Epidemiological features of multiple sclerosis in the republic of Bashkortostan

Full Text

Введение

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, которое проявляется многоочаговой неврологической симптоматикой; возникает у лиц трудоспособного возраста и в дальнейшем приводит к стойкой инвалидизации [11]. РС поражает в основном лиц молодого возраста, редко дебютирует в детском возрасте и у лиц старше 50 лет, среди больных около 70 % – женщины. По современным представлениям, РС является мультифакториальным заболеванием, в возникновении которого определенную роль играют как внутренние (генетическая предрасположенность), так и внешние (геогpафические, экoлогические, социальнo-экoномические, интоксикации, особенности питания, инфекционные агенты) факторы [3, 4].

По эпидемиологическим данным в мире насчитывается около 3 млн больных РС, из которых около 450 тыс. в Европе и свыше 350 тыс. в США. Таким образом, распространенность РС составляет 1: 1000 населения [3, 5].

Выделяют три географические зоны, различающиеся по показателю распространенности РС:

• зона высокого риска – более 50 случаев на 100 тыс. населения – включает северную и часть центральной Европы, северные районы США, юг Канады, юг Австралии и Новую Зеландию;
• зона среднего риска – 10–59 случаев на 100 тыс. населения – некоторые области Центральной и Северной Европы, Восточная и Южная Европа, юг США и остальная территория Австралии;
• зона низкого риска РС – менее 10 случаев на 100 тыс. населения – большинство регионов Центральной и Южной Америки, Азии, Африки и Океании. Все чаще сообщают о резком повышении распространенности или заболеваемости РС на определенной небольшой территории или в определенной этнической группе в зонах низкой распространенности РС [2].

За последние годы во всем мире отмечается значительное повышение распространенности РС, что связано как с истинным увеличением частоты заболеваемости РС, так и с улучшением методов диагностики с широким внедрением в неврологическую практику современных нейровизуализационных методов исследования, позволяющих выявить заболевание на ранних стадиях развития [5, 12]. В последние десятилетия отмечается не только рост распространенности РС во всем мире, стирание широт встречаемости заболевания, но и изменения в его клиническом течении [3, 4].

Риск развития РС связан не только с местом проживания, но и принадлежностью к  определенной расе, этнической группе: в большей степени болезнь распространена среди людей европеоидной расы, редко встречается в Японии, Корее, Китае – от 2 до 6 случаев на 100 тыс. населения [12].

Основная часть территорий России расположена в зоне среднего риска развития PC, где распространенность заболевания варьируется в среднем от 40 до 60 случаев. Следует отметить, что в отдельных регионах отмечается повышение показателей распространенности PC выше, чем 60 случаев на 100 тыс. населения, что позволяет отнести их к зонам высокого риска PC [2]. Причины различия данных распространенности РС могут быть связаны с особенностями влияния экологических, географических, наследственных факторов.

По данным последних эпидемиологических исследований, наиболее высокие показатели распространенности РС сохраняются в странах Северной и Центральной Европы. В то же время имеются несколько областей в Южной Европе с очень высокими показателями [2]. Распространение РС в Северной Америке значительно выше, чем в Южной, что создает впечатление сохранения в Северной Америке градиента «север – юг». Патология остается достаточно редкой в большинстве областей Азии и Африки.

На большинстве территорий России, Украины, Белоруссии, республик Прибалтики, северных районов Казахстана распространенность PC находится на среднем и высоком уровне. Отчетливое увеличение показателей распространенности PC отмечено в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке. В Псковской области распространенность этого заболевания также достигла высокого уровня (55 на 100 тыс. населения). В начале 90-х гг. XX в. в Москве был проведен выборочный анализ эпидемиологических показателей PC, в результате которого получены усредненные данные его распространения – 44,8 на 100 тыс. населения, что выше данных конца 70-х – начала 80-х гг. (от 30 до 33) [2, 3, 5].

Весьма важным в изучении вопросов эпидемиологии PC являются данные миграционных исследований. В нескольких из них было показано, что возраст человека при смене места жительства влияет на риск развития PC. Лица, переехавшие из зоны высокого риска в зону низкого риска до 15-летнего возраста, болеют PC значительно реже, чем это фиксируется на их родине. Напротив, лица, мигрировавшие в возрасте старше 15 лет, сохраняют такую же возможность заболеть PC, как и в местности их предыдущего проживания [2]. Не менее важен и вопрос о том, что больше влияет на риск развития PC – место проживания или принадлежность к определенной расе, этнической группе. Наиболее высокое распространение PC среди белого населения в областях, где проживают выходцы из центральной и северной Европы, особенно Скандинавии [2]. В  то же время у представителей белой расы, проживающих в южных широтах, распространение PC значительно ниже, чем в Европе или Северной Америке [2]. Среди русского населения, проживающего в республиках Средней Азии и на Кавказе, распространенность PC оказалась ниже, чем в Европейской части России, но выше, чем у коренного населения этих регионов. Среди немцев, живущих на юге Германии или в Хорватии, частота PC была выше, чем среди выходцев из славянской или испанской этнической группы, проживающих в этой же местности. Из вышесказанного можно сделать вывод, что необходимо учитывать как внешние, так и наследственные факторы в генезе заболевания, т.е. одновременное влияние и места проживания, и расы. Однако PC имеет тенденцию распространяться в те географические районы, где его раньше не было.

По данным Сборника статистики Министерства здравоохранения РФ, в 2017 г. абсолютное число случаев рассеянного склероза в России составило 80 515, общая распространенность 54,8 на 100 тыс. населения с неоднородным распределением в городах и областях страны. Наименьшее число больных РС зарегистрировано в Республике Тыва, Калмыкии, Ингушетии, Приморском крае, Астраханской области – 10,7; 15,5; 15,3; 20,3 и 20,2 на 100 тыс. населения соответственно. В этот же период наибольшее количество случаев РС наблюдалось в Орловской, Липецкой, Тульской областях и в г. Санкт-Петербурге –224,8; 97,9; 95,4 и 109,7 на 100 тыс. населения соответственно. В Республике Башкортостан (РБ) в 2017 г. насчитывалось 47,6 случая РС на 100 тыс. населения. Взрослый контингент больных в РФ в 2017 г. составлял 67,1, в Орловской области – 272,3, в РБ – 60,7 на 100 тыс. населения [7].

Неуклонный рост заболеваемости РС во всех регионах России, необходимость его ранней диагностики с целью своевременной и адекватной терапии для предупреждения прогрессирования заболевания и инвалидизации больных, а в связи с этим экономических затрат обусловливает медико-социальную значимость и актуальность проблемы РС.

Цель исследования – анализ распространенности рассеянного склероза и применения препаратов, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), среди взрослого населения в РБ за 2014–2018 гг.

Материалы и методы исследования

Проводилось ретроспективное исследование распространенности рассеянного склероза, частоты использования ПИТРС в РБ по данным Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) (http://миац-рб.рф/activities/sborniki.php) и годовых отчетов о работе неврологической службы амбулаторных и стационарных лечебных учреждений городов и районов Республики Башкортостан» за 2014–2018 гг. В отчетах о работе неврологической службы анализировались данные приложения 6 «Список больных рассеянного склероза», где имеются сведения о возрасте больного, времени постановки на диспансерный учет, форме РС, ПИТРС, применяемых для лечения каждого больного, в том числе по льготному лекарственному обеспечению пациентов с РС, согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием программного обеспечения Excel из пакета Microsoft Office 2013 (Microsoft, США) с применением общепринятых стандартных методов.

Результаты и их обсуждение

Распространенность РС по данным МИАЦ за исследуемый период представлена на рисунке: распространенность РС в РБ приблизительно такая же, как и в целом по России в общей популяции и среди взрослого населения.

Соотношение городского и сельского населения приведено в табл. 1.

Из приведенных данных видно, что соотношение городского и сельского населения сравнительно с 2014 г. выровнялось с прежним преобладанием городского населения. В 2018 г. наибольшее количество больных РС проживало в г. Уфе – 450 (34,8 %), а среди 54 районов РБ лидировал Белорецкий район – 60 (4,6 %).

Данные о распространенности РС в различных возрастных и гендерных группах за 2014–2018 гг., согласно «Отчетам о работе неврологической службы», представлены в табл. 2 и 3.

Наибольшее число случаев РС зарегистрировано в возрастной группе от 31 года до 40 лет; от 41 до 50 и от 51 до 60 лет в каждый анализируемый период: 76,8 % – в 2014 г., 69,7 % – в 2015 г., 71,0 % – в 2016 г., 68,7 % – 2017 г. и 67,2 % – в 2018 г. Вероятно, это связано с особенностями клинической манифестации заболевания, которая не всегда совпадает с реальным временем его начала,

 

Рис. 1. Распространенность рассеянного склероза в РБ за 2014–2018 гг.

 

Таблица 1. Соотношение городского и сельского населения

Год	Всего	Городское население		Сельское население
		абс.	%	абс.	%
2014 г.	1273	897	70,5	376	29,5
2015 г.	1406	779	55,4	627	44,6
2016 г.	1310	773	59,0	537	41,0
2017 г.	1202	696	57,9	506	42,1
2018 г.	1294	687	53,1	607	46,9

 

Таблица 2

Распределение рассеянного склероза в РБ за 2014–2018 гг. по возрасту

Возраст, лет	Количество больных РС
	2014 г., n = 1273		2015 г., n = 1406		2016 г., n = 1310		2017 г., n = 1202		2018 г., n = 1294
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
До 20	33	2,5	15	1,1	9	2	18	1,5	12	0,9
21–30	167	13,1	172	12,2	80	13,4	190	15,8	215	16,6
31–40	234	18,4	229	16,3	100	18	245	20,4	285	22
41–50	315	24,8	317	22,5	145	23,4	255	21,2	268	20,7
51–60	426	33,6	434	30,9	158	29,6	326	27,1	317	24,5
Старше 60	98	7,6	239	17	178	13,6	168	14	197	15,3

 

Таблица 3

Распределение рассеянного склероза в РБ за 2014–2018 гг. по полу

Возраст, лет	Количество больных РС
	2014 г., n = 1273			2015 г., n = 1406			2016 г., n = 1310			2017 г., n = 1202			2018 г., n = 1294
	общ.	жен. абс. (%)	муж. абс. (%)	общ.	жен. абс. (%)	муж. абс. (%)	общ.	жен. абс. (%)	муж. абс. (%)	общ.	жен. абс. (%)	муж. абс. (%)	общ.	жен. абс. (%)	муж. абс. (%)
До 20	33	19 (1,5)	14 (1,0)	15	11 (0,8)	4 (0,3)	9	19 (1,4)	7 (0,5)	18	16 (1,3)	2 (0,2)	12	12 (0,9)	0 (0)
21–30	167	11 (8,7)	56 (4,4)	172	107 (7,6)	65 (4,6)	80	106 (8,1)	70 (5,3)	190	124 (10,3)	66 (5,5)	215	136 (10,5)	79 (6,1)
31–40	234	163 (12,8)	71 (5,6)	229	161 (11,5)	68 (4,8)	100	153 (11,7)	83 (6,3)	245	163 (13,6)	82 (6,8)	285	184 (14,2)	101 (7,8)
41–50	315	218 (17,2)	97 (7,6)	317	196 (13,9)	121 (8,6)	145	199 (15,2)	107 (8,2)	255	173 (14,4)	82 (6,8)	268	175 (13,5)	93 (7,2)
51–60	426	286 (22,5)	140 (11,1)	434	278 (19,8)	156 (11,1)	158	257 (19,6)	131 (10,0)	326	214 (17,8)	112 (9,3)	317	212 (16,4)	105 (8,1)
Старше 60	98	61 (4,3)	37 (3,3)	239	158 (11,2)	81 (5,8)	178	118 (9)	60 (4,6)	168	111 (9,2)	57 (4,7)	197	130 (10,1)	67 (5,2)
Всего	1273	858 (67,0)	415 (33,0)	1406	911 (64,8)	495 (35,2)	1310	852 (65)	458 (35)	1202	801 (66,6)	401 (33,4)	1294	849 (65,6)	445 (34,4)

 

и дебютом заболевания в 90 % случаев в виде клинически изолированного синдрома, когда признаки диссеминации во времени и пространстве еще отсутствуют или не определены. Клинически изолированный синдром – это первый эпизод развития неврологической симптоматики. Пациенты с ним имеют высокий риск перехода в клинически достоверный РС в ближайшие сроки. Исследования естественного течения заболевания показали, что в последующие 1–3 года у 50–60 % пациентов с клинически изолированным синдромом возникает вторая атака и развивается клинически достоверный РС [8, 12, 13].

В нашем исследовании по среднему возрастному показателю больные относились к молодой и средней возрастной группе: средний возраст больных составлял 42,5 ± 11,3; 45,7 ± 9,53 г.; 47,6 ± 10,83; 46,13 ± 13,77 и 42,21 ± 0,61 г. – в 2014, 2015, 2016, 2017 и 2018 гг. соответственно.

Из приведенных данных видно, что женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины. Наши сведения согласуются с результатами большинства проведенных исследований, в которых показана большая распространенность РС среди женщин [4, 11, 13].

Произошли серьезные перемены в клиническом течении PC в связи с широким внедрением ПИТPC, а также осуществлением федеральной программы «Семь нозологий» и региональных программ, позволяющих многим пациентам бесплатно получать эффективное длительное лечение [6, 9]. Нами проводился анализ применения ПИТРС по линии дополнительного льготного лекарственного обеспечения. На амбулаторном этапе лечения выявлено, что в патогенетической терапии заболевания преобладали ПИТРС, преимущественно группы высокодозных интерферонов (бетаферон, ребиф), обладающих противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Основной подход и принцип лечения ПИТРС заключается в наиболее раннем их назначении и длительной терапии с учетом типа течения РС, частоты и длительности обострений, степени прогрессирования неврологических нарушений, снижения активности воспалительной реакции, демиелинизации и нейродегенерации по данным МРТ [1, 6, 9, 10].

Большинство пациентов (71,8 %), которым были назначены препараты этой группы, имели ремиттирующую форму заболевания, а меньшая часть (28,2 %) вторично-прогрессирующую форму. Из всех средств ПИТРС в качестве препарата первой линии применялся бетаферон, частота назначений которого составляла 43,0 % в 2015 г.; 31,0 % в 2016 г.; 35,4 % в 2017 г. и 39,9 % в 2018 г. Назначение ребифа увеличилось в 2018, 2017 и 2016 гг. до 11,98 % относительно периода 2014 и 2015 гг. – 7,1 и 3,7 % соответственно. Назначение генфаксона снизилось в 2018 г. до 9,25 %; в 2015 г. до 8,6 % относительно 2014 г., в котором его получало 12,2 % больных, и увеличилось в 2016 г. до 14,7 % и в 2017 г. до 15,1 %. Меньше стал назначаться глатирамер ацетат (копаксон) – 42,3 % в 2014 г., 34,7 % в 2015 г.; 34,2 % в 2016 г.; 19,71 % в 2017 г. и 16 % в 2018 г. Доля применения синноВекса (аналог авонекса) и авонекса в 2014 г. составила 4,6 %, была низкой в 2015 г. (1,5 %) и увеличилась с 3,3 % в 2016 г. до 7,9 % в 2017 г., а в 2018 г. поднялась до 9,75 %. Для лечения больных с вторично-прогредиентным течением РС назначались бетаферон и ребиф. В 2016 г. впервые за анализируемый период одному (0,07 %) больному назначался препарат гилениа (финголимод); в 2017 г. 3 (0,25 %) пациентам – натализумаб (тизабри) и 4 (0,33 %) – гилениа (финголимод); в 2018 г. 4 (0,31 %) больным – натализумаб (тизабри) и одному (0,08 %) – гилениа (финголимод) в связи с неэффективностью терапии препаратами β-интерферона, на фоне лечения которыми у больного наблюдались обострения заболевания, и тяжелой формой рецидивирующего рассеянного склероза. В 2018 г. впервые за анализируемый период одному (0,07 %) больному (мужчина, 24 года) с вторично-прогрессирующим течением РС назначался сипонимод-селективный модулятор сфингозин 1-фосфат рецепторов типа 1 и типа 5 с периодом полувыведения 7 дней. Отказались от льготных лекарственных препаратов в 2016 г. 29 (2,2 %) пациентов, в 2017 г. – 37 (3,1 %) и в 2018 г. – 86 (6,6 %).

Выводы

Изучение эпидемиологических особенностей РС показало, что Республика Башкортостан относится к зоне среднего риска развития заболевания. Чаще всего случаи заболевания регистрировались в центральной части РБ – в г. Уфе и восточном Белорецком районе. Превалировало городское население, лица молодого и среднего возраста, по гендерному признаку отмечалось преобладание женщин в каждый анализируемый период. Среди препаратов для лечения больных РС на основе льготного лекарственного обеспечения чаще всего в 2018 г. применялся β-интерферон – 39,9 %, затем копаксон – 16 %, ребиф – 11,98 %, синноВекс – 9,75 %, генфаксон – 9,25 %. С 2016 г. в связи с неэффективностью терапии препаратами β-интерферона, на фоне лечения которыми у больных наблюдались обострения заболевания, стали назначаться такие препараты, как гилениа (финголимод), натализумаб (тизабри), сипонимод. Патогенетическая терапия РС за анализируемый период (2014–2018 гг.), согласно современным рекомендациям, проводилась всем больным РС по льготному лекарственному обеспечению, хотя некоторые пациенты отказались от обеспечения льготными препаратами.

Таким образом, полученные результаты работы могут быть полезны при планировании конкретных лечебно-диагностических, профилактических мероприятий, а также медико-социальной помощи больным РС в Башкирии. Повышение качества помощи больным РС тесно связано с ранней диагностикой заболевания, оптимизацией фармакотерапии с использованием современных лекарственных средств и рекомендаций, решение данных вопросов требует системных организационных подходов и влечет за собой необходимость создания специализированной службы для больных РС.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L. B. Novikova

Bashkir State Medical University

Email: novicova@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8469-1635

зав. кафедрой неврологии ИДПО БГМУ, проф., д.м.н.

Russian Federation, Ufa

A. P. Akopyan

Bashkir State Medical University

Email: ano-akopian@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8436-5610

доцент кафедры неврологии ИДПО БГМУ

Russian Federation, Ufa

K. M. Sharapova

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: karinasharapova87@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8552-6233

neurologist; Assistant of the Department of Neurology IDPO BSMU

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files