стенках задних большеберцовых артерий имеются мелкие кальцинированные просовидные включения, не влияющие на гемодинамику, кровоток по задним большеберцовым и артериям тыла стоп снижен.

В качестве антибиотикопрофилактики был использован раствор цефазолина 2,0 в/в за 30 мин до операции, профилактика ТЭО – компрессионный трикотаж, раствор эноксапарина 20 мг за 2 ч до операции (пациентка с умеренным риском развития ТЭО).

При подготовке к операции была создана модель выкройки с целью наиболее анатомического закрытия послеоперационного дефекта (рис. 2). В основе модели лежит метод пластики кожи Я-И-лоскутом по Лимбергу [5–8].

 

Рис. 2. Модель операции: d – длинник раны

 

На 6-е сутки госпитализации пациентке было выполнено оперативное лечение в объеме некрэктомии мягких тканей в области трофической язвы подошвенной поверхности левой стопы, закрытие дефекта местными тканями по Лимбергу (Я-И-пластика) (рис. 3, а).

 

Рис. 3. Левая стопа: а – вид послеоперационной раны; б – спустя два месяца после операции

 

В послеоперационном периоде больной был назначен щадящий режим для стопы, ежедневные перевязки с растворами антисептиков, было продолжено введение раствора эноксапарина 20 мг один раз в день п/к, коррекция гликемии раствором инсулина с мониторингом уровня сахара крови, антибактериальная терапия раствором цефтриаксона 1,0 в/м два раза в день, а также физиолечение (магнитотерапия раны).

На 13-е сутки после операции пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Швы сняты в поликлинике по месту жительства на 21-е сутки после операции.

Вид раны спустя два месяца после операции представлен на рис. 3, б.

Опорная функция стопы сохранена, пациентка довольна результатами пластики.

Результаты и их обсуждение

Эффективность кожной пластики по методу Лимберга: в проведенном клиническом случае демонстрируется успешное применение данного метода кожной пластики для лечения трофической язвы у пациентки с сахарным диабетом 2-го типа. Процедура позволила успешно закрыть обширную рану на подошвенной поверхности левой стопы. Пациентка перенесла операцию без осложнений, послеоперационный период протекал благополучно, рана зажила первичным натяжением. Эти результаты свидетельствуют о высокой эффективности метода Лимберга в лечении трофических язв у пациентов с сахарным диабетом.

Важным аспектом успешного лечения является комплексный подход, включающий не только хирургическое вмешательство, но и управление уровнем глюкозы в крови, обработку ран, удаление некротической ткани и регулярный медицинский мониторинг. В данном случае перед операцией проводилась коррекция уровня гликемии, что снизило риск осложнений и способствовало успешному заживлению раны.

Лабораторные и инструментальные данные подтверждают наличие сахарного диабета у пациентки и описывают состояние ее артериальной системы. Хотя присутствуют некоторые изменения (например, утолщение комплекса интима-медиа общих бедренных артерий и кальцинированные включения на стенках артерий), магистральный кровоток сохранен, что важно для успешного заживления раны.

Положительные моменты использования пластики по Лимбергу:

– эффективность в закрытии обширных ран;

– отсутствие необходимости в донорской ткани;

– относительная простота выполнения операции.

Отрицательные моменты:

– возможность развития рецидива язвы;

– необходимость хорошей кожной подвижности для успешного закрытия раны;

– риск развития осложнений, таких как инфекция или некроз.

В целом метод Лимберга представляет собой эффективный вариант хирургического лечения трофических язв у пациентов с сахарным диабетом, особенно в сочетании с комплексным подходом к уходу за пациентами и контролем уровня глюкозы в крови.

Выводы

Таким образом, использование кожной пластики по методу Лимберга представляет собой перспективное направление в лечении пациентов с трофическими язвами при синдроме диабетической стопы. Этот метод позволяет эффективно закрыть глубокие раны и ускорить процесс заживления язв, улучшая качество жизни пациентов.

About the authors

I. N. Mugatarov

Ye.A. Vagner Perm State Medical University; City Clinical Hospital No. 2 named after F.Kh. Gral

Email: avleksutina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2032-8866

PhD in Medicine, Associate Professor, Head, Department of Faculty Surgery no. 1, Urology

Russian Federation, Perm; Perm

A. V. Leksutina

City Clinical Hospital No. 2 named after F.Kh. Gral

Author for correspondence.
Email: avleksutina@yandex.ru

Head, Department of Second Surgery, Surgeon

Russian Federation, Perm

S. T. Normatov

Ye.A. Vagner Perm State Medical University; City Clinical Hospital No. 2 named after F.Kh. Gral

Email: avleksutina@yandex.ru

2^nd-year Resident, Department of Faculty Surgery no. 1, Urology

Russian Federation, Perm; Perm

References

Supplementary files