Surgical tactics for associated chest trauma in acute and following periods of traumatic disease

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Более полувека минуло с тех пор, как в привычную структуру травматизма буквально ворвалась новая нозологическая единица – сочетанные повреждения, символизируя глобальное изменение темпа и ритма жизни современного человека.

У истоков интенсивного изучения такой своеобразной патологии одной из первых стояла школа академика Е.А. Вагнера. Евгений Антонович возглавил коллектив ученых Перми, Москвы и Ленинграда в рамках союзной проблемы № 2 по изучению сочетанных повреждений. Эти исследования заслужили высокую оценку страны. Коллективу вручена Государственная премия Российской Федерации в области науки и техники, а академик Е.А. Вагнер, профессора А.С. Денисов и В.А. Брунс стали ее лауреатами [3, 4].

Несмотря на накопленный огромный экспериментальный и клинический материал, проблема не утратила актуальности. Высокая первичная летальность и суровые последствия повреждения стимулируют дальнейшие исследования в этой обрасти.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ лечения 865 пострадавших с сочетанными повреждениями, из них 66,9 % (579 чел.) мужчин и 33,1 % женщин. Доминировал автодорожный травматизм. Исследовали центральную и периферическую гемодинамику, вегетативные расстройства. Определяли вязкость и токсичность крови, липидный обмен и т.д.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Литературные данные показали, что даже в нозологии повреждения отсутствует единое понимание. Часто термин «сочетанные повреждения» считают синонимом политравмы, которая объединяет тяжелый травматизм: сочетанную, множественную и комбинированную травмы. Нам импонирует такая трактовка вопроса: сочетанное повреждение – это повреждение двух или более анатомо-физиологических областей одним травмирующим агентом с возникшими или реально прогнозируемыми витальными нарушениями и последующим развитием травматической болезни [3, 6, 7].

Патогенез травматической болезни (ТБ) чрезвычайно сложен. Наряду с известными расстройствами при всех тяжелых травмах сочетанные повреждения имеют только им присущую специфику особого уплотнения патологического процесса, ускоренности и интенсивности происходящих в организме разрушений. При наличии диагноза сочетанного повреждения подчеркивается, что подобные повреждения всегда тяжелые, об этом свидетельствуют непременные витальные расстройства. В изучении травматической болезни наибольших успехов достигла Ленинградская школа, классификация которой оказалась наиболее удачной. Это острый, ранний, поздний периоды и реабилитация [3, 6, 12, 14–17].

Десятилетия интенсивного изучения сочетанных повреждений показали нецелесообразность создания соответствующих отделений с особым статусом врача-травматолога. Идеально пострадавший поступал в многопрофильный хирургический стационар, где неотложные и срочные диагностические действия выполняли параллельно в соответствии с необходимыми хирургическими пособиями развернутой операционной бригадой врачей, ведущая роль в которой принадлежит травматологу-ортопеду, хотя в этот период трудно переоценить работу анестезиолога-реаниматолога. В остром периоде ТБ у изученных больных обнаружены только патологические варианты центральной гемодинамики, достаточно высокая вязкость крови (средние величины составляли 12,3 ± 1,9 ед., р < 0,05). При изучении липидного обмена установлено, что наиболее значимые изменения имели общие липиды сыворотки крови, средняя величина которых оказалась высокой (14,5 ± 2,5 г/л; р < 0,05). Определение эндогенной токсичности было важно с точки зрения суммарной тяжести сочетанного повреждения. Ее уровень 0,5–0,9 эксцинции (эк.) характеризовал тяжелое течение ТБ. Значение более 1,0 эк. свидетельствует о неблагоприятном прогнозе жизни пострадавшего. Сохранение высоких цифр эндогенной токсичности более 2 недель обусловлено осложнениями травмы.

В период ТБ вследствие сочетанной травмы груди хирургические вмешательства не отличались большим разнообразием, они стандартные, с предпочтением малотравматичных вмешательств. В каждой анатомо-физиологической области неотложные хирургические вмешательства были обусловлены витальными показаниями. Коротко перечислим их.

1. Голова. Неотложные показания для хирургического вмешательства:
   
   • начавшаяся дислокация головного мозга с опасностью вклинения в большое затылочное отверстие или вырезку мозжечкового намета;
   • прорыв гематомы в желудочковую систему с опасностью ее тампонады.

Хирургические вмешательства при этом:

• декомпрессивная трепанация черепа при дислокационном синдроме;
• дренирование желудочковой системы при начавшемся вклинении или прорыве гематомы в желудочковую систему.

2. Грудь. Неотложные показания для хирургического вмешательства:
   
   • тампонада сердца, в том числе экстраперикардиальная;
   • тотальный или большой гемоторакс;
   • напряженный пневмоторакс;
   • створчатый перелом ребер с большой передней и/или переднебоковой створкой и парадоксальным дыханием.

Хирургические вмешательства:

• торакотомия, удаление крови из полостей, остановка кровотечения, реинфузия крови при большом или тотальном гемотораксе; тампонаде сердца, в том числе экстраперикардиальной; ликвидация напряженного пневмоторакса;
• пневматическая стабилизация или вытяжение створки.

3. Живот. Неотложные показания для хирургического вмешательства – большой гемоперитонеум.

Хирургические вмешательства: лапаротомия, удаление крови при большом гемоперитонеуме, остановка кровотечения, в том числе этапная остановка, реинфузия.

4. Таз. Неотложные показания для хирургического вмешательства – раздробленный перелом таза.

Хирургические вмешательства: стабилизация переломов аппаратом внешней фиксации.

5. Опорно-двигательный аппарат. Неотложные показания для хирургического вмешательства – артериальное кровотечение.

Хирургические вмешательства – остановка артериального кровотечения.

Неотложные хирургические пособия старались выполнить в течение часа, ориентируясь на самую высокую в эти сроки летальность.

В последующие 2–4 ч, не снимая больного со стола, выполняли срочные вмешательства. Так заканчивался шоковый период острого этапа, а в течение постшокового периода, обычно до 2–3 суток, проводили отсроченные операции до нарастания интоксикации, т.е. до раннего периода травматической болезни [1, 3, 4].

Ранний период ввиду высокой интоксикации считали неподходящим для плановых хирургических вмешательств. Уровень токсичности раннего периода, помимо клинических и лабораторных данных обычного порядка, определяли по средним молекулам, эритропоэтину и лактату крови [3–5, 6–8].

Ранний период ТБ при сочетанных повреждениях еще называют интоксикационным (или гипоксическим). Для него характерна относительная стабилизация жизненно важных функций организма с заметной неустойчивостью и формированием разнообразных осложнений [6, 12]. Кроме того, период характеризуется нарушением реологических свойств крови с постепенным ростом ее вязкости и нарастанием интоксикации. В это время развивается наибольшее число осложнений. Максимальной величины токсичность крови достигала на 7–10-е сутки после травмы, затем происходило постепенное ее снижение. Определение эндогенной токсичности было важно с точки зрения суммарной тяжести сочетанного повреждения. Уровень 0,5–0,9 эксцинции характеризовал тяжелое течение ТБ; значение более 1,0 эк. свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе жизни пострадавшего. Сохранение высоких цифр эндогенной токсичности более 2 недель обусловлено осложнениями травмы.

Основные показатели системы регуляции синусового сердечного ритма по данным кардиоинтервалографии характеризовали перенапряжение механизмов адаптации кардиоваскулярной системы в острый период.

Прогнозирование гипоксических осложнений в раннем периоде возможно с учетом прогрессирования вегетативной дисфункции и качественной лабораторной диагностики [8, 12]. Маркерами гипоксических осложнений являлись лактат и эритропоэтин крови. Кроме того, по этим показателям возможно прогнозирование вероятности возникновения гнойно-воспалительных осложнений. Ранний период травматической болезни «оставлял в наследие» позднему периоду иммунный дефицит потребления, поэтому возникновение инфекционных осложнений вполне реально. Неслучайно некоторые исследователи называют этот период септическим. Разработан способ прогнозирования развития инфекционных осложнений путем определения лактата в сыворотке крови больного в течение первых двух суток после травмы. При значении лактата выше 2,0 ммоль/л прогнозировали высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений при сочетанных травмах, а при значении показателя ниже 2,0 ммоль/л – низкий риск развития подобных осложнений [10, 12].

Наиболее опасными в этот период являются тромбоэмболические осложнения и жировая эмболия, которая развивалась в течение первых 3–5–7 суток после травмы у 5,6 % больных. Достоверно диагностировали жировую эмболию большого круга кровообращения. Предвестниками ее являлась немотивированная тахикардия, речедвигательное возбуждение, одышка, нарушения сознания. Требовалась дифференциация с алкогольным делирием, ушибом головного мозга, подострыми внутричерепными гематомами. Появление кожных петехий и свободного жира в моче подтверждало диагноз жировой эмболии [11, 12].

Поздний период – время плановых хирургических вмешательств, в первую очередь на опорно-двигательной системе, когда естественные регенеративные возможности тканей еще полностью не утрачены. Непосредственно перед хирургической операцией и в первые сутки вводятся профилактические дозы антибактериальных средств. Далее такая медикаментозная терапия проводится только по показаниям и целенаправленно.

В позднем периоде ТБ почти у четверти больных доминировала вегетативная дистония. У части больных вегетативные нарушения имели характер панических атак (5,7 %). Выявили дезорганизацию вегетативной регуляции с преобладанием напряжения симпатического звена. При отсутствии механической травмы головы наступали срыв или выраженная напряженность адаптационных механизмов. Надсегментарные вегетативные нарушения возникали преимущественно при легком черепно-мозговом слагаемом сочетанной травмы груди. Сегментарные нарушения, как правило, имели соматическое поле, спровоцированное внечерепными повреждениями и осложнениями различного характера. В программе лечения коррекция и поддержание на определенном уровне вегетативной реактивности, а также обеспечение деятельности являлись патогенетически обоснованными действиями. Достаточно часто диагностировали энцефалопатический синдром (22 %). Различали энцефалопатию постгипоксического, постишемического, постинтоксикационного генеза. Основным патогенетическим механизмом энцефалопатического синдрома позднего периода считали затянувшуюся гипоксию мозговой ткани или диффузные мелкоочаговые изменения при ишемии [9, 11, 12].

В программе лечения церебральных нарушений патогенетически обоснованными были коррекция и поддержание на определенном уровне вегетативной реактивности и обеспечение деятельности [9].

В реабилитационном периоде сочетанной травмы груди и головы увеличивались и прогрессировали психопатологические нарушения и посттравматическая эпилепсия, преимущественно в случаях грубого органического повреждения головного мозга. Темп восстановительных процессов замедлялся, но прослеживался как минимум до 3 лет [3, 9, 11].

Восстановление двигательных, речевых функций, памяти, внимания и работоспособности, возвращение к профессиональной деятельности являлись основной задачей периода реабилитации. Коррекция церебральных нарушений в период реабилитации сочетанной травмы груди проводилась параллельно с восстановительными пособиями хирургического и ортопедического направлений.

Тяжесть течения травматической болезни при сочетанных повреждениях груди обусловила значительную летальность (34,9 %) даже в условиях крупной многопрофильной клиники с наличием профильного отделения. Обращает на себя внимание огромная первичная тяжесть состояния пострадавших. Так, из числа погибших 56,3 % умерли в первые сутки, причем 27,3 % погибли в течение первого часа поступления. Еще 18,5 % травмированных скончались в течение вторых суток пребывания в стационаре. Безусловно, такая скоротечность патологических процессов не может не сказаться на качестве помощи. Вместе с тем ошибки, допущенные при ведении больных, имеют и объективную сторону. Это сложность выявления соответствующей симптоматики при явном негативизме больного в условиях «жесткой» централизации кровообращения, когда больной «уходит в себя», удерживая витальные функции на минимальных режимах, готовых «оборваться» в любой момент. Даже при постоянной готовности учреждения может возникнуть ситуация, когда врач не успевает за катастрофически угасающими жизненными процессами [1–3, 16]. Часто допускались диагностические и тактические ошибки одновременно. Среди диагностических ошибок самыми частыми оказались неполный диагноз и гемоперитонеум, а тактических – несвоевременная и недостаточная по темпу, качеству и объему инфузионно-трансфузионная терапия. Анализ ошибок дает основание утверждать, что далеко не все из них имеют объективный подтекст, чаще причина их обусловлена недостаточной квалификацией врача и нечеткой организацией помощи.

ВЫВОДЫ

Лечение пострадавших с сочетанной травмой груди в остром и последующих периодах ТБ подчиняется логике хирургической тактики с учетом прогнозирования возникновения возможных осложнений и их профилактики.

About the authors

A. S. Denisov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nb_sh@mail.ru

доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии  

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

N. B. Schekolova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: nb_sh@mail.ru

доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии  

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

V. M. Ladeischikov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: nb_sh@mail.ru

доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

References

Supplementary files