Prevention of nosocomial pneumonia in conditions of resuscitation and intensive care unit: literature review

Full Text

Введение

В современных многопрофильных стационарах нозокомиальная пневмония (НП) является второй по частоте заболеваемости среди всех внутрибольничных инфекций, достигая 16–18 %. Частота развития НП в отделениях общего профиля составляет 4–10 случаев на 1000 госпитализаций, в терапевтическом отделении – 2–4 случая, в хирургическом – 5–10 (до 86 % случаев), после плановых операций – 6 %, после экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости – 15 %, тогда как в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) этот показатель является наиболее высоким – 20,5 случая на 1000 ИВЛ-дней или 6–52 случая на 100 пациентов [1–4].

Профилактика нозокомиальной пневмонии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

Нозокомиальная пневмония увеличивает длительность лечения в среднем на неделю и приводит к затратам, превышающим 40 тыс. долларов на пациента [5, 6]. В то же время адекватная эмпирическая антимикробная терапия позволяет как минимум в 2–2,5 раза снизить длительность лечения и количество летальных исходов НП [7].

В 52,1 % случаев НП имеет тяжелые осложнения – острую дыхательную недостаточность, плеврит, септический шок [8]. Летальность больных НП вне ОРИТ не превышает 36 %, в отделении реанимации увеличивается до 71 % [9, 10]. При этом риск развития летальных исходов, обусловленных наличием полирезистентной флоры, в последние годы возрос до 76 % [4, 11, 12].

Все это определяет необходимость знания факторов риска (ФР) НП и четкого осуществления превентивных мероприятий, направленных на предотвращение инфекции нижних дыхательных путей, особенно среди пациентов, получающих терапию в условиях ОРИТ.

Известно, что ФР НП и множественной устойчивости к антимикробным препаратам являются [13]:

– антимикробная терапия и / или госпитализация в предшествующие 90 дней;

– НП, развившаяся через 5 суток и более от момента госпитализации;

– высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей в конкретных отделениях стационара;

– острый респираторный дистресс-синдром;

– пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

– хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

– наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями;

– иммунодефицитное состояние и / или иммуносупрессивная терапия.

По результатам 17 российских и международных исследований [1, 13], ведущими ФР развития НП по величине отношения шансов (95 % CI) являются аспирация – 9,2 (2,28–12,44) и экстренная интубация трахеи – 7,6 (2,51–12,24); меньшее значение имеют оценка по шкале комы Глазго менее 9 баллов – 6,78 (2,12–10,68) и проведение пациентам сердечно-легочной реанимации – 5,13 (2,14–12,26).

Целью профилактики НП являются снижение частоты развития данного жизнеугрожающего состояния, а также сокращение продолжительности респираторной поддержки, сроков пребывания в ОРИТ и затрат на проводимую терапию.

Программа профилактики НП основана на понимании ФР и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, снижающих вероятность контаминации и инфицирования, а также усиливающих противоинфекционную защиту пациента.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям «Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» [14], эпидемиологический мониторинг должен быть особенно тщательным в отделениях с наибольшим риском развития нозокомиальных инфекций, в первую очередь в ОРИТ, и включать:

1. Проспективное наблюдение за пациентами, находящимися в ОРИТ более 48 ч, для определения заболеваемости НП и трахеобронхитом. Ежедневный сбор данных о случаях инфекций дыхательной системы, ФР, этиологии и антимикробной терапии.
2. Перекрестное исследование в единственной временной точке для оценки распространенности инфекций респираторной системы у пациентов ОРИТ. Повторное перекрестное исследование выполняется с равными промежутками времени для оценки трендов и выяснения эффективности профилактических мероприятий.

Особое значение отводится инфекционному контролю за пациентами, находящимися в ОРИТ, что подразумевает:

– эпидемиологический надзор за заболеваемостью и распространенностью НП;

– микробиологический мониторинг с оценкой распространенности полирезистентных возбудителей;

– сокращение предоперационного периода;

– раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов;

– адекватную санацию экстрапульмональных очагов инфекции;

– своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень доказательств B);

– тщательную обработку рук;

– достаточную укомплектованность ОРИТ квалифицированным персоналом (соотношение больной / медсестра максимум до 2:1);

– обучение персонала по уходу за пациентами с нарушением сознания и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку и ингаляционную терапию, при проведении энтерального питания;

– изоляцию больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры;

– соблюдение рекомендаций по стратегии и тактике антимикробной терапии;

– сокращение продолжительности инвазивной респираторной поддержки;

– неинвазивную вентиляцию легких (лицевая маска, шлем) у пациентов с тяжелой НП, хронической обструктивной болезнью легких и застойной сердечной недостаточностью (уровень доказательств А);

– ограничительный подход к седативной терапии.

Проведение респираторной терапии или искусственной вентиляции легких (ИВЛ) предусматривает четкое соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом:

– использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента (уровень рекомендаций А);

– применение одноразовых стерильных катетеров для санации трахеи;

– ежедневную стерилизацию небулайзеров;

– использование стерильных растворов для небулайзерной терапии;

– смену увлажнителей при контаминации;

– своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;

– стерилизацию многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у следующего пациента;

– тщательную аспирацию секрета из надманжеточного пространства и промывание катетеров стерильными растворами.

В ОРИТ предпочтительно применение закрытых аспирационных систем, основным преимуществом которых является предотвращение контаминации внешней среды и рук персонала при разгерметизации дыхательного контура. Их использование целесообразно у больных тяжелой гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке (уровень рекомендаций В).

Для обеспечения профилактики орофарингеальной колонизации и аспирации необходимы следующие условия [15, 16, 17]:

– больным, нуждающимся в длительном энтеральном питании, целесообразна гастростомия (или еюностомия);

– пребывание пациента в физиологическом положении: при отсутствии противопоказаний во время введения питательной смеси в зонд – приподнятие верхней части туловища под углом 30–45°; в перерывах между кормлениями – изменение положения тела каждые 2–3 часа по схеме «спина – левый бок – правый бок»;

– ранний перевод больного на энтеральное питание (уровень рекомендаций В) уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энтеропротективным действием, препятствует транслокации микробов и их токсинов.

Профилактика НП у больных без ИВЛ включает проведение ранней вертикализации пациента, стимулирующей (побудительной) спирометрии, дыхательной гимнастики и стимуляцию откашливания [18, 19].

Вертикализация – метод профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных, перенесших острую церебральную недостаточность любой этиологии и / или находящихся (-ившихся) в условиях постельного режима более 24 ч с целью поддержания максимального уровня мобильности вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента. Она достигается в ходе ортостатических тренировок.

Показания к вертикализации:

– острый период любой острой церебральной недостаточности, в том числе острое нарушение мозгового кровообращения и черепно-мозговая травма;

– пребывание в условиях отделения реанимации более 48 ч;

– строгий постельный / постельный режим у любого пациента свыше 48 ч.

Противопоказания к началу осуществления вертикализации:

1. Абсолютные – нестабильный клинический статус пациента; острый инфаркт миокарда; субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме; шок; агональное состояние; тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра); нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей; отказ пациента.
2. Относительные – невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации; отсутствие врача-реаниматолога или специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии; неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к проведению данного метода профилактики; высокий риск патологического перелома костей (тяжелый остеопороз).

Вариантами вертикализации являются:

– пассивная вертикализация – с помощью ассистента / ассистентов на 3-секционной кровати и (или) поворотном столе под контролем реаниматолога или врача, прошедшего специальную подготовку;

– активно-пассивная аппаратная вертикализация – самостоятельная вертикализация с использованием стендера под контролем / с помощью врача;

– активно-пассивная мануальная вертикализация – самостоятельная вертикализация с помощью одного или двух врачей;

– активная вертикализация – самостоятельная вертикализация (и ходьба) под контролем врача.

Стимулирующая (побудительная) спирометрия направлена на стимуляцию вдоха и увеличение объема легких. Это достигается использованием стимулирующих (побудительных) спирометров – устройств для проведения длительных, глубоких и медленных вдохов с целью увеличения наполнения легких воздухом [20].

Профилактика НП при других ФР включает:

– наличие строгих показаний для переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови;

– соблюдение угла наклона головного конца кровати; контроль за положением желудочного зонда, перистальтикой и усвоением вводимой смеси; давлением в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки; обработкой кожных покровов при уходе за пациентами с нарушением сознания и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание;

– обработку рук с использованием жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток;

– выявление и санацию носительства метициллинрезистентного золотистого стафилококка у медицинского персонала;

– рациональное назначение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, ингибиторов протонной помпы.

Важное значение в профилактике НП имеют способы преодоления резистентности возбудителей к карбапенемам, что подразумевает:

– тщательный локальный микробиологический мониторинг с выявлением механизмов устойчивости;

– реализацию стратегии контроля антимикробной терапии (учет ФР инфицирования полирезистентными возбудителями, своевременное начало и оптимальная продолжительность лечения, контроль его эффективности, профилактика распространения нозокомиальных штаммов);

– дифференцированный подход в зависимости от выделенных микроорганизмов;

– применение рациональных комбинаций антимикробных препаратов;

– использование лекарственных средств с активностью в отношении карбапенеморезистентных штаммов, в частности цефтазидима / авибактама [7, 21–24].

Особая роль отводится проведению больным дыхательной гимнастики, лечебный эффект которой заключается в улучшении вентиляции легких, газообмена и кровообращения; восстановлении дыхания; ликвидации застойных явлений в легких и улучшении эвакуации мокроты.

Противопоказания: повышение температуры тела, легочное кровотечение, острый инфаркт миокарда, иммунодефицит, выраженная хроническая сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность (ДН), частота сердечных сокращений более 100 уд./мин, злокачественное новообразование, гипертоническая болезнь 2–3-й стадий, гипертонические кризы, тяжелые психические заболевания.

Применяются дренажная гимнастика, направленная на улучшение отхождения мокроты, обязательным условием которой является удлиненный ускоренный выдох, при котором воздух выводит за собой бронхиальный секрет, и укрепляющая гимнастика.

Массаж грудной клетки для профилактики НП проводится при наличии коморбидной патологии. Ожидаемые эффекты – активация крово- и лимфообращения в органах дыхания, улучшение вентиляционной способности легких, оттока мокроты, профилактика застойных явлений, укрепление дыхательной мускулатуры.

Общие противопоказания: плевриты, гнойные заболевания кожи, туберкулез, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность III степени; ДН III степени; гипертоническая болезнь 3-й стадии, нестабильные переломы ребер, недавние травмы грудной клетки и брюшной полости.

Виды массажа грудной клетки: вакуумный баночный, точечный (Су-джок), сегментарный, перкуссионный, дренажный, вибрационный, медовый, аромамассаж.

В российских национальных рекомендациях «Нозокомиальная пневмония у взрослых» [13] представлен «профилактический комплекс», обязательный для выполнения во всех медицинских организациях вне зависимости от уровня их оснащенности, включающий:

– адекватную антисептическую гигиену рук и применение перчаток;

– использование одноразового расходного материала;

– обработку ротовой полости антисептиками;

– ограничительный подход к седативной терапии, отказ от миорелаксантов;

– постоянную аспирацию из надманжеточного пространства при длительной ИВЛ;

– обучение и контроль медицинского персонала.

Выводы

Таким образом, представленные данные литературы свидетельствуют о необходимости знания ФР развития НП и множественной лекарственной устойчивости к антимикробным препаратам; способов преодоления резистентности возбудителей к карбапенемам; максимально возможного выполнения программы профилактики внутрибольничной пневмонии, направленной на снижение вероятности контаминации и инфицирования пациентов; соблюдение современных клинических рекомендаций по эпидемиологическому мониторингу больных, пребывающих в ОРИТ; обеспечение профилактики орофарингеальной колонизации и аспирации; проведение своевременной вертикализации пациентов, стимулирующей спирометрии, дыхательной гимнастики, стимуляции откашливания и массажа грудной клетки.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L. A. Panacheva

Author for correspondence.
Email: LAP232@yandex.ru

MD, PhD, Professor

References

Supplementary files