Peculiar features of pregnancy and labor course in patients with different classes of obesity

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Ожирение в течение беременности является актуальной проблемой современного акушерства вследствие повышенного риска развития неблагоприятных перинатальных исходов для матери и плода [8]. Даже незначительное увеличение индекса массы тела (ИМТ) у беременных повышает риск перинатальной и младенческой смертности [3]. Избыточная масса тела у матери во время беременности связана с повышенным риском возникновения аномалий развития плода, таких как дефекты формирования нервной трубки [7] и пороки сердца [4]. Ожирение связано с развитием таких осложнений беременности и родов, как гестационный сахарный диабет (ГСД), преэклампсия и кесарево сечение [2, 5, 8]. Некоторые авторы определяют материнское ожирение как один из факторов риска развития детского церебрального паралича [6] и метаболического синдрома в будущем [8].

Цель исследования – изучить течение и исходы беременности и родов у женщин с ожирением различной степени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе родильного дома МСЧ № 9 было проведено ретроспективное исследование 110 историй родов женщин с ожирением за период 2016–2017 гг. В исследование были включены женщины с ИМТ ≥ 30, одноплодной беременностью и без сахарного диабета 1-го или 2-го типов. В зависимости от степени ожирения женщины были подразделены на три группы. В первую группу вошли пациентки с 1-й степенью ожирения (ИМТ 30–34,9; n = 35), во вторую группу – со 2-й степенью ожирения (ИМТ 35–39,9; n = 44), в третью – с 3-й степенью ожирения (ИМТ 40 и более, n = 31). Возраст беременных составил от 19 до 43 лет (в среднем 30,1 ± 5,2). Цифровой материал обработан с использованием программ Microsoft Excel (пакет анализа данных), Biostat. Для определения нормальности распределения брали критерий Шапиро-Уилка, далее с расчетом точного критерия Фишера. Определен расчет отношения шансов с доверительным интервалом 95 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность гинекологических заболеваний в исследованных группах составила 58 % (табл. 1). Наиболее часто встречались неспецифический вагинит, причем достоверно чаще в группах I и III (I – 31 %, II – 7 %, III – 32 %, р_1–2 = 0,022, р_2–3 = 0,03, р_1–3 = 1,0), эктопия шейки матки (I – 14 %, II – 16 %, III – 32 %; р_1–2 = 1,0, р_2–3 = 0,280, р_1–3 = 0,232), миома матки (I – 6 %, II – 7 %, III – 3 %; р_1–2 = 1,0, p_2–3 = 0,643, p_1–3 = 1,0).

Паритет женщин с нарушением жирового обмена представлен в табл. 2. Доля первобеременных составила 32 %.

Были изучены исходы предыдущих беременностей у 75 человек (табл. 3). Аборты в анамнезе отмечены у 45 % женщин, самопроизвольные выкидыши у 15 %, неразвивающиеся и внематочные беременности у 19 %. Следует отметить, что, несмотря на ожирение, данные пациентки не имели проблем с наступлением беременности, однако 33 % женщин столкнулись с неблагоприятными исходами предыдущих беременностей. Родоразрешение в анамнезе путем кесарева сечения проведено у 32 % пациенток. Частота оперативных родов значительно выше во второй и третьей группах (43 и 39 %). Роды крупным плодом также характерны для пациенток с 3-й степенью ожирения – 17 против 9 и 13 % при ожирении 1-й и 2-й степени соответственно (табл. 3).

 

Таблица 1

Частота гинекологических заболеваний в сравниваемых группах

Гинекологическая патология	Группа 1 (n = 35)		Группа 2 (n = 44)		Группа 3 (n = 31)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Эндометрит	0	0,0	5	11,4	1	3,2
Эндометриоз	1	2,8	1	2,3	1	3,2
Эрозия шейки матки	5	14,3	7	15,9	10	32,2
Сальпингит	1	2,9	1	2,3	1	3,2
Вагинит неспецифический*	11	31,4	3	6,8	10	32,2
Миома матки	2	5,7	3	6,8	1	3,2

Примечание. *Статистически достоверные различия распределения (p = 0,008). Для остальных показателей достоверные различия не выявлены.

Таблица 2

Паритет пациенток в сравниваемых группах

Паритет*	Группа 1 (n = 35)		Группа 2 (n = 44)		Группа 3 (n = 31)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Первая беременность, первые роды	13	37,1	14	31,8	8	25,8
Повторная беременность, первые роды	5	14,3	6	13,6	4	12,9
Повторная беременность, повторные роды	17	48,6	24	54,5	19	61,3

Примечание. * Статистически достоверные различия распределения показателей не выявлены.

Таблица 3

Акушерский анамнез в сравниваемых группах

Акушерский анамнез	Группа 1 (n = 22)		Группа 2 (n = 30)		Группа 3 (n = 23)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Аборт	10	45,5	16	53,3	8	34,8
Самопроизвольный выкидыш	2	9,1	5	16,7	4	17,4
Внематочная беременность	2	9,1	3	10,0	2	8,7
Замершая беременность	3	13,6	1	3,3	3	13,0
Преждевременные роды	1	4,6	3	10,0	0	0,0
Роды физиологические	14	63,6	10	33,3	10	43,5
Крупный плод	2	9,1	4	13,3	4	17,4
Мертворождения	1	4,5	1	3,3	0	0,0
Гипертензия во время беременности	2	9,1	6	20,0	0	0,0
Гестационный диабет	0	0,0	0	0,0	1	4,3
Кесарево сечение*	2	9,1	13	43,3	9	39,1

Примечание. * Статистически достоверные различия распределения (p = 0,022). Для остальных показателей достоверные различия не выявлены.

 

Частота экстрагенитальной патологии среди исследованных составила 74 %. Встречаемость заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также заболеваний щитовидной железы увеличивается пропорционально степени ожирения (табл. 4).

Течение настоящей беременности было изучено на основании данных диспансерных карт женских консультаций. Самостоятельное зачатие было отмечено у 96 %. Средняя прибавка массы тела за беременность составила 12,9 ± 6,5 кг. Следует отметить, что значительная прибавка массы тела в течение беременности (более 18 кг) наблюдалась у 23 % при 1-й степени ожирения и у 16 % при 2-й и 3-й степенях (р_1–3 = 0,369).

Осложнения беременности были определены для каждой группы и распределены по трем триместрам. Самым частым осложнением в первом триместре была угроза прерывания беременности, которая наблюдалась практически у трети всех исследуемых. На ранних сроках гестации она была определена с примерно равной частотой во второй и третьей группах (до 29 %), а в первой составила 17 %. Ранний токсикоз и анемия чаще выявлялись в первой группе. С равной частотой встречалась бессимптомная бактериурия при 1-й и 2-й степенях ожирения (11 %).

 

Таблица 4

Частота экстрагенитальной патологии в сравниваемых группах

Заболевания	Первая группа (ИМТ 30–34,9, n = 35)		Вторая группа (ИМТ 35–39,9, n = 44)		Третья группа (ИМТ ≥ 40, n = 31)		p1–2	p2–3	p1–3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Сердечно-сосудистой системы: – гипертоническая болезнь – ВСД по гипертоническому типу – варикозная болезнь	1 5 0	2,9 14,2 0,0	7 12 2	15,9 27,2 4,6	10 11 2	32,2 35,4 6,5	0,133 0,292 0,503	0,260 0,635 1,0	0,006 0,165 0,232
Дыхательной системы: – хронический бронхит – бронхиальная астма – хронический тонзиллит	0 1 0	0,0 2,8 0,0	1 0 1	2,3 0,0 2,3	3 0 1	9,6 0,0 3,2	0,247 0,450 1,0	0,309 – 1,0	0,643 1,0 0,470
Желудочно-кишечного тракта: – хронический гастрит – язвенная болезнь желудка и ДПК – хронический холецистит	3 0 3	8,6 0,0 8,6	4 0 3	9,1 0,0 6,8	1 1 1	3,2 3,2 3,2	1,0 0,134 1,0	0,643 0,643 0,643	0,620 0,478 0,620
Мочевыделительной системы: – хронический пиелонефрит – хронический гломерулонефрит – хронический цистит – мочекаменная болезнь	9 0 0 0	25,7 0,0 0,0 0,0	7 0 0 1	15,9 0,0 0,0 2,3	6 1 1 2	19,4 3,2 3,2 6,5	0,421 – – 1,0	0,769 0,421 0,421 0,571	0,776 0,478 0,478 0,232
Щитовидной железы: – гипотиреоз – эутиреоз – диффузный токсический зоб	4 1 0	11,4 2,9 0,0	3 2 1	6,8 4,5 2,3	6 2 0	19,4 6,5 0,0	0,697 0,603 1,0	0,173 1,0 1,0	0,511 0,603 –
Глаз: – миопия	3	8,6	9	20,5	6	19,4	0,347	1,0	0,309

Примечание. * Статистически достоверные различия распределения (p = 0,011). Для остальных показателей достоверные различия не выявлены.

 

Во втором триместре наиболее распространенным осложнением была анемия: 14 % женщин в первой группе, 27 % во второй группе и 23 % в третьей (р > 0,05, отношение шансов (ОШ) 2,2; доверительный интервал (ДИ) 0,7–7,1). Гестационный сахарный диабет чаще выявлялся при 1-й и 3-й степенях ожирения (6 и 13 %, р > 0,05, ОШ – 6,3; ДИ – 0,6–60). Однако следует отметить, что данные о проведении перорального глюкозо-толерантного теста с целью диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности были указаны лишь в 38 % случаев. Частота встречаемости ГСД в третьей группе значимо выше среднероссийских показателей (4–6 %). В большинстве случаев ГСД выявлен только в конце второго или в третьем триместре – достаточно поздняя диагностика.

Третий триместр беременности характеризовался такими осложнениями, как анемия (группа 1 – 26 %, 2 – 20 %, 3 – 23 %), ГСД (группа 1 – 17 %, 2 – 2 % и 3 – 23 %, р_2–3<0,05, сила связи средняя, ОШ – 12,5, ДИ – 1,4–108), гипертензивные расстройства (группа 1 – 37 %, 2 – 23 %, 3 – 32 %, p > 0,05) и нарушения маточно-плацентарного кровотока (группа 1 – 17 %, 2 – 5 % и 3 – 19 %, p > 0,05). Гестационный пиелонефрит был выявлен лишь в 2 % всех случаев беременности, гестационная гипотироксинемия и гестационная тромбоцитопения встречались в единичных случаях. Несмотря на определенную весомость экстрагенитальной патологии, срочные роды составили 95 %.

Были проанализированы исходы настоящей беременности. Самостоятельные роды составили 40 % всех случаев беременности. Наибольшая частота кесарева сечения была выявлена у женщин с 3-й степенью ожирения – 87 %, против 54 и 43 % при ожирении 1-й и 2-й степени соответственно, с доминированием именно экстренного кесарева сечения. Различия данного показателя между группами 1 и 3 статистически значимы (р < 0,001). Шансы оперативного родоразрешения при ожирении 3-й степени выше в 9 раз, чем при ИМТ 30–34,9 (ОШ = 9,0, ДИ 2,5–3,1). При анализе течения родов не было отмечено увеличения частоты осложнений пропорционально степени ожирения. Так, самая высокая частота индукции родов (46 %), слабости родовой деятельности (20 %), травм промежности (26 %) и дистресса плода (14 %) была отмечена в первой группе, дородового излития околоплодных вод (25 %) – во 2-й группе, родов крупным плодом (39 %) – в 3-й группе. Средняя оценка состояния плода по шкале Апгар после рождения для всех групп составила 7,8 ± 0,8 балла на 1-й первой минуте и 8,8 ± 0,5 балла – на 5-й.

Были проанализированы истории развития новорожденных у 71 человека. Наиболее распространенными осложнениями в раннем неонатальном периоде были гипербилирубинемия (группа 1 – 17 %, 2 – 29 %, 3 – 10 %, р > 0,05, ОШ – 0,5 при ДИ 0,1–1,9) и перинатальное поражение центральной нервной системы (группа 1 – 17 %, 2 – 22 %, 3 –14 %, p > 0,05). Самая высокая частота врожденных пороков развития была отмечена в 3-й группе (14 %), что согласуется с литературными данными.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с ожирением беременность и роды сопровождаются рядом осложнений.
2. В структуре гинекологической патологии достоверно чаще встречается неспецифический вагинит.
3. Частота кесарева сечения и гипертонической болезни достоверно возрастает пропорционально степени ожирения.
4. При всех степенях ожирения отмечается высокая частота перинатального поражения центральной нервной системы и гипербилирубинемии.

About the authors

Fatima Kh. Alieva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: fatima217@mail.ru

Postgraduate student at the department of obstetrics and gynecology

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

References

Supplementary files