Quality of life study in patients with nodular and multinodular forms of euthyroid goiter

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания щитовидной железы являются одной из наиболее часто регистрируемых патологий органов эндокринной системы и не имеют тенденции к снижению [1–3], что связано в том числе с ухудшением условий для нормального функционирования щитовидной железы, обусловленным экологическими, природными, эндемическими и эндогенными факторами. Выявляемость и увеличение числа больных связано с внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ, МРТ, тонкоигольной аспирационной биопсии под сонографическим контролем с цитологическим исследованием пунктата [4, 5]. Возрастающее число больных с узловыми и многоузловыми поражениями требует разработки четких показаний и противопоказаний к оперативному лечению, объема операций, мер профилактики интра- и послеоперационных осложнений, способов реабилитации.

Качество жизни (КЖ) является одним из ведущих показателей эффективности хирургического лечения. Его интегральный показатель в цифровом значении отражает субъективное восприятие человеком его физического, психологического, эмоционального и социального функционирования. Оценка КЖ, сделанная самим пациентом на разных этапах лечения, является важным показателем его общего состояния до операции, а также в ранние и отдаленные периоды после хирургического вмешательства. В последние годы появились публикации по изучению КЖ у больных с различной патологией щитовидной железы (ЩЖ), включая узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Авторы публикаций исследования КЖ используют как критерий эффективности лечения прогностический фактор, показатель эффективности конкретных операций, ориентир в разработке подходов к оперативному лечению, показатель индивидуального мониторинга состояния больного [6–8]. Анализ научных исследований не позволяет сформировать однозначного мнения по перечисленной проблематике из-за ограниченного числа данных и разных методических подходов. Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования – изучить и оценить качество жизни у больных узловыми и многоузловыми формами зоба до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методом случайной выборки обследованы 100 пациентов с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом, находившиеся на лечении в Пермском краевом лечебно-диагностическом центре «Центр хирургии печени и эндокринной хирургии» в 2009–2017 гг. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, согласие больного на участие в исследовании; установленный диагноз узлового или многоузлового эутиреоидного зоба, подтвержденный морфологическим исследованием. Критерии невключения: отказ больного от участия в исследовании; психическая неадекватность больного; интеркуррентные заболевания; рецидив заболевания ЩЖ после хирургического лечения.

Диагноз узлового и многоузлового эутиреоидного зоба устанавливали на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, клинических симптомов, данных инструментальных методов обследования; анализов гормонов (содержание тиреоидных гормонов T_{3 и} Т₄, тиреотропного гормона), морфологических методов исследования (дооперационная тонкоигольная аспирационная биопсия, интраоперационная экспресс-цитология, послеоперационное гистологическое исследование), статистического анализа полученных результатов. Обработка содержания ответов на 36 вопросов позволила получить «нормальные» показатели для здорового человека и измененные параметры, характерные для больных с заболеваниями ЩЖ.

Для изучения КЖ пациентов был использован опросник SF-36, который позволяет оценить физическую, психологическую и социальную составляющие жизни человека основании субъективного восприятия пациентами тех или иных аспектов качества своей жизни.

В исследовании применены следующие шкалы результатов опросника SF-36: PF – физическое функционирование; RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP – интенсивность боли; GH – общее состояние здоровья; VT – жизненная активность; SF – социальное функционирование; RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH – психическое здоровье. Значение показателей каждой из шкал представлено в баллах от 1 до 100, более высокому показателю соответствует лучшая оценка по данной шкале.

Шкалы сгруппированы в два показателя: PH («Физический компонент здоровья») и МН («Психологический компонент здоровья»).

PH (Physical Health) состоит из следующих шкал: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья.

MH (Mental Health) состоит из следующих шкал: психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование; жизненная активность.

Однако опросник SF-36 имеет ряд недостатков: достаточно длительное время заполнения анкеты, а также трудность перекодировки и подсчета результатов. В нашем исследовании перекодировка данных и подсчет результатов проводились согласно инструкции, подготовленной компанией «Эвиденс – клиникофармакологические исследования».

Всех больных разделили на две основные группы: многузловой эутиреоидный зоб (I группа) диагностирован у 68 пациентов, узловой эутиреоидный зоб (II группа) – у 32. Группу сравнения составили 20 относительно здоровых человек (табл. 1).

Показания к оперативному лечению больных с узловыми или многоузловыми формами эутиреоидного зоба: выявленная при цитологическом исследовании фолликулярная аденома; размер узловых образований более 3–4 см при одиночном узле или более 4 см при доминантном узле многоузлового зоба; компрессия окружающих структур и органов; косметический дефект. Объем операции представлен в табл. 2.

Показатели КЖ оценивали до операции, спустя день и шесть суток, по прошествии трех и шести месяцев послеоперационного периода. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программ Biostat и Microsoft®Office Excel. Достоверность выявленных различий между группами рассчитывали по критериям Стьюдента с вероятностью не менее 95 % (р < 0,05).

 

Таблица 1

Распределение больных по группам, полу и возрасту

Всего		Группа		Женщины		Мужчины
абс.	%		Возраст, лет	абс.	%	абс.	%
68	100	I	57,3 ± 6,2	60	88,2	8	11,8
32	100	II	55,8 ± 5,7 р > 0,05	27	84,4	5	15,6
20	100	Сравнения	56,1 ± 4,8 р > 0,05	16	80,0	4	20,0
120	100	–	56,4 ± 5,6	103	85,8	17	14,2

 

Таблица 2

Объем операций при узловой и многоузловой формах зоба

Объем операции			Группа больных
	I			II
	абс.		%	абс.		%
Тиреоидэктомия	8		11,8	–		–
Гемитиреоидэктомия	6		8,8	27		84,4
Субтотальная резекция щитовидной железы	49		72	5		15,6
Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы	5		7,4	–		–
Всего	68		100	32		100

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Следует отметить, что на качество жизни больных с узловыми и многоузловыми формами зоба влияют многочисленные дооперационные факторы. В предоперационном периоде играют роль сдавление растущим зобом окружающих органов и тканей, наличие рубцового процесса вокруг щитовидной железы после перенесенных ранее воспалительных процессов. Во время оперативного вмешательства отягощающими факторами являются анатомические особенности расположения и развития органа, кровотечение. После операции на качество жизни влияют болевой синдром, затруднение глотания и дыхания при парезе или параличе гортанных нервов, истинный или транзиторный гипопаратиреоз, головные боли как результат положения пациента на операционном столе. В отдаленном периоде могут быть нарушение обмена кальция, патология дыхания и глотания, гипотиреоз, требующий медикаментозной компенсации, рубцовые деформации органов шеи [9–11].

К психологическим факторам, которые должны быть учтены в предоперационном периоде, относятся боязнь хирургической агрессии, предстоящего наркоза. В послеоперационном периоде отрицательное влияние оказывают неадекватное обезболивание, боязнь возможных осложнений, затрудненное самообслуживание.

Полученные результаты представлены в табл. 3 и 4.

 

Таблица 3

Изменение показателей качества жизни у больных с узловым эутиреоидным зобом, баллы

Показатель	Группа сравнения	До операции		После операции
			1-е сутки	5 суток	3 месяца	6 месяцев
РF	80,7 ± 3,01	79,7 ± 3,01	36,8 ± 1,07*	76,8 ± 1,06*	81,7 ± 2,01*	80,3 ± 2,01
RР	83,6 ± 3,97	70,6 ± 3,97*	47,5 ± 12,1*	67,5 ± 11,3*	69,6 ± 3,57	82,6 ± 3,17
ВР	80,8 ± 3,07	76,8 ± 3,07	35,7 ± 7,40*	55,7 ± 7,10*	77,4 ± 3,17*	79,6 ± 2,67
GH	88,9 ± 2,05	68,9 ± 2,05*	39,5 ± 5,85*	59,5 ± 6,05,*	71,9 ± 2,25*	84,9 ± 2,1 5*
VT	84,0 ± 2,10	67,8 ± 2,10*	39,1 ± 5,05*	59,1 ± 4,95*	68,8 ± 2,12*	81,0± 2,05*
SF	81, 8 ± 2,7	71,8 ± 2,7*	45,1 ± 8,41*	65,1 ± 7,91*	72,8 ± 2,17*	80,1 ± 2,35*
RЕ	88,4 ± 4,81	69,3 ± 4,81*	41,7 ± 14,8*	61,7± 15,1*	64,3 ± 4,71	86,1 ± 4,65*
РН	81,6 ± 2,70	74,7 ± 3,01*	44,8 ± 1,07*	69,4 ± 1,01*	72,9 ± 1,27*	82,11 ± 2,75*
МН	80,6 ± 1,75	70,6 ± 3,97*	35,8 ± 1,07*	67,5 ± 12,1*	71,9 ± 1,17	70,05 ± 3,01

Примечание: * – р < 0,05.

 

Таблица 4

Изменения показателей качества жизни у больных с многоузловым эутиреоидным зобом, баллы

Показатель	Группа сравнения	До операции		После операции
			1-е сутки	5 суток	3 месяца	6 месяцев
РF	80,7 ± 3,01	65,7 ± 3,01*	35,7 ± 3,01*	66,8 ± 1,06*	71,7 ± 2,01	80,3 ± 2,11*
RР	83,6 ± 3,97	65,6 ± 3,97 *	25,6 ± 3,97*	57,5 ± 11,3*	68,2 ± 3,57	72,6 ± 3,47
ВР	80,8 ± 3,07	66,8 ± 3,07*	36,8 ± 3,07*	51,9 ± 7,10*	67,4 ± 3,17*	79,6 ± 2,67*
GH	88,9 ± 2,05	55,9 ± 2,05 *	36,9 ± 2,05*	49,5 ± 6,05*	68,9 ± 2,25*	74,9 ± 2,25
VT	84,0 ± 2,10	52,8 ± 2,10*	35,8 ± 2,10*	49,1 ± 4,95*	58,8 ± 2,12*	81,0 ± 5,04 *
SF	81,8 ± 2,7	61,8 ± 2,7*	28,8 ± 2,7*	55,1 ± 7,91*	69,8 ± 2,17*	80,1 ± 2,85*
RЕ	88,4 ± 4,81	58,3 ± 4,81*	28,3 ± 4,81*	59,7 ± 15,1 *	61,3 ± 4,71	76,1 ± 3,65*
РН	81,6 ± 2,70	65,7 ± 3,01*	35,7 ± 3,01*	60,7 ± 2,04 *	64,2 ± 2,06	78,8 ± 2,85*
МН	80,6 ± 1,75	65,6 ± 3,97 *	25,7 ± 3,01*	67,5 ± 12,1*	71,9 ± 1,17	70,05 ± 3,04

Примечание: * – р < 0,05.

 

На 5-е сутки послеоперационного периода эмоциональная окраска боли сохраняется у 3–4 % больных, а страх возникновения осложнений – у 1–2 %. Через 3 и 6 месяцев после операции у 1–2 % больных имеются жалобы, связанные с осложнениями оперативного вмешательства и течением послеоперационного периода, улучшаются показатели психоэмоционального состояния у пациентов, имевших исходное сдавление или рубцовые деформации органов шеи. Появляются также жалобы, связанные с некомпенсированным гипотиреозом.

Сравнительный анализ результатов I и II групп пациентов показал незначительные ограничения возможностей при одиночных узлах ЩЖ по сравнению со здоровыми лицами и более выраженные изменения при многоузловых формах зоба в предоперационном периоде. Отмечено достоверное снижение показателей в первые сутки послеоперационного периода и их стабилизация к 5-м суткам.

Изменения ментального здоровья проходили параллельно с динамикой физического статуса. Отмечено явное ухудшение показателей в раннем послеоперационном периоде и полное их восстановление к полугодовому интервалу наблюдения. Наиболее низкие до- и послеоперационные показатели КЖ отмечены у пациентов, перенесших тиреоидэктомии или расширенные резекции ЩЖ, а также у лиц с выраженным коморбидным фоном.

Таким образом, после всех видов оперативных вмешательств постепенно улучшается физический компонент здоровья, о чем можно судить по шкалам физического и ролевого функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья [12]. Возрастают также показатели, отражающие психологический компонент здоровья: шкалы психического здоровья, ролевого и социального функционирования.

ВЫВОДЫ

1. Изучение качества жизни позволяет оценить эффективность хирургического лечения пациентов с заболеваниями щитовидной железы.
2. При узловых и многоузловых формах эутиреоидного зобах формируется относительное снижение показателей качества жизни, что наиболее ярко проявляется в раннем послеоперационном периоде.

3. При благоприятном течении послеоперационного периода улучшение физической активности наступает через пять суток, а психической – через шесть месяцев как при узловой, так и при многоузловой формах зоба. Через шесть месяцев показатели качества жизни пациентов с обеими формами зоба не отличались от таковых пациентов группы сравнения.

About the authors

M. F. Zaivchatsky

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: zmf@psma.ru

MD, PhD, Head of Department of Faculty Surgery №2

Russian Federation, Perm

Yu. V. Volkov

Perm Regional Oncological Dispensary

Email: zmf@psma.ru

oncologist

Russian Federation, Perm

S. A. Denisov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: zmf@psma.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery №2

Russian Federation, Perm

N. S. Teplykh

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: zmf@psma.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery №2

Russian Federation, Perm

S. A. Blinov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: zmf@psma.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery №2

Russian Federation, Perm

D. G. Amarantov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: zmf@psma.ru

MD, PhD, Professor, Department of Faculty Surgery №2

Russian Federation, Perm

M. V. Kolyvanova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: zmf@psma.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery №2

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files