Thoracoscopy and chemical pleurodesis in treatment of pancreatogenic pleural effusion

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит нередко сопровождается легочно-плевральными осложнениями, частота которых может варьироваться от 1,2 до 38,0 % в зависимости от тяжести повреждения поджелудочной железы [1, 2]. Наряду с этим плевральный выпот встречается при хроническом панкреатите и медиастинальных панкреатогенных кистах в результате формирования панкреатико-плевральных свищей, а у ряда больных легочно-плевральные симптомы превалируют над абдоминальными [3–5]. В любом случае купирование плеврита требует в первую очередь подавления воспаления в поджелудочной железе и прекращения повреждающего действия ее ферментов на плевру путем консервативного лечения и / или хирургического вмешательства на самой железе [6, 7]. Вопрос об эвакуации плеврального выпота встает, как правило, при больших объемах жидкости, компремирующих легкое и вызывающих дыхательную недостаточность [8]. Существуют различные подходы к выбору способа лечения в виде плевральной пункции или дренирования плевральной полости. Неоднозначно оцениваются показания и возможности видеоторакоскопии [6, 9]. Для подавления ферментативной активности в настоящее время чаще всего используется сандостатин или октреотид – синтетические октапептиды, являющиеся производными естественного гормона соматостатина, подавляющего повышенную секрецию пептидов и серотонина, продуцируемых в гастро-панкреатической зоне. При панкреатогенном плеврите имеется успешный опыт внутриплеврального введения антиферментых препаратов, в частности контрикала [8].

Цель исследования – определить возможности торакоскопии и эффективность индукции химического плевродеза внутриплевральным введением препаратов при панкреатогенном плеврите.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 2013 по 2017 г. находился на лечении 31 больной с плевральными выпотами панкреатогенной природы. За этот период всего было пролечено 424 пациента с экссудативными плевритами. Панкреатогенные выпоты соответственно составили 3,7 %. Среди больных было 16 мужчин и 15 женщин в возрасте 46,2 ± 16,6 г. Причиной плеврита у 17 больных послужил острый панкреатит, который имел легкое течение у 5 человек (16,1 %, 1-я группа), протекал в виде асептического панкреанекроза у 4 пациентов (12,9 %, 2-я группа) и инфицированного – у 8 больных (25,8 %, 3-я группа). Еще в 14 случаях (45,2 %, 4-я группа) выпот осложнил кисты поджелудочной железы, сформировавшиеся в исходе панкреонекроза. Наличие жидкости в плевральной полости наряду с физикальными данными подтверждалось ультразвуковым исследованием плевральной полости, рентгенографией и рентгеноскопией грудной клетки, результатами компьютерной томографии. При объективизации малых и средних выпотов определяли оптимальную точку для пункции или торакоцентеза. Степень дыхательной недостаточности оценивали по шкале Medical Research Council (MRC). Сроки госпитализации от начала заболевания колебались от 15 суток при остром процессе до 15 месяцев при панкреатогенных кистах. У 14 пациентов (45,2 %) превалировала клиническая картина плеврального выпота над абдоминальными симптомами, и они первично были госпитализированы в торакальное отделение.

Cтатистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Statistica 9.0 и SPSS Statistics. Форма распределения проверена тестом Колмогорова – Смирнова. Результаты расчетов представлены средней арифметической и ее стандартным отклонением (М ± s). При нормальном распределении парные сравнения проводили с использованием t-критерия Стьюдента, а при множественных сравнениях – тестов Бонферрони, Ньюмена – Кейлса. При анализе данных, не соответствующих нормальному распределению, применяли методики непараметрической статистики – U-критерий Манна – Уитни. Значимыми различиями определяли показатель р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Малый и средний плеврит был успешно купирован в 4 случаях (12,9 %, по одному в каждой группе) путем одной или нескольких плевральных пункций с эвакуацией в среднем 1025 ± 465 мл геморрагического выпота, уровень амилазы в котором колебался в пределах 417,3 ± 656,5 Ед/л. Для удаление среднего и большого гидроторакса у крайне тяжелых больных с панкреонекрозом при неэффективности пункционного лечения потребовался торакоцентез и дренирование плевральной полости – у 6 пациентов (19,4 %, по два человека во второй, третьей и четвертой группах). Уровень амилазы экссудата этих больных находился в пределах 402,5 ± 218,2 Ед/л, а средний объем удаленного выпота равнялся 950 ± 217 мл. Время дренирования составило в среднем 4,8 ± 2,5 сут. О тяжести состояния свидетельствует тот факт, что 5 пациентов из 6 умерли от прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности. Одной больной с панкреатогенной кистой средостения и медиастинально-плевральным свищом, приведшими к развитию множественного фрагментированного гидропневмоторакса, пришлось выполнить торакотомию из-за выраженного спаечного процесса в плевральной полости после ранее перенесенного туберкулеза, для плеврэктомии, декортикации легкого и адекватного дренирования кисты и плевральной полости. В дальнейшем ей был наложен цистоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.

При среднем и большом выпоте с затенением на рентгенограмме выше угла лопатки и признаками фрагментации жидкости, а также признаках дыхательной недостаточности с одышкой, соответствующей 2,3 ± 0,8 балла по шкале MRC, 20 пациентам была выполнена видеоторакоскопия (ВТС). У 4 из них имелась легкая форма острого панкреатита, у 6 – панкреонекроз, и у 10 – панкреатогенные кисты. Наряду с разрушением фрагментов из плевральной полости было эвакуировано 1606 ± 1096 мл жидкости с показателями амилазы 12389,3 ± 17719,9 Ед/л (от 23 до 48 640 Ед/л). Биопсия плевры, выполненная во время ВТС, была неинформативна. При гистологическом исследовании биоптатов во всех случаях обнаружены признаки продуктивного воспаления или хронического плеврита. С целью подавления экссудации 8 больным во время ВТС выполнена индукция химического плевродеза тальком (5) или трихлоруксусной кислотой (3). Инсуфляция порошка талька произведена в количестве 5–8 г, а 33 % раствор трихлоруксусной кислоты (ТХУК) нанесен на париетальную плевру марочным способом с помощью тупфера (рис. 1). После плевродеза тальком сроки дренирования плевральной полости достоверно сократились с 7,14 ± 2,96 сут (без плевродеза) до 4,2 ± 1,1 сут (р = 0,026). Показанием к использованию данной методики у двух человек послужила длительная массивная экссудация по ранее установленным дренажам, у 3 пациентов – признаки панкреатико-плевральной фистулы, о чем свидетельствовал уровень амилазы выпота, более чем в 1000 раз превышающий нормальные показатели сыворотки крови. Плевродез марочным нанесением ТХУК у всех пациентов выполнен превентивно, без учета уровня амилазы в выпоте. Отмечено лишь незначимое уменьшение срока дренирования до 6,33 ± 2,31 сут (р = 0,768).

 

Рис. 1. Плевродез тальком во время торакоскопии

 

Осложнения ВТС отмечены в двух случаях (10 %). У больного, которому плевродез не проводился, вследствие длительной экссудации и стояния дренажей развилась эмпиема плевры, с целью санации которой пришлось прибегнуть к ревидеоторакоскопии. Еще в одном случае сформировался свернувшийся гемоторакс в результате геморрагии из плевры после пневмолиза. Удаление сгустков также было выполнено во время реторакоскопии.

С целью подавления экссудации 5 больным наряду с подкожным введением дополнительно произведено вливание раствора октреотида в дренаж, установленный в плевральную полость, в 1–2-е сутки после дренирования, во время которого было удалено 875,0 ± 394,8 мл выпота с уровнем амилазы 498,2 ± 641,2 Ед/л (от 11 до 1420 Ед/л) [10]. Предварительно октреотид в дозе 200–300 мкг разводили 40–50 мл изотонического (0,9 %) раствора хлорида натрия. После инстилляции раствора в плевральную полость дренажи закрывали на 2 ч. Затем возобновлялась активная аспирация из плевральной полости. Срок дренирования в этой группе пациентов удалось значимо снизить до 3,5 ± 1,0 сут (р = 0,018). У 4 пациентов с исходно высоким уровнем амилазы в плевральном экссудате (выше 100 Ед/л) экссудация жидкости снизилась до 100 мл в сутки и менее уже в первые три дня после введения октреоитида, и дренажи были удалены. В одном случае такого эффекта не получено: содержание амилазы в плевральном экссудате составило 11 Ед/л, и срок дренирования равнялся 5 сут.

И.Н. Климович и соавт. (2006) предложили вводить в плевральную полость 20 тыс. ед. контрикала с мексидолом с целью ингибирования повреждающего действия ферментов на плевру при панкреатогенном плеврите [11]. В литературе рассматриваются несколько путей попадания ферментов поджелудочной железы в плевральную полость – гематогенный, лимфогенный, через естественные отверстия в диафрагме, панкреатико-плевральные свищи, медиастино-плевральные микросвищи [2, 6, 8]. Высокий уровень амилазы экссудата, с одной стороны, указывает на повреждающее действие панкреатических ферментов на плевру как причину экссудации. С другой стороны, при низком уровне амилазы в плевральной жидкости плеврит можно рассматривать как проявление реактивного процесса, переходящего с близко расположенных воспаленных тканей или системной воспалительной реакции. Безусловно, механизм действия интраплеврального введения октреотида требует уточнения. Тем не менее на этом небольшом опыте отмечено, что при высоком содержании амилазы в выпоте и подозрении на панкреато-плевральный свищ в 4 случаях введение октреотида в плевральную полость привело к уменьшению экссудации менее 100 мл в сутки в первые же 2–3 дня. У пациента с низким уровнем амилазы в экссудате эффект от интраплеврального введения октреотида был менее значимым. С учетом полученных данных сформулирован алгоритм лечения панкреатогенного плеврита с использованием предложенной методики (рис. 2). Поскольку в плевральной жидкости амилаза в норме отсутствует, низким уровнем фермента в экссудате считали соответствующий нормальным показателям в плазме крови, высоким – превышающий их более чем в три раза. В 2005 г. Международной группой по хирургии поджелудочной железы (International Study Group for Pancreatic Surgery) дано определение наружных послеоперационных панкреатических свищей и предложена их классификация. Панкреатическим свищом предложено считать выделение жидкости из брюшной полости через контрольный дренаж в течение трех суток и более после операции в любом количестве и с уровнем амилазы, более чем в три раза превышающем ее уровень в крови [7].

Купирование плеврита невозможно без подавления воспаления в поджелудочной железе. У всех больных легкой формой острого панкреатита и половины пациентов с панкреатогенными кистами было успешным консервативное лечение. Оперативные вмешательства предприняты в 20 случаях (64,5 %). Дренирование сальниковой сумки с санацией брюшной полости, абдоминизацией поджелудочной железы выполнено 13 больным панкреонекрозом. Наружное дренирование инфицированных кист поджелудочной железы произведено у 4 пациентов. Еще 3 больным при наличии кист были наложены цистогастроанастомоз (1), панкреатикоеюноанастомоз (1) и сделана дистальная резекция поджелудочной железы (1). Плевральный выпот в дальнейшем ни у кого из наблюдаемых пациентов не рецидивировал.

В литературе имеются отдельные сообщения об успешном плевродезе тальком при панкреатогенном плеврите с единичными наблюдениями [12]. Данная технология применяется, как правило, для лечения злокачественных плевральных выпотов и вызывает вопросы при другой природе плеврита, так как приводит к развитию грубого спаечного процесса, существенно затрудняющего возможность в дальнейшем выполнения любых операции в плевральной полости [13]. Кроме того, после панкреатогенного плеврита остаются также выраженные адгезивные изменения плевры, поэтому использование индукции плевродеза тальком у этой тяжелой категории больных представляется вполне обоснованным. Плевродез трихлоруксусной кислотой не повлиял на интенсивность экссудации и сроки дренирования (рис. 2).

 

Рис. 2. Алгоритм лечения панкреатогенного плеврального выпота

 

ВЫВОДЫ

1. Рецидивирующие панкреатогенные плевральные выпоты среднего и большого объема с признаками дыхательной недостаточности требуют дренирования плевральной полости. Видеоторакоскопия с разрушением фрагментов и эвакуацией экссудата позволяет наиболее эффективно устранить фрагментированный плеврит.
2. Химический плевродез порошком талька во время торакоскопии существенно сокращает темп экссудации и сроки дренирования плевральной полости при панкреатогенном плеврите. Плевродез марочным нанесением трихлоруксусной кислоты нецелесообразен в связи с отсутствием эффекта.
3. Введение через дренаж в плевральную полость раствора октреотида при высоком уровне амилазы в выпоте оказывает позитивное действие и быстро уменьшает экссудацию.

About the authors

S. A. Plaksin

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: splaksin@mail.ru

MD, PhD, Professor of Department of Surgery with Course of Cardiovascular Sur%
gery and Invasive Cardiology

Russian Federation, Perm

L. P. Kotelnikova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: splaksin@mail.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology

Russian Federation, Perm

L. I. Farshatova

Perm Regional Clinical Hospital

Email: splaksin@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, thoracic surgeon, Thoracic Surgical Unit

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files