Анализ критериев эффективности диспансерного наблюдения

Полный текст

 Введение

Целью диспансерного наблюдения является предотвращение прогрессии патологического процесса, повышение качества и увеличение продолжительности жизни [3]. Однако основной вклад в сокращение преждевременной смертности от хронических неинфекционных заболеваний внесли меры, направленные на болезни системы кровообращения [6]. При этом меры профилактического характера не имеют значимого влияния на динамику преждевременной смертности [6]. Вместе с тем происходит ежегодный рост высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе кардиохирургической, что, возможно, обусловливает снижение преждевременной смертности от болезней системы кровообращения [1, 2, 5]. Одновременно ряд отечественных авторов считает, что повышенный спрос определен неудовлетворительным качеством первичной медико-санитарной помощи [4], неотъемлемой частью которой является диспансерное наблюдение. В этой связи сравнительный анализ некоторых критериев эффективности диспансерного наблюдения пациентов, наблюдаемых на момент исследования, и лиц, состоявших на диспансерном учете, из числа умерших на дому позволит расширить представления о результативности диспансерной работы.

Материалы и методы исследования

Общее число наблюдений составило 500 единиц. Было выделено две группы: умершие (100 человек) и живые (400 человек). Все лица, вошедшие в исследование, находились под диспансерным наблюдением на момент исследования или до смерти, наступившей на дому. Источником информации послужила медицинская карта амбулаторного больного, из которой была выполнена выкопировка следующих сведений: возраст, продолжительность болезни, длительность диспансерного наблюдения, за последний год наблюдения число плановых и фактических посещений, обострений, вызовов скорой и неотложной медицинской помощи, госпитализаций по основному и сопутствующим заболеваниям, в том числе экстренных. Был осуществлен расчет средних и стандартных отклонений. Сравнительный анализ проводился по t-критерию для независимых выборок. Статистически значимым неравенство принималась при значимости (р) меньше 0,05. Значимость различий долей двух выборок подтверждалась критерием углового преобразования Фишера (φ_эмп), в случае превышения величины φ_эмп значения φ при р = 0,01. Статистическая обработка данных осуществлена в программе IBM SPSS Statistics, версия 23.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст умерших составил 74,9 ± 13,4 г., живых – 68,3 ± 16,4 г., разница статистически значима (t = 3,7; р = 0,0001). Доля мужчин/женщин в группе умерших значимо не отличается от таковой в группе живых (φ*_эмп = 1,485, где при р = 0,01 критическое значение φ = 2,31). Обнаружено, что разница в возрасте женщин двух групп статистически значима: в группе умерших – 79,2 ± 10,8 г., в группе живых – 69,6 ± 15,2 г., (t = 4,85; р = 0,0001), а разница в возрасте мужчин не значима: 65,8 ± 13,8 и 66,3 ± 17,8 г. соответственно (t = –0,21; р = 0,83). Статистически значимой разницы в средней продолжительности болезни (t = 2,08; р = 0,04), длительности диспансерного наблюдения (t = 6,6; р = 0,0001), среднем числе фактических посещений (t = 5,43; р = 0,0001), обострений (t = 8,99; р = 0,0001), вызовов скорой и неотложной помощи (t = 2,03; р = 0,04), госпитализаций (t = 5,29; р = 0,0001), экстренных госпитализаций (t = 7,83; р = 0,0001) между лицами одного пола двух групп не обнаружено.

Продолжительность болезни в группе умерших (12,9 ± 7,9 г.) статически значимо (t = 3,3; р = 0,001) была выше, чем среди живых (10,5 ± 6,4 г.), как и длительность диспансерного наблюдения: 9,2 ± 5,8 и – 6,4 ± 2,6 г. соответственно (t = 7,43; р = 0,0001).

Среднее число плановых посещений в группе умерших было значимо выше: 2,8 ± 0,89 против 1,96 ± 0,35 (t = 14,2; р = 0,0001). Среднее число фактических посещений также было в группе умерших (2,4 ± 1,2) статистически значимо (t = 7,4; р = 0,0001) больше, чем в группе живых (1,8 ± 0,55). Надо отметить, что в группе умерших лиц, посещавших врача на последнем году наблюдения в соответствии с назначенными плановыми посещениями, было значимо больше (40 %), чем в группе живых – 16 % (φ*_эмп = 4,884; р ˂ 0,01).

На последнем году наблюдения среднее число обострений в группе умерших составило 3,3 ± 2,2, что значимо больше (t = 9,6; р = 0,0001) такового в группе живых – 1,6 ± 1,3. Среднее число вызовов скорой медицинской помощи и обращений за неотложной медицинской помощью также значимо (t = 7,6; р = 0,0001) выше в группе умерших (0,8 ± 0,6), чем у живых (0,3 ± 0,5). Также значимо больше в группе умерших было вызовов отдельно скорой медицинской помощи (0,7 ± 0,5 против 0,3 ± 0,5) и неотложной медицинской помощи (0,3 ± 0,5 против 0,04 ± 0,2) (t = 6,6; р = 0,0001 и t = 6,2; р = 0,0001).

В группе умерших значимо выше среднее число госпитализаций за последний год наблюдения по основному и сопутствующим заболеваниям: 0,9 ± 1,0 против 0,4 ± 0,8 (t = 5,2; р = 0,0001); по основному заболеванию: 0,2 ± 0,5 против 0,07 ± 0,3 (t = 3,5; р = 0,001); по сопутствующим заболеваниям: 0,7 ± 0,9 против 0,3 ± 0,6 (t = 4,8; р = 0,0001). Среднее число экстренных госпитализаций по основному и сопутствующим заболеваниям также статистически значимо выше в группе умерших: 0,5 ± 0,8 против 0,1 ± 0,4 (t = 6,6; р = 0,0001). Доля экстренных госпитализаций от общего числа лиц среди умерших составила 34 %, а среди живых – 13 %, что статистически значимо выше (φ*_эмп = 4,535, р ˂ 0,01). Доля экстренных госпитализаций от общего числа случаев госпитализаций в группе умерших составила 38,6 %, в группе живых – 24,3 %, что также значимо больше (φ*_эмп = 2,448; р ˂ 0,01).

Доля инвалидов в группе умерших – 69,1 %, в группе живых – 43,5 %, что статистически значимо больше (φ*_эмп = 4,884, р ˂ 0,01).

Отдельно проведен сравнительный анализ пациентов двух групп, находящихся в трудоспособном возрасте. Доля мужчин/ женщин трудоспособного возраста в группе умерших значимо не превышает таковую в группе живых (φ*_эмп = 1,458; р > 0,01). Обнаружено отсутствие значимой разницы в возрасте, продолжительности болезни и числе вызовов неотложной медицинской помощи. При этом в группе умерших трудоспособного возраста статистически значимо превышение длительности диспансерного наблюдения, числа плановых и фактических посещений, числа обострений, вызовов скорой и неотложной медицинской помощи, отдельно скорой медицинской помощи, госпитализаций по основному и сопутствующим заболеваниям, в том числе экстренных, чем в группе живых трудоспособного возраста (таблица).

 

Расчетная таблица t-критерия умерших и живых лиц трудоспособного возраста

Критерий	Группа	Среднее	Среднекв. отклонение	t	р
Возраст	Умершие	51,4	5,7	1,91	0,06
	Живые	46,9	9,6
Продолжительность болезни	Умершие	9,6	4,2	0,84	0,4
	Живые	8,3	5,5
Длительность диспансерного наблюдения	Умершие	8,2	4,5	3,91	0,0001
	Живые	5,7	1,8
Плановое число посещений	Умершие	2,7	0,8	5,30	0,0001
	Живые	2,0	0,4
Фактическое число посещений	Умершие	3,0	1,8	5,13	0,0001
	Живые	1,8	0,6
Обострения	Умершие	3,6	1,2	8,38	0,0001
	Живые	1,2	1,1
Вызовы скорой и неотложной медицинской помощи	Умершие	0,8	0,4	3,21	0,002
	Живые	0,3	0,6
Вызовы скорой медицинской помощи	Умершие	0,8	0,4	4,44	0,0001
	Живые	0,2	0,4
Вызовы неотложной медицинской помощи	Умершие	0,1	0,3	0,48	0,6
	Живые	0,07	0,3
Госпитализации	Умершие	0,9	1,1	3,57	0,001
	Живые	0,2	0,7
Госпитализации экстренные	Умершие	0,7	0,8	5,09	0,0001
	Живые	0,09	0,3
Госпитализации по основному заболеванию	Умершие	0,4	0,5	3,11	0,002
	Живые	0,07	0,5
Госпитализации по сопутствующим заболеваниям	Умершие	0,4	0,7	3,08	0,003
	Живые	0,1	0,3

 

 Также в группе умерших трудоспособного возраста значимо больше доля инвалидов (44,4 %), чем в группе живых трудоспособного возраста (16,3 %) (φ*_эмп = 2,423; р ˂ 0,01).

Выводы

1. Мужчины трудоспособного возраста составляют группу риска по неблагоприятному исходу неинфекционных хронических заболеваний: разница в возрасте мужчин в группе умерших и живых не значима: 65,8 ± 13,8 г., 66,3 ± 17,8 г. соответственно, t = –0,21 р = 0,83.
2. Диспансерное наблюдение не обеспечивает формирования приверженности лечению: статистически значимо выше число обострений, вызов скорой и неотложной медицинской помощи, госпитализаций по основному и сопутствующим заболеваниям, экстренных госпитализаций в группе умерших (р ˂ 0,001) при достоверно более длительном диспансерном наблюдении, большем числе плановых и фактических посещений в этой же группе.

Об авторах

Яков Павлович Сандаков

Диагностический центр № 3 Департамента здравоохранения

Автор, ответственный за переписку.
Email: Sand_2004@mail.ru

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части

Россия, 109444, г. Москва, ул. Сормовская, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы