POSTERIOR SEPARATION HERNIOPLASTY TAR IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS W3

Full Text

Введение В настоящее время в практическую герниологию активно внедряются новые методы пластики передней брюшной стенки, основанные на технике разделения анатомических компонентов. В литературе описаны способы Ramirez, PUPS, Rives-Stoppa-Wantz, Maas, Ennis, Lindsey, Sukkar, Levine-Karp, Carbonell, Novitsky и др. Различают переднюю (Anterior Components Separation Technique) и заднюю (Posterior Components Separation Technique) сепарацию при вентральных грыжах (ПОВГ) [1]. В 1990 г. Ramirez et al. описал оригинальную методику передней сепарации, при которой для устранения грыжевого дефекта и восстановления белой линии живота производятся мобилизация и медиализация мускулатуры передней брюшной стенки [18]. Это дает возможность мобилизовать и переместить прямые мышцы живота медиально, расположив их в физиологической позиции. В среднем частота рецидивов после этой операции составляет 10-22 % случаев [7, 11]. Основным недостатком передней сепарационной герниопластики остается необходимость создания обширных кожно-жировых лоскутов, что способствует повышению риска развития инфекции области хирургического вмешательства (ИХОВ), частота которой, по данным литературы, достигает 26-63 % случаев [5, 6]. С целью снижения частоты возникновения ИОХВ была предложена мини-инвазивная модификация метода, получившая название PUPS (Periumbilical Perforator Sparing). Хотя данные о частоте возникновения рецидивов после классических методов передней сепарации и PUPS не различались, выявлено статистически значимое уменьшение случаев ИОХВ. Например, в исследовании J.M. Clarke [4] частота некрозов кожи при использовании классических методов и PUPS составила 25 и 0 % случаев соответственно. Аналогично Dumanian et al. [21] представили результаты своего исследования 41 пациента. У лиц, оперированных по технологии PUPS, только в 2 % случаев была выявлена клинически значимая ИОХВ. В отдаленном периоде частота рецидивов после PUPS достигает 13,8 % случаев [17]. Еще одним из вариантов передней сепарационной герниопластики является метод Rives-Stoppa-Wantz, при котором для расположения сетчатого имплантата выполняется сепарация пространства между прямой мышцей живота и ее задним влагалищем на протяжении 6-8 см [19, 23-25]. В России этот метод чаще всего описывают как onlay. Учитывая превосходные результаты, в 2004 г. Американское общество герниологов признало этот метод «золотым стандартом» открытой хирургии вентральных грыж [10, 14]. Однако, несмотря на все достоинства, методика запрещает диссекцию тканей за пределы латеральной границы заднего влагалища прямой мышцы живота, что делает ее неприменимой в хирургии больших грыжевых дефектов [14, 23]. Техника задней сепарации в сочетании с ретромускулярной пластикой предложена A.M. Carbonell et al. в 2008 г. [3]. Авторы рекомендуют вертикально рассечь задний листок влагалища прямой мышцы живота, затем препарировать ткани в латеральном направлении между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Указанную плоскость разделения тканей в дальнейшем используют для размещения большого синтетического имплантата, который будет находиться в медиальном сегменте брюшной стенки дорсальнее прямых мышц живота, а в латеральном - внутренних косых. Края сетки фиксируют к тканям с помощью трансапоневротических швов [1]. Однако наиболее часто применяемым методом задней сепарационной герниопластики является TAR (Transversus Abdominis Muscle Release), предложенный в 2012 г. Y.W. Novitsky et al. [14], который имеет доказанные преимущества как перед передней сепарацией, так и перед другими методами задней сепарации. Во-первых, метод позволяет выполнять диссекцию тканей в бессосудистом пространстве под поперечной мышцей живота. Это создает идеальное удаленное от поверхности кожи пространство для размещения сетки, в то же время сохраняя кровоснабжение и иннервацию передней брюшной стенки. Во-вторых, высвобождение поперечной брюшной мышцы дает возможность достаточной медиализации прямых мышц живота для обеспечения полной реконструкции белой линии живота и восстановления каркасности передней брюшной стенки [17]. По данным литературы, частота рецидивов при использовании этого метода ниже 10 %, т.е. гораздо реже, чем при применении других методов. Хотя частота ИОХВ не отличается от таковой при использовании техник передней сепарационной пластики, следует подчеркнуть, что тяжесть послеоперационных осложнений значительно меньше после TAR [9, 14-16]. В настоящее время в России существуют различные экспертные мнения относительно сепарационных методов герниопластики, в первую очередь это связано с отсутствием в этой области достоверных многоцентровых исследований высокого уровня доказательности. Это обусловлено также различиями в оперативной технике сепарационных герниопластик, широким спектром используемых сетчатых имплантатов, разным подходом к ведению больных в послеоперационный период. Цель работы - улучшить результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами W3 за счет применения метода задней сепарационной герниопластики TAR. Материалы и методы исследования Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов клинического обследования и хирургического лечения 27 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами W3, оперированных на базе хирургического отделения ГАУЗ ПК ГКБ № 4 г. Перми, из них 15 (55,56 %) мужчин, 12 (44,44 %) женщин. Средний возраст больных составил 55,6 ± 12,8 г. В работе использовалась классификация первичных и послеоперационных вентральных грыж Европейского общества герниологов (EHS) 2009 [13]. Среди пациентов с ПОВГ W3 срединные грыжи (M1-M5) встретились у 19 (70,37 %) человек, из них M2 - у 5 (18,52 %), M3 - у 8 (29,63 %); M4 - у 4 (14,81 %); M5 - у 2 (7,41 %). Грыж M1 в исследовании не было. Боковые грыжи (L1-L4) обнаружены у 8 (29,63 %) пациентов: L1 - у 3 (11,11 %), L2 - у 4 (50,00 %), L4 - у 1 (3,70 %). Грыж L3 в исследовании не было. Рецидивные ПОВГ встретились у 11 (40,74 %) человек. В предоперационное обследование включали общеклинические лабораторные и инструментальные исследования, антропометрию с вычислением индекса массы тела, учитывали степень ожирения и абдоминоптоза, размеры грыжевого дефекта, коморбидный фон. Всем больным с целью индивидуальной комплексной оценки состояния грыжевого выпячивания и мышечно-фасциальных компонентов передней брюшной стенки выполняли компьютерную томографию с последующим трехмерным моделированием (рис. 1). Обязательным компонентом предоперационного обследования являлась оценка операционно-анестезиологического риска при помощи шкалы американского общества анестезиологов [22]. Риск I класса установлен у 9 (33,33 %) пациентов, II - у 11 (40,74 %), III - у 5 (18,52 %), IV - у 2 (7,41 %). Больные с классами V и E в исследовании не участвовали в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском. Рис. 1. Внешний вид передней брюшной стенки после трассирования и компьютерная томограмма брюшной полости с 3D-рендерингом у пациента Ч., 56 лет. Ds: ПОВГ W3M1-4. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит В предоперационном периоде выполнялось трассирование передней брюшной стенки с учетом реперных точек, зон кровообращения и лимфооттока. Всем пациентам в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом было выполнено грыжесечение с последующей задней сепарационной герниопластикой по технологии TAR (по Novitsky), из них 14 (51,85 %) пациентам с сопутствующей патологией органов брюшной полости, морбидным ожирением сделаны симультанные операции: двум - реконструктивная операция на толстой кишке, семи - поперечная абдоминопластика, пяти - холецистэктомия, двум - бариатрические операции. Техника операции. Выполняли иссечение послеоперационного рубца единым блоком до апоневроза. Разделение мышечно-апоневротических структур брюшной стенки начинали с диссекции ретромускулярного пространства, вертикально рассекая задний листок влагалища прямой мышцы живота (рис. 2, a, 3, a). Затем выполняли диссекцию тканей в латеральном направлении между поперечной и внутренней косой мышцами живота. После завершения препаровки данной области у полулунной линии визуализировали эпигастральные и перфорирующие сосуды. Затем задний листок влагалища прямой мышцы вертикально рассекали в 0,5-1,0 см медиальнее его латерального края, визуализировали поперечную мышцу и вертикально на всем протяжении ее пересекали. Далее продолжали диссекцию тканей между поперечной и внутренней косой мышцами в латеральном направлении (см. рис. 2, б, 3, б). Результатом перечисленных манипуляций являлось значительное увеличение подвижности всего комплекса тканей медиального сегмента брюшной стенки, главным образом его подлежащих структур - задних листков влагалищ прямых мышц и поперечной фасции, которые ушивались по средней линии [1, 17]. 2.tif Рис. 2. Схема задней сепарационной герниопластики TAR (по Novitsky): a - сепарация заднего листка влагалища прямой мышцы живота; б - сепарация пространства позади поперечной мышцы живота; c - установка сетчатого имплантата. 1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - внутренняя косая мышца живота; 4 - поперечная мышца живота; 5 - задний листок влагалища прямой мышцы живота; 6 - сетчатый имплантат Обязательным этапом операции являлась 10-минутная экспозиция сетчатого имплантата ParietexTM Lightweight Monofilament Mesh (Medtronic, Ирландия) размером 30×30 см в 0,5%-ном водно-спиртовым растворе хлоргексидина биглюконта («Самарамедпром», Россия). Целью являлось ингибирование адгезии и колонизации бактериями поверхности имплантата для профилактики развития ИОХВ. Сетчатый имплантат размещали поверх ушитых задних листков влагалищ прямых мышц живота и фиксировали по периметру при помощи монофиламентного шовного материала ProleneТМ 2,0 3.tif Рис. 3. Этапы задней ретромускулярной сепарационной герниопластики TAR (по Novitsky) пациент Ч., 56 лет. Ds: ПОВГ W3M1-4. желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит: a - сепарация заднего листка влагалища прямой мышцы живота; б - сепарация пространства позади поперечной мышцы живота; в - установка сетчатого имплантата. 1 - прямая мышца живота; 2 - задний листок влагалища прямой мышцы живота; 3 - сетчатый имплантат (Ethicon, Великобритания) (см. рис. 2, в, 3, в). После дренирования ретромускулярного пространства двумя полихлорвиниловыми дренажами с активной аспирацией проводили прошивание нижнего угла раны петлей PDS Plus 1 (USP). Далее выполняли сшивание передних листков влагалищ прямых мышц живота непрерывным обвивным швом с наложением анкерных узлов через каждые 5-6 см [20]. В верхнем углу раны одна из нитей петли PDS Plus отрезалась от иголки, выполнялся один стежок через апоневроз, и два конца нити связывались между собой. Подкожная клетчатка и кожа ушивались непрерывными швами синтетическим шовным материалом в соответствии с предложенной концепцией профилактики ИОХВ [2]. Во время операции всем пациентом проводили измерение внутрибрюшного давления (ВБД) по методу Iberti-Kron [12], а также контроль рО2. Максимальным целевым значением ВБД считали 18 мм рт. ст. В течение суток выполнялась периоперационная антибактериальная профилактика. В послеоперационный период всем пациентам проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при помощи госпитального компрессионного трикотажа и низкомолекулярных гепаринов. Удаление дренажей производили, когда количество отделяемого не превышало 30 мл в сутки. Бандажирование передней брюшной стенки осуществлялось в течение 3 недель после операции. Результаты и их обсуждение У всех пациентов интраоперационно не зафиксировано повышения внутрибрюшного давления более 18-20 мм рт. ст., а также снижения рО2 менее 90 %, что указывало на целесообразность выполнения герниопластики с полной ликвидацией дефекта в апоневрозе и TAR. В раннем послеоперационном периоде использовались технологии «fast-tack». Вертикализация больных проводилась через 2,9 ± 0,2 ч после операции. Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде в среднем составила 4,5 ± 0,9 суток. Продолжительность госпитализации составила в среднем 9,7 ± 1,1 суток. Летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у 1 (3,70 %) больной с рецидивной послеоперационной вентральной грыжей и сопутствующими метаболическим синдромом, морбидным ожирением III степени и сахарным диабетом 2-го типа развился краевой некроз кожи, у 1 (3,70 %) больного - ретромускулярная гематома. При возникновении начальных клинических проявлений инфекции в области хирургического вмешательства применяли региональную озонотерапию. Выводы Современная хирургия послеоперационных вентральных грыж - это актуальная медицинская, социальная и экономическая проблема. Выбор способа сепарационной пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах W3 должен быть индивидуален для каждого пациента.

About the authors

V A Samartsev

V A Gavrilov

A A Parshakov

Email: parshakov@live.ru

M V Kuznetsova

References

Supplementary files