IMMEDIATE AND REMOTE RESULTS OF THE LEFT-ATRIAL “LABYRINTH” SURGERY IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AND MITRAL VALVE PATHOLOGY

Full Text

Введение В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) приобрела характер эпидемического заболевания. По литературным данным, на долю ФП приходится почти 40 % всех нарушений ритма сердца. В 30 % случаев она сочетается с ишемической болезнью сердца [1, 5, 10, 11]. Мнение, которое относительно недавно существовало о ФП как о сравнительно доброкачественной аритмии, на сегодняшний день оспаривается многими мировыми исследователями [2, 4, 6, 8]. Фибрилляция предсердий приводит к появлению или утяжелению недостаточности кровообращения более чем у 80 % больных. Кроме того, ФП является независимым фактором риска возникновения смерти, в основном за счет тромбоэмболических осложнений. Кардиогенные инсульты составляют 15-20 % от общего числа ишемических эпизодов в головном мозга [2, 3, 10, 17]. Общеизвестно, что консервативное лечение хронической ФП, как правило, неэффективно или дает нестойкий, кратковременный эффект, вследствие чего наибольший интерес сфокусирован на хирургических методах лечения этой патологии [7, 9, 17]. Материалы и методы исследования Обследованы 100 пациентов (средний возраст 62,7 ± 4,5 г.), с патологией митрального клапана (МК): 81 больной с длительно персистирующей формой ФП (в течение 18 ± 5,1 мес.), 15 пациентов с персистирующей формой ФП, 4 человека с пароксизмальной формой ФП. Все пациенты оперированы по поводу сочетанной патологии МК в период с 2010 по 2012 г. Этиология поражения митрального клапана: дегенеративные поражения МК - у 62 пациентов, ишемическая митральная недостаточность - у 30, ревматическая болезнь сердца - у 4, идиопатическая аннулэктазия и митральная недостаточность - у 4 пациентов. В до- и послеоперационном периодах оценивались общеклинические и эхокардиографические данные (ЭхоКГ), результаты холтеровского мониторирования, коронарографии. Получены дооперационные показатели ЭхоКГ: конечный диастолический объем ЛЖ - 133,4 ± 35 (56-199) мл; конечный систолический объем ЛЖ - 66,5 ± 30 (20-136) мл; конечный диастолический размер ЛЖ - 66,5 ± 30 (20-136) мл; конечный систолический размер ЛЖ - 53,7 ± 5 (41-61) мм; фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 36,6 ± 5 (24-48) мм; объем левого предсердия - 52,1 ± 10,3 (27-70) %; размеры левого предсердия (РЛП1) - 44,4 ± 6,3 (29-58) мм; РЛП2 - 48,7 ± 6,4 (26-65) мм; РЛП3 - 64 ± 7 (45-77) мм. Всем пациентам была выполнена операция «Лабиринт-3» с коррекцией патологии митрального клапана. У 31 пациента вмешательство проведено в сочетании с аортокоронарным шунтированием, 33 пациентам выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности. Пути решения проблемы ФП: коррекция коронарного кровотока, коррекция патологии клапанов (устранение регургитации, даже незначительной, уменьшение диаметра атриовентрикулярных (АВ) клапанов (мы придерживаемся идеи рестриктивной аннулопластики), редукция увеличенных предсердий, процедура «Лабиринт»). Операция «Лабиринт-3» была выполнена в сочетании с коррекцией митрального порока. У всех пациентов оперативное лечение проводилось в условиях искусственного кровообращения, с применением фармакохолодовой кардиоплегии. Первым этапом вскрывалось левое предсердие, выполнялись основные разрезы по намеченным линиям - межвенозной площадке и крыше левого предсердия, резекция его ушка, далее осуществлялось аортокоронарное шунтирование, после чего проводилась атриорафия. Пластика митрального клапана выполнялась с помощью ринга (полоски из протеза Vascutec) размерами 55-65 мм, в зависимости от площади поверхности тела. а б Рис. 1. Модификация операции «Лабиринт-3». Линии разреза: а - правого предсердия; б - левого предсердия Время искусственного кровообращения составило в среднем 59 ± 14,9 (34-96) мин, время ишемии в среднем - 41,6 ± 11,9 (23-71) мин. Коронарное шунтирование выполнено 31 пациенту, пластика трикуспидального клапана по Де Вега - 33 пациентам. Сочетанные вмешательства на митральном клапане: протезирование МК - 10 пациентов, аннулопластика МК - 80 пациентов, вальвулопластика МК - 4 пациента, аннулопластика плюс вальвулопластика - 6 пациентов. Методика выполнения операции левого «Лабиринта» заимствована из клиники Мayо (рис. 1). Первые операции в Институте сердца (г. Пермь) проведены доктором К. Зером. Результаты и их обсуждение Всем пациентам была выполнена операция «Лабиринт-3» с коррекцией патологии митрального клапана. У 31 вмешательство проведено в сочетании с аортокоронарным шунтированием, 33 пациентам выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности. Госпитальная летальность составила 3 % - 3 пациента умерли от полиорганной недостаточности. В первый месяц наблюдения (n = 96) синусовый ритм зафиксирован у 85 (89 %) пациентов, из них механическая систола ЛП - у 18 %. У 8 (8,2 %) человек отмечалась ФП, постановка электрокардиостимулятора (ЭКС) в связи со слабостью синусного узла потребовалась 3 (2,8 %) пациентам. В таблице представлены данные эхокардиографического исследования в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными показателями. Отмечено достоверное уменьшение объема и размеров ЛП (рис. 2). Сравнительные результаты данных ЭхоКГ до и после операции Показатель До операции Ранний послеоперационный период (3-и сутки) Объем ЛП, мл 94,6 ± 24,9 55,84 ± 18,5 Атриовентрикулярное соотношение 2,61 ± 0,44 0,54 ± 0,13 Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 133,4 ± 35,24 124,17 ± 44,73 ФВ ЛЖ, % 52,1 ± 10,3 50,69 ± 9,06 Размер правого предсердия, мм 58 ± 65 50 ± 62 Через 6 мес. в группе после операции (n = 71) синусовый ритм зарегистрирован у 59 (83 %) человек, из них механическая систола ЛП - у 55 %. Через год (n = 39) синусовый ритм был у 31 (81 %) пациента, механическая систола ЛП - у 48 %. В течение года установлен двухкамерный ЭКС еще 4 пациентам в связи с АВ-блокадой. У 80 % пациентов в течение 12 месяцев фибрилляции предсердий не возникло (рис. 3), у 98,7 % пациентов не было острого нарушения мозгового кровообращения (рис. 4). 5.tif Рис. 2. Зависимость развития фибрилляции предсердий от объема левого предсердия 4.tif Рис. 3. Кумулятивная свобода от ФП 6.tif Рис. 4. Кумулятивная свобода от острого нарушения мозгового кровообращения Доля больных с синусовым ритмом в течение срока наблюдения после операции составила 85 %. Все пациенты в течение 6 мес. получали антиаритмическую терапию. Время динамического наблюдения составило в среднем 12 мес. В основе всех видов хирургического лечения аритмий лежит тот принцип, что при трансмуральном повреждении миокарда подвергнувшаяся воздействию зона теряет электрическую активность, и, более того, в дальнейшем она никогда не восстановит способность проводить электрический импульс [5, 16, 17]. Этот принцип неоднократно подтверждался в отношении хирургического и криохирургического повреждений, использовавшихся для лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (впервые в 1968 г.), атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (1982 г.), эктопической предсердной тахикардии (1982 г.), ишемической и неишемической желудочковой тахикардии (1978 и 1979 гг. соответственно) и ФП (1987 г.). Этот принцип одинаков как для интервенционных кардиологов, так и для кардиохирургов [7, 12, 15]. Операция «Лабиринт» была впервые применена для лечения ФП в 1987 г. Тогда использовалась техника «разрез и шов», поэтому в трансмуральности повреждений не было сомнений. Со временем техника «разрез и шов» была заменена на криоабляцию, при которой трансмуральность повреждения миокарда необходимо контролировать. Таким образом, изменился лишь подход к достижению трансмурального повреждения ткани. К сожалению, пока невозможно понять, почему с появлением новых технологий так высока частота неудачных катетерных хирургических вмешательств. Неизвестно, связано ли это с тем, что современные источники энергии не обеспечивают надежного трансмурального повреждения ткани или с тем, что используемые схемы повреждения миокарда неэффективны для лечения ФП. С течением времени стало ясно, что некоторые повреждения, которые использовались изначально в операции «Лабиринт», не влияли на вылечивание ФП у всех пациентов. Сегодня повреждение свободной стенки правого предсердия редко включают в протокол операции, так как считается, что оно мало влияет на результаты лечения. К тому же, если правое предсердие не увеличено, то оно не способно поддерживать более чем один большой круг макрориентри из-за длительных рефрактерных периодов в правом предсердии. Все эти модификации операции «Лабиринт» учитывают накопленный в течение последних 10 лет клинический опыт интервенционных кардиологов и хирургов [13]. Тридцатилетний опыт хирургии аритмий сердца, показал, что сегодня в равной степени требуется взвешенно оценить сильные и слабые стороны новейших источников энергии, используемых для создания повреждений в миокарде. К сожалению, существующие методы абляции, при которых используют эндокардиальный доступ, создают значительный риск для пациента. Это связано с трудностью определения трансмуральности повреждения и риском пенетрации стенки левого предсердия, которая может вызвать повреждение близлежащих структур [11, 14]. Однако эпикардиальная абляция - одна из наиболее перспективных техник для лечения ФП, она может значительно повысить безопасность таких операций. Неполное понимание патогенетических механизмов ФП привело к отсутствию на сегодняшний день единого мнения по поводу набора необходимых линий повреждения в предсердиях при операции на открытом сердце. Учитывая данный факт, в настоящем исследовании изучали результаты операций с использованием полного набора линий в предсердиях, не противоречащих концепции процедуры «Лабиринт». Считаем, что данный подход оптимален для хирургического лечения персистирующей ФП. Выводы 1. В первый год послеоперационного наблюдения у 80 % пациентов фибрилляции предсердий не возникло. 2. Частота обнаружения систолы левого предсердия у половины пациентов с синусовым ритмом увеличивается в течение года. 3. Предварительные результаты дают возможность более широко применять процедуру «Лабиринт» в группе пациентов с патологией митрального клапана.

About the authors

V B Arutyunyan

V A Chragyan

Email: doc-vahe@mail.ru

O A Osetrova

References

Supplementary files