Correlation of general somatic and dental status with halitosis in individuals aged 18–22 years

Full Text

Введение

Термин «галитоз» происходит от латинских слов halitus («дыхание») и -osis («состояние») и используется для описания состояния, известного как неприятный запах изо рта. Галитоз был известен с древних времен, упоминаниями о нем найдены в древнегреческих и римских надписях и религиозных текстах, например, в еврейском Талмуде около 2000 лет назад.

На сегодняшний день, наряду с кариесом зубов, болезнями периодонта и пародонта, галитоз является одной из актуальных проблем стоматологии. Чаще всего именно врач-стоматолог является первым специалистом, к которому обращаются пациенты с жалобой на неприятный запах изо рта, в связи с этим компетентность врача-стоматолога в вопросах дифференциальной диагностики и выборе тактики лечения приобретает особое профессиональное и социальное значение [1].

Различают три состояния неприятного запаха изо рта: истинный галитоз, ложный (псевдогалитоз), галитофобию. Истинный галитоз дополнительно делится на физиологический (присутствие неприятного запаха обусловлено несостоятельной гигиеной полости рта при отсутствии патологических процессов в организме) и патологический (присутствие неприятного запаха обусловлено патологическими процессами в организме), который, в свою очередь, может быть оральным (носить носовое, околоносовое, гортанное происхождение, происходить из легких или верхних отделов ЖКТ) и экстраоральным (источником могут быть пахучие вещества, растворенные в крови). Псевдогалитоз относится к тем случаям, когда люди воспринимают, что у них есть неприятный запах изо рта при отсутствии объективных причин [2]. Это состояние часто может разрешить консультация врачей-стоматологов и простые меры по обучению гигиене полости рта. Галитофобия является постоянным страхом иметь неприятный запах изо рта и обычно требует психологической оценки и вмешательства, так как люди с галитофобией продолжают сообщать о неприятном запахе изо рта, несмотря на реализацию соответствующего плана лечения [2].

Причины, способствующие появлению галитоза, можно разделить на две группы: местные (связаны с состоянием полости рта), общие (связаны с состоянием всего организма).

В 80–90 % случаев устойчивый неприятный запах изо рта имеет оральное происхождение: активная жизнедеятельность анаэробной микрофлоры в полости рта на фоне стоматологических заболеваний (кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта) приводит к выделению летучих сернистых соединений, придающих дыханию неприятный запах. Также к местным причинам, способствующим возникновению неприятного запаха, относится неудовлетворительная гигиена полости рта, которая приводит к долговременной ретенции пищевых частиц, являющихся субстратом для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов, и ксеростомия, которая провоцирует компенсаторную секрецию на поверхность слизистой полости рта протеинов плазмы, являющихся дополнительным субстратом для продукции летучих сернистых соединений [3]. Наличие в полости рта ортопедических и ортодонтических конструкций при ненадлежащем уходе за ними усугубляет состояние неприятного запаха изо рта. Именно это делает врача-стоматологa первым специалистом в диагностической цепочке, к которому обращается пациент.

В 10–20 % случаев источником галитоза служат экстраоральные факторы (заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, метаболические нарушения, связанные с характером питания, гормональными колебаниями, стрессом, приемом отдельных лекарственных средств – чаще антибактериальных и гормональных препаратов), что требует от врача-стоматолога компетентности в дифференциальной диагностике и навыков междисциплинарного взаимодействия [4].

Таким образом, галитоз часто является не самостоятельным заболеванием, а проявляется лишь как симптом, который указывает на наличие патологических процессов. Неприятный запах изо рта обусловлен наличием в выдыхаемом воздухе летучих соединений – одорантов. К ним принято относить: летучие сернистые соединения (сероводород, диметилсульфид. метилмеркаптан, диметилдисульфид, аллилмеркаптан, пропилмеркаптан, карбондисульфид), амины (путресцин, кадаверин, диметиламин, триметиламин, аммиак), органические кислоты (масляная, изовалериановая) [5]. Источниками появления данных соединений могут быть пищевые продукты (чеснок, лук и др.), продукты метаболизма анаэробных бактерий, преимущественно фузобактерий и актиномицетов, продукты ферментации углеводов, разлагающиеся пищевые остатки.

В настоящее время среди субъективных методов диагностики галитоза выделяют: контроль со стороны семьи и друзей, тест с ложкой или салфеткой, тест с зубной нитью, тест на руке, Halitosis test, органолептическое измерение запаха выдыхаемого воздуха.

Среди объективных методов диагностики галитоза выделяют ряд прямых (галиметрия и газовая хроматография) и косвенных (исследования микроорганизмов полости рта в пробирке) тестов. Также для диагностики галитоза используют лабораторные исследования слюны, крови, мочи, гастроскопию, рентгеновские исследования челюстно-лицевой области, органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства аналогично разработанному алгоритму обследования, диагностику коморбидных заболеваний [6; 7].

Для измерений выдыхаемых сернистых соединений чаще всего используется прибор сульфидного мониторинга Halimeter, который обнаруживает и измеряет общую концентрацию летучих серо- и азотсодержащих соединений в выдыхаемом воздухе. Единицы измерения – ppb (1 % = 10 000 000 ppb – конвектор концентрации на миллиард). Портативный галиметр переводит анализ в баллы по пятибалльной шкале. Достоинствами галиметрии являются объективность, простота и доступность. Галиграмма позволяет оценивать изменение уровня галитоза на фоне лечебно-профилактических мероприятий. Недостатки галиметрии связаны с избирательной чувствительностью прибора к летучим сернистым соединениям (к сероводороду вдвое выше, чем к метилмеркаптану), а также полным отсутствием информации о наличии в воздухе других соединений, негативно влияющих на запах из полости рта (масляной и пропионовой кислот, путресцина и кадаверина). Кроме того, показания Halimeter очень зависят от других летучих соединений, исходящих от пациента (запаха жевательной резинки, ополаскивателей, алкоголя, шампуня, лосьонов, табака и даже от концентрации водяных паров в исследуемом воздухе).

Газовая хроматография позволяет сделать полный количественный анализ содержания в воздухе сероводорода, метилмеркаптана, диметилсульфида, а также аминов, начиная с минимальных (допороговых) концентраций. Определение концентрации каждого серосодержащего газа в отдельности возможно с помощью газового хроматографа Oral Chroma. К его недостаткам относят: высокую стоимость, необходимость специализированного обучения персонала, влияние влажности воздуха и концентрации углекислого газа на показания датчиков, вследствие чего сведения о концентрации серосодержащих соединений не являются достоверными [8].

Среди микробиологических методов исследования in vitro применяются: бактериальное культивирование, микроскопия мазков и ферментный анализ. Популярным также является использование BANA-теста для определения протеолитической активности анаэробов, таких как Treponema denticola, Porhyromonas gingivalis и Bacteroides forsythus. Тест выполняется при помощи специальных полосок, на которые наносят налет с разных участков (со спинки языка, из межзубных промежутков, под или над десной), слюну. Тест-полоска окрашивается в голубой (синий) цвет в присутствие вышеупомянутых микроорганизмов-анаэробов. Чем интенсивнее голубой (синий) цвет, тем больше количество патогенов в исследуемом налете или слюне, соответственно тем выше степень галитоза.

Перед тем как начинать лечение стоматодисодии, необходимо провести комплексную оценку состояния организма, включающую в себя выявление очагов хронической инфекции, определение психического статуса пациента. Так как одним из видов неприятного запаха изо рта является псевдогалитоз, относящийся к психологической проблеме, врачу-стоматологу в первую очередь необходимо работать с самооценкой пациента. Не менее сложно проводится лечение галитофобии, которая напрямую зависит от психического статуса больного и характеризуется обонятельными галлюцинациями – чаще неприятными запахами (бензин, керосин, ацетон, земля, дым, труп и т.д.).

Местное лечение галитоза включает в себя: мотивацию пациента, обучение правильному уходу за полостью рта, подбор индивидуальных средств гигиены; проведение профессиональной гигиены полости рта; санацию полости рта – лечение кариеса и его осложнений (пульпитов, периодонтитов), заболеваний пародонта и слизистой оболочки; использование ополаскивателей для рта, зубных паст и гелей, содержащих антисептики и соли цинка; тщательное очищение съемных конструкций, если такие в полости рта имеются; массаж слюнных желез, стимулирующий выделение слюны [9].

Общее лечение представляет собой: лечение общесоматической патологии; сбалансированное питание; отказ от курения и алкоголя; увеличение потребления жидкости в день.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. В исследовании принимали участие 76 студентов I–V курсов стоматологического факультета ВолгГМУ, выбранных рандомным методом. Анкетирование включало вопросы, касающиеся наличия ортопедических и ортодонтических конструкций в полости рта, стоматологической и общесоматической патологии, проявлений неприятного запаха изо рта. Инструментально оценивали интенсивность кариеса зубов (КПУ), наличие и тяжесть гингивита (РМА).

Для объективной характеристики проявлений галитоза применяли портативный галиметр (рис. 1). Для этого использовали галиметр ВС 312. Прибор встряхивался несколько раз, и нажималась кнопка «СТАРТ». На экране появлялась буква «С». На расстоянии 1–2 см от полости рта обследуемый выдыхал в датчик несколько секунд до появления звукового сигнала, на дисплее отображался уровень галитоза (от 0 до 4 баллов): 0 – очень хорошо,1 – нормально, 2 – не очень хорошо, 3 – плохо, 4 – очень плохо.

 

Рис. 1. Галиметр

 

Для выявления и оценки тесноты связи между каждой парой рассмотренных количественных и качественных показателей вычисляли значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Выбор метода был обусловлен тем, что при его использовании сопоставляемые показатели могут быть измерены как в непрерывной шкале, так и в порядковой (например, 0 – нет, 1 – да). Расчеты проводились с помощью статистического пакета STATGRAPHICS Centurion 19 (Statgraphics Technologies, Inc., США). Пороговое значение доверительной вероятности принималось равным 0,95.

Результаты и их обсуждение

Из 76 студентов стоматологического факультета ВолгГМУ, выбранных рандомно, в опросе приняли участие 25 %, учащихся I курса, 17 % – II, 13 % – III, 23 % – IV и 22 % – V.

По результатам исследования выявлено, что индекс КПУ у 16 % студентов равен 7, у 15 % – 6, у 14 % – 8 и 9, у 9 % – 5 и 10, у 5 % – 1, 2, 3 и 11, а у 1 % – 12, 13 и 15 (рис. 2).

 

Рис. 2. Интенсивность кариеса (КПУ)

 

Согласно полученному индексу РМА при обследовании студентов установлено, что 11 % учащихся имеют легкую степень тяжести гингивита, 5 % – среднюю, и 84 % студентов гингивита не имеют.

У 16 % опрошенных выявлено частичное отсутствие зубов, 22 % имеют ортопедические конструкции в полости рта, из них у 62 % – искусственные коронки, а у 38 % – штифтово-культевые конструкции.

Субъективные ощущения неприятного запаха изо рта имеют 33 % опрошенных студентов стоматологического факультета. В свою очередь, неприятный запах изо рта беспокоит 53 % студентов, имеющих ортопедические конструкции в полости рта. Гингивит беспокоит 8 % опрошенных студентов, среди них 67 % чувствуют у себя неприятный запах изо рта.

У стоматолога-ортодонта наблюдаются 29 % учащихся, из которых 46 % беспокоит галитоз.

В ходе работы выявлено, что 23 % студентов имеют диагностированные заболевания ЛОР-органов: аллергический ринит (47 %), хронический тонзиллит (41 %), хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (8 %), поллиноз (8 %). Из них 47 % отмечают у себя неприятный запах изо рта.

28 % опрошенных наблюдаются у врача-гастроэнтеролога с диагностированными заболевания органов желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит (68 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (8 %), хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (18 %), хроническая язва двенадцатиперстной кишки (6 %). 62 % отмечают у себя неприятный запах изо рта.

Для выявления и оценки тесноты связи между каждой парой рассмотренных количественных и качественных показателей вычисляли значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена [10; 11].

Результаты расчета приведены в таблице. Их рассмотрение показывает, что степень корреляции между рассматриваемыми показателями варьируется в широких пределах: коэффициент ранговой корреляции Спирмена по абсолютной величине изменяется от 0,004 до 0,8212, что охватывает практически весь диапазон шкалы Чеддока – от весьма слабой до высокой силы корреляционной связи.

 

Данные галиметрии

Балл	Количество студентов, абс.
0 – очень хорошо	32
1 – нормально	20
2 – не очень хорошо	24
3 – плохо	0
4 – очень плохо	0

 

График статистически значимых корреляционных связей приведен на рис. 3, из которого следует, что между показателем галиметра (Y) и индексом РМА (X17) должна существовать стохастическая связь, позволяющая предсказывать значение одного показателя по известному значению другого. Для поиска этой зависимости использовали регрессионный анализ. В пакете STATGRAPHICS Centurion 19 реализована возможность применения стандартного метода наименьших квадратов (Least squares) и метода M.A.D. (Median Absolute Deviation – медианное абсолютное отклонение) – устойчивого статистического метода оценки разброса данных, учитывающего среднее расстояние от каждого значения до медианы выборки. В отличие от стандартного отклонения, M.A.D. устойчив к выбросам (аномалиям), что делает его предпочтительным для анализа реальных данных с ошибками [10; 11].

 

Рис. 3. График статистически значимых корреляционных связей между рассматриваемыми показателями (P = 0,95)

 

Использование первого метода позволило получить уравнение регрессии вида:

Y = 0,753519 + 0,0302326 · X17, (1)

а использование второго:

Y = 1 + 0,025 · X17.  (2)

Уравнения (1) и (2) дают достаточно близкие результаты предсказания (рис. 4), но второе выглядит значительно более привлекательным вследствие своей простоты и удобства расчета.

 

Рис. 4. Прогнозирование показателя галиметра по значению индекса РМА

 

Выводы

Распространенность интраорального галитоза варьируется в пределах 30–35 % у опрошенных студентов стоматологического факультета. Среди причин, способствующих появлению галитоза, выявлены местные, к которым относятся: гингивит, ненадлежащий уход за ортопедическими и ортодонтическими конструкциями в полости рта, неудовлетворительная гигиена полости рта (8 %). Вторую группу причин галитоза составляет общесоматическая патология: заболевания ЛОР-органов (23 %) и заболевания органов ЖКТ (28 %).

С помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена зафиксирована прямая взаимосвязь между озостомией и индексом РМА (чем выше индекс РМА, тем выше индекс галитоза). Выявлена зависимость галитоза от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Опрос о проблеме галитоза, использованный в этом исследовании, был ценным для оценки общего и стоматологического статуса студентов стоматологического факультета ВолгГМУ.

Полученные в процессе исследования данные смогут помочь врачам-стоматологам в планировании целенаправленного лечения стоматодисодии, включающее комплексную оценку состояния организма, выявление очагов хронической инфекции, проведение санации полости рта, а также профилактику галитоза, связанную с устранением провоцирующих его факторов и обучение мероприятиям, направленным на его уменьшение.

About the authors

Irina V. Linchenko

Volgograd State Medical University

Email: linchenko@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-8219-291X

PhD in Medicine, Associate Professor, Department of Prosthetic Dentistry

Russian Federation, Volgograd

Olga G. Polyanskaya

Volgograd State Medical University

Email: olya.polyanskaya.68@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-6075-4697

PhD in Medicine, Associate Professor, Department of Prosthetic Dentistry

Russian Federation, Volgograd

Valeria S. Bocharova

Dental Center «Ultra Dent»

Author for correspondence.
Email: valery_ch02@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-6191-0400

Dental Assistant

Russian Federation, Volgograd

Sofya A. Prokhorenko

Dental Center «Iatros»

Email: prokhorenko.sofya@list.ru
ORCID iD: 0009-0006-4377-100X

Dental Assistant

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files