Conservative-and-preventive stomatology: modern trends of development

Full Text

Специалисты определяют «тренд» как актуальное, устойчивое во времени направление развития в определенной области или на стыке областей, обеспечивающее максимально быстрое достижение принципиально новых прорывных результатов. Глобальные тренды выявляют путем анализа высокоуровневых научных публикаций, патентов и других инструментов форсайта, обобщают в особых изданиях – трендлеттерах, применительно к которым ведется дальнейший анализ (поиск) национальных и региональных трендов. Во многих отраслях медицинской и технической науки отечественные национальные направления развития становятся точкой роста для формирования глобальных трендов. Современная российская стоматология как важнейший науко- и материалоемкий раздел медицины, практически ориентированный на нужды россиян, формирует свои тренды, соизмеряя их не только с глобальными тенденциями, но и с национально значимыми направлениями медицины, техники и экономики (персонализированная медицина, развитие информационных медицинских платформ, превентивно-прог ностические подходы и др.).

Цель работы – провести анализ глобальных трендов/субтрендов современной консервативно-профилактической стоматологии во взаимосвязи с имеющимися, реализуемыми сегодня и планируемыми на перспективу научно-практическими разработками пермской школы терапевтов-стоматологов (на примере кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний Пермского государственного медицинского института им. академика Е.А. Вагнера).

В структуре ведущих трендов современной стоматологической науки и практики («Emerging Trends in Oral Health Sciences and Dentistry», 2015) [29] уверенно сохраняют устойчивость 36 основных трендов, большая часть из которых логично отражает актуальные направления разработок по следующим разделам консервативно-профилактической стоматологии: кариесология – с акцентом на совершенствование диагностики ранних стадий кариеса зубов (КЗ), разработку мало- и мини-инвазивных технологий лечения, использование «умных» (smart) стоматологических материалов и профилактику фиссурного кариеса; пародонтология – с акцентом на роль межсистемных взаимодействий в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП), рациональные подходы к гигиене полости рта (ПР), анализ и учет осложнений со стороны пародонта при ортодонтическом и ортопедическом лечении; геронтостоматология – с акцентом на диагностику и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), скрининг, раннюю диагностику и консервативное лечение предрака ПР; профилактика и лечение осложнений со стороны слизистой рта (мукозиты, периимплантиты) на фоне ортопедического лечения и дентальная имплантация. В самостоятельные тренды выделены медикаментозно обусловленные заболевания ПР; влияние стоматологических заболеваний на качество жизни (КЖ) пациента; саливодиагностика и роль нарушений жидкостного гомеостаза ПР в развитии системных и стоматологических заболеваний. Пародонтальные и мукопародонтальные поражения ПР рассматриваются во взаимосвязи с системными заболеваниями и необходимостью особых подходов к оказанию стоматологической помощи пациентам со «специальными нуждами».

Тренд и субтренды современной кариесологии. В последние десятилетия происходит кардинальная смена парадигмы лечения КЗ с акцентуацией усилий на ранней диагностике и максимально ранней терапии начальных форм кариеса; выработке эффективных стратегий индивидуального и профессионального контроля за образованием микробных биопленок ПР; внедрении цифровых технологий и навигационных устройств; разработке минимально инвазивных методик лечения с использованием адгезивных технологий, а также «умных» тканеэквивалентных реставрационных материалов.

В течение последних 10 лет научно-практическая активность пермских терапевтов-стоматологов реализуется на базе междисциплинарных фундаментальных и прикладных исследований в рамках выполнения проектов РФФИ при поддержке Министерства промышленности, инноваций и науки Пермского края, а также работы Всероссийского научно-образовательного центра «Фундаментальная стоматология». С единых позиций физического и стоматологического материаловедения рассматриваем эмаль зуба (именно в ней зарождается кариес) как природный биокомпозит с развитой иерархической структурой, представленной минерализованными призмами и органическим межпризменным веществом, подобно волоконно-упроченным композитам, обладающий уникальными физико-механическими свойствами – высокой прочностью, упругостью и относительной пластичностью [1, 10, 21, 35]. Исследование закономерностей повреждения эмали под действием различных повреждающих (химических, физических и др.) факторов проводится на основе многоуровневого (макро-, мезо-, микро/нано-) подхода и математического моделирования, с использованием уникальной аппаратурно-технологической платформы (атомно-силовая микроскопия (АСМ); наноиндентирование; сканирующая электронная микроскопия (СЭМ); микрорентгеноспектральный анализ (МРСА); микрокомпьютерная томография (МКТ); интерферометрия-профилометрия и др.), адаптированной к задачам аттестации структуры и свойств малогабаритных образцов эмали и стоматологических композитов, а также современного аналитического аппарата регистрации и анализа сигналов/изображений. На основании этих технологий впервые продемонстрированы тонкие механизмы, последовательность и необратимость повреждающего действия стандартного высококонцентрированного перекисного отбеливания зубов; установлены критические периоды изменений микроструктуры и свойств отбеленной эмали; предложены новые временные регламенты и манипуляционные решения, обеспечивающие эффект осветления эмали с сохранением ее прочностных свойств и микроструктуры при использовании реминерализующих средств [17]. Соответственно общему тренду современных аналитических исследований – картированию (mapping), разработана и внедрена в практику экспериментальной стоматологии новая методика картографического структурного анализа АСМ-изображений микрорельефа поверхности эмали. Впервые в мировой практике для количественного анализа морфологии поверхности эмали применена концепция фрактальности, на основе которой найдены масштабы самоафинности поверхностной структуры эмали, предложен объективный показатель Хёрста, использование которого расширило возможности изучения пространственного рельефа поверхности эмали в норме и при различных моделируемых воздействиях. Доказано, что обработанная по стандартной методике перекисного отбеливания эмаль теряет присущие «живой» эмали мультифрактальные свойства и, разрушаясь, становится монофрактальной («неживой»), утратившей потенциал естественной или лечебной реминерализации.

В серии исследований 2011–2015 гг. [9, 15, 22], соответствующих тренду разработки малоинвазивных органосохраняющих методов лечения раннего КЗ, с позиций физического материаловедения и математического моделирования критически оценена и усовершенствована технология лечения самой ранней стадии кариеса – очаговой деминерализации эмали (ОДЭ) – методом инфильтрации жидкотекучим композитом; экспериментально обоснованы причины его недостаточно высоких отдаленных результатов и определены перспективные направления оптимизации клинического метода. По многим направлениям и результатам исследования данные совпадали с результатами зарубежных специалистов [28]. По данным СЭМ, АСМ и МРСА и МКТ обоснована целесообразность комбинирования метода инфильтрации ОДЭ с ее финишным ламинированием проинфильтрированной эмали «умным» гибридным материалом с пролонгированным многофункциональным (кариесстатическим, реминерализирующим и гипосенситивным) действием – Clinpro™ XT Varnish (метод лечения защищен патентом РФ № 2571334 от 23.11.2015, внедрен в отечественную стоматологическую практику, впоследствии воспроизведен с несущественными модификациями зарубежными специалистами) [34]. Для изучения структуры и свойств эмали зуба разработаны и запатентованы оригинальные модели кариеса эмали (модель постортодонтической деминерализации эмали (ПОДЭ) и модель ОДЭ методом эмалевого окна) (патент на полезную модель RUS 172561 и патент на изобретение RUS 2503067).

На основе междисциплинарных исследований, при поддержке РФФИ (грант № 17-48-590562 р_а) выполняется работа «Исследование физических механизмов повреждения зубной эмали и разработка новых методических подходов к профилактике и лечению очаговой деминерализации эмали при использовании несъемных ортодонтических конструкций (брекет-систем)», в которой с помощью новых экспериментальных моделей изучаются физические механизмы повреждения эмали и разработаны новые физио- (и/или) фармакотерапевтические подходы к профилактике и лечению ОДЭ при использовании несъемных ортодонтических конструкций (брекет-систем), проводятся биомеханические исследования напряженно-деформированного состояния в особой бинарной системе «проинфильтрированная композитом и модифицированная (биоактивный стеклоиономер/лазерное воздействие) эмаль – металлический брекет», реализуемые совместно со специалистами ИМСС УрО РАН и ПНИПУ. Математическое моделирование возникновения и прогрессирования кариеса, начиная со стадии ОДЭ, позволило обосновать оптимальные коррекционные и профилактические программы для пациентов ортодонтического профиля, что составляет особый актуальный субтренд современной кариесологии, реализуемый в рамках междисциплинарного проекта «Вычислительное моделирование возникновения и развития очага деминерализации эмали зуба (ранняя стадия кариеса) и его лечения» совместно со специалистами ПГНИУ.

Тренды и субтренды современной пародонтологии. Значимые субтренды современной пародонтологии связаны с оптимизацией методических подходов к профессиональной и индивидуальной гигиене ПР. Практически востребованными оказались результаты многолетних (2008–2015 гг.) исследований качества гигиенического ухода за полостью рта, а также принципиальные преимущества индивидуального использования зубных паст на основе фторида олова (SnF₂) у пациентов с различным состоянием стоматологического здоровья. Для оценки метаболической активности микробной биопленки и ее динамики при использовании различных, включая зубные пасты на основе фторида олова и гексаметафосфата натрия, лечебно-гигиенических средств активно внедряли экспериментальную модель оценки гликолитической активности и прироста зубного налета (PGRM-метод), на основе которой в сравнительно-контро лируемом исследовании (Gileva O., Zsiska M., Kobakhidze M., White D.J., 2013) [32] обосновали высокую антигликолитическую активность и эффективное подавление кислотообразования пародонто- и кариесогенных микроорганизмов под действием SnF₂-содержащей зубной пасты, рекомендуя включение продукта в лечебно-гигиени ческие комплексы пациентов с ВЗП. Учитывая, что App-технологии формируют актуальный тренд современной медицины, с позиций эргономики, высокой клинической эффективности и повышения комплаентности стоматологического пациента обоснованы преимущества применения стоматологическими пациентами электрической зубной щетки Genius с оригинальным мобильным приложением Oral-B App. Проблема низкой эффективности и побочных эффектов и осложнений медикаментозного лечения ВЗП предопределила междисциплинарные проекты по применению биотерапии (фаго-, гирудо-, апи- и пробиотикотерапии) и биопрофилактики для лечения пациентов стоматологического профиля [2, 4, 5, 33]. Разработана и внедрена в клиническую практику серия оригинальных технологий, методик, устройств и лекарственных форм для топической фаготерапии, нативной и гирудофармакотерапии ВЗП.

Ранние исследования [6, 12] во многом предопределили развитие, а с 2018 года по итогам Европейского форума пародонтологов EuroPerio 2018, и создание нового актуального тренда консервативной стоматологии, связанного с диагностикой, дифференциальной диагностикой и лечением особых сочетанных заболеваний пародонта и СОПР – мукогингивальных поражений ПР. Впервые [6] обозначены высокая частота выявления, клинические особенности и принципы патогенетического лечения пародонтальных проявлений самого распространенного заболевания СОПР – красного плоского лишая (КПЛ); изучен патогенез специфических КПЛ-ассоциированных десневых симптомокомплексов (кератотического, эритематозного и эрозивного); разработана их клинико-топографическая классификация; определены основные дифференциально диагностические критерии, отличающие от неспецифических, вызываемых типичными пародонтопатогенами, форм ВЗП; с учетом аутоиммунного генеза заболевания и его проявлений в десневом комплексе обоснованы новые схемы патогенетического лечения КПЛ-ассоциированных ВЗП с использованием высокоактивных топических стероидов и ингибиторов кальциневрина (последних – с сопоставимой эффективностью) в оригинальных средствах топической доставки, защищенных патентами РФ.

Обозначена важная роль комплексной стоматологической реабилитации, включающей патогенетическое, атравматичное, индивидуализированное, проводимое на фоне системной дерматологической коррекции ортопедическое лечение дефектов зубных рядов (ДЗР) у пациентов с проявлениями КПЛ, обеспечивающее стабилизацию системного аутоиммунного процесса [16]. С учетом критического анализа качества оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями СОПР у жителей Пермского края определены этапность, объемы, направления (консервативно-профи лактическое, ортопедическое, хирургическое, физиотерапевтическое) оказания стоматологической помощи пациентам с КПЛ СОПР, реализуемые в условиях диспансерного наблюдения терапевта-стоматолога (пародонтолога) [3]. Разработана и постоянно совершенствуется система стоматологической диспансеризации пациентов с хроническими заболеваниями СОПР, реализуемая в центре по заболеваниям СОПР на базе стоматологической поликлиники и кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ПГМУ.

В серии экспериментально-клинических работ доказано, что наличие хронических ВЗП и заболеваний СОПР предполагает: ускоренное образование метаболически активного бактериального налета на основных биотопах ПР, ограничение привычных функциональных нагрузок, связанных с приемом пищи, разговором и т.д., затруднение гигиенического ухода за ПР, снижение скорости слюноотделения и защитных свойств ротовой жидкости, особенно на фоне ксеростомического симптома (КС), что в конечном итоге способствует диссеминации вирулентной микрофлоры, системному инфицированию и в итоге приводит к формированию порочного круга местных и межсистемных взаимодействий. Именно с этих позиций рассматриваем значимость контроля образования микробных биопленок у пациентов с заболеваниями ПР, развивающихся на фоне системной патологии – в первую очередь патологии сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия и ее осложнения – инсульт, инфаркт и др.), бронхолегочной (пневмония, абсцесс легких), эндокринной (сахарный диабет, гипотиреоз) системы и репродуктивной сферы (патология беременности). Комплекс научно-практических работ 1998–2014 гг. связан с разработкой актуальной медицинской социально значимой проблемы оказания стоматологической помощи особой группе пациентов со «специальными» нуждами, у которых наличие тяжелых форм сочетанной системной (гемофилия, тяжелый сахарный диабет, постинфарктные и постинсультные состояния, эндокардит, болезнь Альцгеймера, первичный и вторичный иммунодефицит и др.) или стоматологической (врожденные расщелины губы и неба, рак полости рта) патологии требует использования специальных, отличных от традиционно применяемых в стоматологии, лечебно-диагностических подходов [4, 13, 31, 36]. Разработаны комплексные программы оказания специализированной стоматологической помощи, оригинальные технологии стоматологического лечения и реабилитации при заболеваниях твердых тканей зубов, пародонта, СОПР, височно-нижнечелюстного сустава, отсутствии зубов у больных наследственными коагулопатиями [19, 25–27].

Разработан и начиная с 1998 г. поэтапно реализуется и совершенствуется комплекс организационно-методических и лечебно-реабилитационных мероприятий по оказанию экстренной стоматологической помощи и плановой санации полости рта ВИЧ-инфицированным жителям Пермского региона (края). Методически закреплены правила профилактики перекрестного инфицирования врача-стоматолога при приеме больных ВИЧ/СПИД. Опыт функционирования многоуровневой системы оказания стоматологической помощи ВИЧ-инфици рованным лицам Пермского края, включающей стоматологическую диспансеризацию в условиях специализированного центра и оказание комплексной терапевтической и хирургической помощи в стоматологических лечебно-профилактических учреждений города и области, внедрен в практику многих (Коми-республиканский, Свердловский областной, Кировский областной СПИД-центры и др.) специализированных ВИЧ-центров РФ [24, 31]. Новые аспекты практической и научной значимости проблемы ВИЧ в стоматологии связаны с широким внедрением в медицинскую практику новых схем и программ высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), которая, позитивно влияя на основные звенья патогенеза ВИЧ, существенно меняла структуру, частоту и манифестность СПИД-ассоциированных поражений полости рта, что потребовало внесения поправок в утвержденные (и подготовленные при активном участии пермских ученых-стома тологов) протоколы стоматологического лечения и классификационные схемы ВИЧ/СПИД-ассоциированной патологии ПР [31]. Были получены принципиально новые данные, актуализирующие проблему папилломавирусных ВИЧ-ассоциированных поражений СОПР, медикаментозно (ВААРТ) обусловленных эрозивно-язвенных поражений СОПР, ксеростомического и дисгеузического симптомов, а также методов их немедикаментозной, в том числе биотерапевтической, коррекции. Практическому здравоохранению были предложены новые эффективные многокомпонентные схемы лечения основных ВИЧ-ассоциированных стоматологических заболеваний, составленные с учетом позитивных влияний ВААРТ и ее побочных эффектов, проявляющихся в ПР. В развитие проблематики мукогингивальных поражений у этих пациентов со «специальными» нуждами доказано, что пародонтологический и системный статус пациента на момент первичного инфицирования во многом определяет характер клинической манифестации практически всех форм ВИЧ-ассоциированных заболеваний ПР; пародонт может быть первичной, а нередко основной зоной проявления специфической для ВИЧ патологии; активное деструктивное течение ВЗП может форсировать генерализацию инфекционного процесса. В рамках реализации комплексной целевой программы совместных научных исследований по проблеме ВИЧ/СПИД на 2010–2014 гг. (Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, ГКУЗ ПКЦ СПИД и ИЗ) детально изучены клинико-микробиоло гические особенности специфических форм ВИЧ-ассоциированной пародонтальной патологии, отличной от классических форм пародонтопатий, вызываемых типичными пародонтопатогенами; сформулированы четкие дифференциально-диагностические критерии; определена роль тяжелых деструктивных форм специфического ВИЧ-ассоциированного пародонтита в повышении риска системного инфицирования пародонтопатогенной флорой и реинфицирования ВИЧ-1 у лиц, получающих ВААРТ [12]. Сформулирована концепция значимости своевременного выявления, точной дифференциальной диагностики и использования дифференцированных подходов к патогенетическому лечению различных форм неспецифических и специфических заболеваний пародонта воспалительной и опухолевой природы для поддержания определенного уровня стоматологического и системного благополучия, а также КЖ пациента, живущего с ВИЧ/СПИД. Концепция последовательно реализуется в практической деятельности врачей многих специализированных ВИЧ-центров РФ, освещена в методических рекомендациях для врачей-стоматологов и учебных пособиях для врачей-инфекцио нистов, эпидемиологов, стоматологов и др.

Тренды и субтренды современной геронтостоматологии. С учетом перспективных демографических сдвигов прогнозируем, что в ближайшие 20–30 лет первоочередные позиции в актуальных трендах консервативно-профилактической стоматологии займут следующие проблемы: рост числа пациентов с хроническими заболеваниями СОПР и пародонта, ассоциированными с полисистемной патологией и полипрагмазией; увеличение доли предраковых форм патологии в структуре заболеваний СОПР и рака ПР; изменение состава и свойств ротовой жидкости (РЖ), особенно на фоне нарастания проявлений КС – как медикаментозно обусловленного, так и связанного с инволютивными изменениями в тканевых (мягкотканном, железистом, костном) комплексах; изменение физико-механических свойств СОПР и красной каймы губ (атрофия, снижение пространственной, стереогностической, тактильной и вкусовой чувствительности) на фоне изменения всей биомеханики зубочелюстной системы при наличии ДЗР; изменение состава и свойств микробных биопленок на различных естественных и искусственных (зубные протезы, имплантаты, пломбы) биотопах ПР с активизацией грибковой флоры (соответственно с актуализацией проблемы кандидозных поражений ПР); снижение уровня гигиены ПР на фоне «возрастного» снижения параметров комплаентности, объективных медицинских и социально-экономи ческих причин, сложности изменения привычных стереотипов гигиенического ухода при появлении множественных ДЗР, наличии съемных/несъемных, в том числе фиксируемых на имплантатах, зубных протезов; нарастание распространенности и интенсивности кариеса корня, ассоциированного с нетипичными по составу и свойствам микробными биопленками; необходимость использования пациентом особых способов гигиенического ухода за зубными протезами; снижение стоматологических составляющих КЖ по мере состаривания населения. Актуализируются вопросы скрининга и ранней диагностики предрака и рака ПР, прогнозирования и эффективного купирования осложнений зубного протезирования, требующих консервативно-профилак тической поддержки; лечения и профилактики медикаментозно обусловленных заболеваний ПР совместно с врачами-интернистами; лечения (реставрационного или ортопедического) дефектов корня и коронки зуба. В развитие направления геронтостоматологии выполнены и продолжаются исследования в части выбора оптимальных лечебно-диагностических подходов при кариесе корня [23], совершенствования методов ранней диагностики и скрининга предрака и рака СОПР [7, 14, 30], разработки эффективных программ фармако-, био- и физиотерапевтической коррекции КС (медикаментозно обусловленного, ассоциированного с системной патологией, лучевой/химиотерапией злокачественных новообразований и др.) [13, 20, 36], изучения тонких механизмов влияния на органы и ткани полости рта различных канцерогенных факторов [11].

Тренд персонифицированной медицины (стоматологии) с акцентуацией роли удовлетворенности пациента результатами лечения, их влиянием на стоматологические составляющие качества жизни развивали в цикле работ по валидации ряда международных опросников стоматологического КЖ, завершившихся созданием и внедрением в клиническую практику трех русскоязычных версий: классического опросника Oral Health Impact Profile («Профиль влияния стоматологического здоровья»); сокращенной версии опросника – OHIP-14-RU; опросника, профильно ориентированного на оценку КЖ у лиц с эстетически значимыми дефектами челюстно-лицевой области – OHIP-14-Aesthetic-RU. С момента официальной регистрации разработанных нами русскоязычных версий опросников в реестре IQOLA все проводимые на кафедре научные и клинические исследования реализуются с учетом исходных и динамических показателей КЖ стоматологического пациента, с расчетом пошкаловых и интегральных показателей, показателя величины статистического эффекта лечения [8, 18, 20].

В развитие тренда дентальной имплантации совершенствуются консервативно-профилактические решения на этапе подготовки пациента к имплантационному зубному протезированию (ИЗП), ведения пациента в постимплантационный период и в отдаленные сроки пользования имплантационными зубными протезами (Подгорный Р.В., 2010; Куклина Е.А., 2018; Рогожников А.Г., 2018; Чупраков М.А., 2018). Прорывные технологические решения и методы консервативно-профилактической поддержки ДИ направлены на повышение качества ИЗП, долгосрочные положительные результаты которого невозможны без поддержания необходимо высокого уровня комплаентности пациента. В этом направлении встраиваемся в новый перспективный тренд современной консервативно-профилактической стоматологии – разработку эффективных стратегий повышения приверженности пациента к поддержанию стоматологического здоровья и результатов стоматологического лечения.

About the authors

O. S. Gileva

Author for correspondence.
Email: o.s.gileva@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний

References

Supplementary files