Успешный случай операции Бенталла де Боно в модификации Cabrol с одномоментным протезированием дуги аорты и коронарным решунтированием у пациента с острым расслоением аорты 1-го типа по de Bakey

Полный текст

Введение

Аневризмы восходящего отдела аорты встречаются в 45 % случаев от общего числа аневризм аорты различной локализации [1]. Частота встречаемости сочетания аортального порока с аневризмой составляет 5,9 на 100 тыс. населения [2]. В данном случае хирургическое лечение неизбежно, так как при естественном течении уровень летальности – высокий, а консервативное лечение – бесперспективно. В 1968 г. Hugh Bentall и Antony de Bono описали методику полного замещения аортального клапана и восходящей аорты при аневризмах восходящей аорты и эктазии аортального клапана [3]. С этого момента операция Бенталла де Боно в самых различных модификациях прочно внедрилась в хирургическую практику по лечению аневризм корня аорты. В 1981 г. C. Cabrol был предложен метод, суть которого состоит в необходимости использования дополнительного синтетического трубчатого протеза, целью было наложение анастомозов с устьями коронарных артерий. Но операция по данной методике не получила широкого распространения из-за частых осложнений, которые были обусловлены перегибом сосудистого протеза и его тромбированием.

Представлен успешный клинический случай применения операции Бенталла де Боно с протезированием коронарных артерий по Cabrol, протезированием дуги аорты по типу hemyarch и коронарным решунтированием после ранее выполненного коронарного шунтирования.

Клинический случай

Больной мужчина, 65 лет, у него внезапно появились резкие боли в правой паховой и левой поясничной областях. Из анамнеза: 10 лет назад (2010) было выполнено коронарное шунтирование. В течение последних нескольких лет загрудинные боли не беспокоили, нитратами не пользовался. В течение двух последних лет стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе. При госпитализации произведено ЭхоКГ: аневризма восходящего отдела аорты с раслоением I типа по Дебейки. AR III ст. MR II ст. TR II ст. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты, выявлено расслоение аорты I типа по Дебейки с распространением на подвздошные артерии, инфаркт левой почки, определено образование в правой почке больших размеров. Рентген грудной клетки показал наличие умеренного расширения тени средостения на уровне восходящего отдела грудной аорты.

Пациент поступил в кардиохирургическое отделение для оперативного лечения.

Произведена рестернотомия. Аортотомия; при ревизии восходящего отдела аорты визуализирована проксимальная фенестрация на уровне ST-зоны, проекционно в области некоронарного синуса, ложный просвет частично тромбирован. Выраженная дилатация корня аорты более 7 см. Истонченные стенки синусов Вальсальвы интимно спаяны с легочной артерией и правым желудочком. Выполнена резекция восходящего отдела аорты до БЦС, тромбы удалены. Створки клапана фиброзно изменены, с умеренным кальцинозом. Створки иссечены. Учитывая отсутствие дистальной фенестрации в дуге аорты, в условиях циркуляторного ареста выполнено протезирование дуги аорты по типу hemyarch. Дистальный анастомоз с дугой аорты выполнен по технике «сэндвич» использованием сосудистого протеза Vascutek № 28. Время циркуляторного ареста составило 24 мин при температуре 24 °С. Время искусственного кровообращения – 208 мин, ишемии миокарда – 120 мин. Интраоперационные образцы не были направлены на патолого-анатомическое исследование.

В связи с дилатацией корня аорты, выраженным спаечным процессом и истонченными стенками аорты выделение коронарных артерий посчитали нецелесообразным. Устья коронарных артерий протезированы по методике Cabrol с использованием сосудистого протеза Vascutek № 6. На П-образных швах на прокладках имплантирован клапансодержащий кондуит 23 («Мединж»). Наложен анастомоз «конец-в конец» сосудистых протезов № 28 проленом 4/0 и «бок-в бок» между сосудистыми протезами № 28 и № 6 проленом 6/0. После профилактики воздушной эмболии зажим с аорты снят. Восстановление сердечной деятельности. При пальпации и дальнейшей ревизии венозного шунта к передней нисходящей артерии (ПНА) – выявлены внутрипросветные пролиферативные образования, в некоторых участках значимые сужения просвета венозного графта, в связи с чем решено выполнить решунтирование ПНА. На левой нижней конечности выделена и типично обработана большая подкожная вена. При помощи стабилизатора миокарда Octopus наложен дистальный анастомоз венозного графта с ПНА, предыдущий шунт перевязан, клипирован, отсечен. На боковом зажиме сосудистого протеза наложен проксимальный анастомоз шунта ПНА. В связи с недостаточной длиной венозного шунта к ветви тупого края сформирован межвенозный анастомоз шунта ветви тупого края с шунтом ПНА. Пациент находился на искусственной вентиляции легких 112 ч, на шестой день переведен в палату интенсивной терапии. Длительность пребывания в отделении реанимации обусловлена почечной недостаточностью, потребовавшей проведения нескольких сеансов гемодиализа в связи с единственной функционирующей почкой с огромным новообразованием.

Результаты и их обсуждение

Проблема протезирования корня аорты и аортального клапана по причине аневризм и измененного аортального клапана является актуальной. Главным принципом хирургии аневризм является предотвращение риска расслоения и разрыва с восстановлением нормальных размеров восходящей аорты.

На сегодняшний день существуют различные способы лечения аневризм корня и восходящего отдела аорты; стандартными являются замена корня аорты, реконструкция аортального клапана с заменой корня аорты или восходящей аорты и частичная или полная замена дуги аорты в зависимости от ситуации [4].

Операция Bentall De Bono заключается в протезировании аортального клапана клапаносодержащим кондуитом с последующей реимплантацией устьев коронарных артерий в бок кондуита. В настоящее время данная операция остается «золотым стандартом» хирургического лечения аневризм корня и восходящей аорты с измененным аортальным клапаном [5]. В клинической практике она используется в различных модификациях. Осложнениями данной операции являются тромботические и тромбоэмболические осложнения, с последующей дисфункцией кондуитов, образование ложных аневризм анастомозов, кровотечения, сдавления устьев коронарных артерий вследствие натяжения в зоне коронарных анастомозов [6]. Для минимизации кровотечений, связанных с натяжением и прорезыванием швов коронарных анастомозов, используется методика по C. Cabrol – протезирование обоих устьев коронарных артерий [7] общим длинным протезом, однако существует опасность тромбоза протезов к коронарным артериям с возможным развитием сердечной недостаточности в послеоперационном периоде [8].

В нашем случае выбранная тактика связана с несколькими причинами: повторная операция, связанная с острым расслоением аорты, сочетание выраженного спаечного процесса с истонченными и рыхлыми тканями, значительная дилатация корня аорты. Протезирование устьев коронарных артерий выполнено по методике Cabrol протезом Vascutek № 6 с наложением анастомоза между сосудистыми протезами «бок-в бок» с целью минимизации травмы и рисков кровотечения в послеоперационном периоде (рисунок).

 

Рис. Операции Бенталла Де Боно с реимплантацией коронарных артерий по Сabrol

 

Решунтирование проведено из-за высоких рисков дисфункции шунта или эмболических осложнений по передней нисходящей артерии. Дистальный анастомоз венозного графта с ПНА наложен на параллельной перфузии и работающем сердце с целью уменьшения ишемии миокарда.

Выводы

1. В настоящее время операция Bentall De Bono, заключающаяся в протезировании аортального клапана клапаносодержащим кондуитом с последующей реимплантацией устьев коронарных артерий в бок кондуита, является «золотым стандартом» хирургического лечения аневризм корня и восходящей аорты с измененным аортальным клапаном.
2. Данная операция может повлечь за собой тромботические и тромбоэмболические осложнения, образование ложных аневризм анастомозов, кровотечения, сдавления устьев коронарных артерий вследствие натяжения в зоне коронарных анастомозов.
3. Для минимизации кровотечений, связанных с натяжением и прорезыванием швов коронарных анастомозов, используется методика по C. Cabrol.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Б. К. Кадыралиев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Автор, ответственный за переписку.
Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург

Россия, Пермь

В. Б. Арутюнян

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением №1, сердечно-сосудистый хирург

Россия, Пермь

С. В. Кучеренко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

ординатор, сердечно-сосудистый хирург

Россия, Пермь

В. Н. Павлова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

студент

Россия, Пермь

Е. С. Спехова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

студент

Россия, Пермь

С. Т. Энгиноев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии; Астраханский государственный медицинский университет

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

сердечно-сосудистый хирург, ассистент кафедры сердечно-сосудистой хирургии

Россия, Астрахань; Астрахань

Список литературы

Дополнительные файлы