PREDICTORS OF INTRAOPERATIVE AND EARLY COMPLICATIONS DEVELOPMENT IN PLANNED CORONARY ARTERY STENTING

Full Text

Введение Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране неуклонно растет, более того, Россия занимает одно из первых мест по смертности населения от данной патологии [3, 6]. В 2012 г. смертность от данной категории заболеваний составляла 737,1 на 100 000 населения [5, 7]. Недавние исследования выявили тенденцию к снижению частоты летальных исходов вследствие острого инфаркта миокарда, что связано с широким применением реперфузионной терапии, первичного чрескожного коронарного вмешательства, антитромботической терапии и вторичных методов профилактики [8, 9]. Технический прорыв в области коронарной ангиопластики сделал данную процедуру рутинной и безопасной у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца. Риск летального исхода в ходе процедуры у стабильных пациентов не превышает 0,5 % [4]. С появлением эндоваскулярных методов лечения ишемической болезни сердца возникли проблемы, связанные с различными осложнениями данного вида лечения [1, 2]. В литературе описано множество осложнений данного метода лечения ишемической болезни сердца, однако до сих пор отсутствует единый подход к их классификации. Кроме того, ученые всего мира ведут активный поиск предикторов осложнений чрескожных коронарных вмешательств. Цель - на основе комплексных ультразвуковых, инструментальных и лабораторных исследований выявить предикторы развития интраоперационных и ранних осложнений при плановом коронарном стентировании. Материалы и методы исследования Для достижения вышеназванной цели нами был проведен анализ лечения 2610 пациентов со стабильными формами стенокардии (функциональный класс 2), находившихся на стационарном лечении в Республиканском кардиологическом центре г. Уфы с 2003 по 2015 г., которым выполнялось стентирование коронарных артерий в плановом порядке. Все пациенты были разделены на группы в соответствии с развившимся осложнением: группа I (n = 1958) - без развития осложнений; группа II (n = 425) - с развитием рестеноза после оперативного вмешательства; группа III (n = 18) - тромбоз коронарного стента в раннем послеоперационном периоде; группа IV (n = 71) - диссекция сосуда во время оперативного вмешательства; группа V (n = 47) - интраоперационное нарушение ритма сердца; группа VI (n = 82) - интраоперационное развитие синдрома «no-reflow»; группа VII (n = 9) - пациенты с летальным исходом в течение 1 года после проведения оперативного вмешательства. Для диагностики, оценки эффективности лечения и динамического наблюдения пациентов использовали клинические, лабораторные и инструментальные методы. Все исследования проводили согласно разработанному плану обследования в одни и те же временные интервалы: перед оперативным вмешательством и в различные сроки послеоперационного периода (через 6 месяцев после операции - контроль лабораторных и инструментальных данных; каждые полгода - контроль физикальных и ультразвуковых показателей). Осложнения развились у 24,6 % пациентов. Среди них интраоперационные осложнения составляли 31,1 % от общего числа осложнений, поздние послеоперационные осложнения - 66,1 %, ранние послеоперационные осложнения - 2,8 %. Среди интраоперационных осложнений основным явилось развитие синдрома «no-reflow» - 41 %. Для диагностики, оценки эффективности лечения и динамического наблюдения пациентов использовали клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Регистрация электрокардиограммы проводилась на аппаратах Mingograph, Siemens (Германия) и Hellige Multi Scriptor, Elema (Швеция). Запись электрокардиографии выполнялась в 12 отведениях: трех стандартных (W. Einthoven), трех усиленных униполярных (E. Goldberger) и шести униполярных грудных (F. Wilson). Скорость движения ленты при всех записях составляла 50 мм/с. Исследование коронарных сосудов, а также интраоперационный контроль оперативного вмешательства и оценку эффективности проводимой терапии осуществляли на ангиографах PhilipsFD 10 (Нидерланды) и Philips Allura Integtis (Нидерланды). Эхокардиографию миокарда проводили с помощью аппарата Philips IE33 (Нидерланды). Также на данном аппарате осуществляли дуплексное сканирование магистральных сосудов головы с целью исследования структурно-функционального состояния сосудистой стенки и проведения корреляционных связей с диссекцией коронарных артерий (как правило, на фоне кальциноза), возникающей в момент проведения стентирования. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6. Результаты и их обсуждение Интраоперационные осложнения наблюдались у 200 пациентов (7,7 %) из 2610 прооперированных в плановом порядке. Среди осложнений ведущее место занимал синдром «no-reflow» - 41 % случаев, на втором месте - диссекция коронарной артерии - 35,5 %, на третьем - нарушение ритма сердца - 23,5 %. Предварительно проведенный корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязь риска развития осложнения и данных эхокардиографии, а также показателей лабораторных исследований (табл. 1, 2). Установлено также, что риск развития синдрома «no-reflow» выше у пациентов молодого возраста (G = 0,13, р < 0,0001) и женского пола (G = 0,29, р < 0,00001), а риск нарушений ритма - у пациентов мужского пола (G = 0,34, р = 0,13). У пациентов с синдромом «no-reflow» чаще отмечается корреляционная связь с количественными параметрами эхокардиографии, чем у пациентов с другими осложнениями. Однако при всех вариантах осложнений выявлена корреляционная связь с длиной и количеством установленных стентов: наиболее сильная в группе пациентов с диссекцией коронарной артерии (G = 0,50, р = 0,000001 и G = 0,62, р = 0,000001 соответственно), чуть менее - в группе пациентов с нарушением ритма (G = 0,37, р = 0,03 и G = 0,31, р = 0,008) и слабая - в группе пациентов с синдромом «no-reflow» (G = 0,10, р = 0,04 и G = 0,08, р = 0,04). Таблица 1 Результаты корреляционного анализа риска развития интраоперационных осложнений и данных эхокардиографии (представлены значения коэффициента Гамма (G) при р < 0,05) Показатель Синдром «no-reflow» (группа VI, n = 82) Диссекция коронарной артерии (группа IV, n = 71) Нарушение ритма (группа V, n = 47) Гипертрофия миокарда левого желудочка 0,20 - 1,0 Митральная регургитация 0,18 - 0,63 Асинергия нижней стенки левого желудочка - 0,27 0,46 Увеличение камер сердца - 0,50 0,72 Сократительная функция левого желудочка - 0,30 0,38 Атеросклероз брахиоцефальной артерии - 0,43 0,39 Уплотнение интимы - 0,37 - Конечный диастолический объем, мл 0,21 - - Правое предсердие 0,12 - - Ударный объем, мл 0,07 - - Фракция укорочения, % 0,09 - - Фракция выброса, % 0,13 - - Левое предсердие, см 0,17 - - Аорта, см 0,14 - 0,36 Правый желудочек, см - 0,26 - Конечный систолический размер, см 0,19 - - Конечный диастолический размер, см 0,17 - - Таблица 2 Результаты корреляционного анализа риска развития интраоперационных осложнений и показателей лабораторных исследований (представлены значения коэффициента Гамма (G) при р < 0,05) Показатель Синдром «no-reflow» (группа VI, n = 82) Диссекция коронарной артерии (группа IV, n = 71) Нарушение ритма (группа V, n = 47) Креатинфосфокиназа МВ, ед. 0,10 - - Лактатдегидрогенеза, ед. - - 0,28 Холестерин, ммоль/л 0,07 - - Липопротеины высокой плотности - 0,32 - Фибриноген, г/л 0,09 - - Фибринолитическая активность, мин 0,11 0,13 - Активированное время рекальцификации, с - 0,17 - Этаноловый тест 0,35 - - Для детального изучения предикторов и разработки модели прогноза развития наиболее частого осложнения в интраоперационном периоде - синдрома «no-reflow» - был проведен ROC-анализ. Построение ROC-кривых и анализ площади под кривыми (AUC) позволили установить, что наиболее значимыми параметрами для построения модели прогноза являются такие показатели эхокардиографии, как фракция выброса, конечный диастолический объем, диаметр аорты, конечный систолический размер левого желудочка, а также такие показатели крови, как фибринолитическая активность и креатинфосфокиназа МВ (рисунок, табл. 3). Наибольшей чувствительностью обладают показатели креатинфосфокиназы МВ и конечного систолического размера, а наибольшей специфичностью - фракция выброса. Наименьшей чувствительностью обладает показатель фракции выброса, а специфичностью - конечный систолический размер. Разделив исходы на два возможных (бинарный признак): развитие осложнения и его отсутствие, для составления прогноза мы использовали бинарную логистическую регрессию. 1.tif Рис. ROC-кривая, построенная при анализе чувствительности и специфичности показателей эхокардиографии (а) и лабораторных показателей (б) у пациентов с синдромом «no-reflow» Таблица 3 Результаты RОС-анализа для выявленных предикторов развития синдрома «no-reflow» во время операции планового стентирования коронарных сосудов Показатель AUC (95%-ный ДИ) p Чувствительность, % (ДИ) Специфичность, % (ДИ) Фракция выброса, % 0,421 (0,357; 0,485) 0,02 31,8 (21,2; 42,3) 63,3 (52,7; 74) Конечный диастолический объем, мл 0,609 (0,543; 0,676) 0,01 68 (62,2; 73,9) 39,6 (33,5; 45,7) Аорта, см 0,573 (0,504; 0,642) 0,32 60,6 (43,9; 77,2) 57,1 (39,4; 74,8) Конечный систолический размер, см 0,589 (0,523; 0,655) 0,009 75,4 (64,6; 86,1) 29,2 (17,9; 40,4) Креатинфосфокиназа МВ, ед. 0,56 (0,521; 0,599) 0,003 72,3 (69; 75,7) 31,6 (28,2; 35) Фибринолитическая активность 0,554 (0,516; 0,592) 0,019 60,2 (50,4; 69,9) 42,9 (33,3; 52,5) Примечание: ДИ - доверительный интервал. На основе результатов логистической регрессии непрерывных признаков была построена прогностическая модель вероятности развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов (табл. 4). На первом этапе использовался наиболее значимый параметр - конечный диастолический объем левого желудочка по данным эхокардиографии. Вероятность (р) развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов на основании этой модели прогноза составляет р = 1/(1 + еКДО*0,019-0,59), где е - основание натурального логарифма, математическая константа, равная примерно 2,718; КДО - конечный диастолический объем. Добавив в модель показатель креатинфосфокиназы МВ крови, мы получили следующие результаты (табл. 5). Добавление в модель еще одного параметра (креатинфосфокиназы МВ) значительно увеличивает значимость модели. Однако учет еще одного - параметра фибринолитической активности - делает модель еще более точной (табл. 6). Вероятность (р) развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов на основании этой модели прогноза составляет р = 1/(1 + еКДО·0,21 + 0,009·КФК-МВ + 0,034·ФА-3,3). где КФК-МВ - креатинфосфокиназа МВ; ФА - фибринолитическая активность. При подсчете вероятность развития синдрома «no-reflow» во время проведения планового чрескожного коронарного вмешательства составляет от 0 до 1. Чем ближе значение к 1, тем выше риск возникновения данного интраоперационного осложнения. Для удобства можно полученное значение умножить на 100 %. Так, например, при конечном диастолическом объеме 120 мл, активности креатинфосфокиназы МВ 60 ед. и фибринолитической активности 34 вероятность развития синдрома «no-reflow» составляет 0,59, или 59 %, а при увеличении данных показателей до 140, 120 и 50 соответственно снижается до 0,08, или 8 %. Среди осложнений при плановых операциях чрескожного стентирования коронарных сосудов преобладали интраоперационные, в частности, развитие синдрома «no-reflow», который чаще встречался у пациентов зрелого возраста и реже - у пожилых. Установлены корреляционные связи риска развития интраоперационных Таблица 4 Модель прогноза вероятности развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов на основе конечного диастолического объема левого желудочка Признак В (коэффициент регрессии) S.E. (стандартная ошибка) df Sig. (значимость) Конечный диастолический объем 0,019 0,007 1 0,004 Константа -0,59 0,8 1 0,47 Chi-sq = 10,8 df = 1 p < 0,001 Корректность предсказания: 85,9 % Таблица 5 Модель прогноза вероятности развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов на основе показателя конечного диастолического объема левого желудочка и креатинфосфокиназы МВ Признак В (коэффициент регрессии) S.E. (стандартная ошибка) df Sig. (значимость) Креатинфосфокиназа МВ 0,009 0,003 1 0,01 Конечный диастолический объем 0,2 0,007 1 0,003 Константа -1,6 0,9 1 0,069 Chi-sq = 21 df = p < 0,0001 Корректность предсказания: 86,2 % Таблица 6 Модель прогноза вероятности развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов на основе показателя конечного диастолического объема левого желудочка, креатинфосфокиназы МВ и фибринолитической активности крови Признак В (коэффициент регрессии) S.E. (стандартная ошибка) df Sig. (значимость) Креатинфосфокиназа МВ 0,009 0,003 1 0,011 Конечный диастолический объем 0,21 0,007 1 0,002 Фибринолитическая активность 0,034 0,016 1 0,027 Константа -3,3 1,2 1 0,005 Chi-sq = 26,1 df = p < 0,0001 Корректность предсказания: 86,2 % осложнений и показателей эхокардиографии и в меньшей степени лабораторных исследований. Так, для прогнозирования риска развития синдрома «no-reflow» по результатам ROC-анализа наиболее значимыми предикторами являются: фракция выброса, конечный диастолический объем, диаметр аорты, конечный систолический размер левого желудочка, а также фибринолитическая активность и креатинфосфокиназа МВ. Среди данных параметров наибольшей чувствительностью обладают показатели креатинфосфокиназы МВ и конечного систолического размера, наименьшей - показатель фракции выброса; наибольшей специфичностью обладает фракция выброса, а наименьшей - конечный систолический размер. С помощью метода бинарной логистической регрессии удалось построить модель прогноза риска развития синдрома «no-reflow» на основании параметров креатинфосфокиназы МВ, фибринолитической активности и конечного диастолического объема, которая обеспечивает точность предсказания в 86,2 % случаев. Выводы 1. Интраоперационные осложнения при плановом коронарном стентировании преобладают по сравнению с послеоперационными. 2. Инструментальные и лабораторные исследования позволяют определить прямые корреляционные связи с осложнениями при плановом чрескожном коронарном вмешательстве. 3. С помощью метода бинарной логистической регрессии удалось построить модель прогноза риска развития синдрома «no-reflow» на основании параметров креатинфосфокиназы МВ, фибринолитичекой активности и конечного диастолического объема, которая обеспечивает точность предсказания в 86,2 % случаев.

About the authors

V V Plechev

R Yu Risberg

Email: risbergu@mail.ru

I V Buzaev

B A Oleinik

M R Nigmatullin

References

Supplementary files