Gastric barium sulfate bezoar: clinical observation

Full Text

Введение

В современной медицине, согласно Международной классификации болезней, патологии, связанные с наличием безоаров в желудочно-кишечном тракте, классифицируются в разделе инородных тел под кодами Т18.0, Т18.2, Т18.3 и Т18.4. Безоар представляет собой специфическое образование, формирующееся в желудке и часто называемое желудочным или безоаровым камнем. Этимология термина восходит к арабскому badzahr (где bad означает «ветер», а zahr – «яд»), что переводится как «защищающий от яда», или к халдейскому сочетанию «бел» (владыка) и «заар» (яд). Безоары остаются относительно редким явлением в медицинской практике, а само заболевание, известное как безоарная болезнь (morbus bezoaris), недостаточно широко известно среди медицинских специалистов [1].

Исследования безоаров показали, что камни или плотная масса в желудочно-кишечном тракте появляются вследствие попадания в него неперевариваемых объектов: волос, трудно расщепляемых элементов лекарств, фрагментов семян, кожуры, жевательной резинки, детских смесей с повышенной калорийностью и других элементов, которые попали в желудок и не были переварены действием желудочного сока и ферментов, а наоборот – слиплись в конгломерат, образовывая неминеральные соединения, которые только условно называются камнями. Чужеродные и непереваренные остатки начинают покрываться слоями слизи, образуя твердые «камни». Этот процесс можно сравнить с образованием жемчуга у моллюска, который пытается обезвредить попавший в него инородный объект. Первое описание безоара у человека сделано Baudomant в 1779 г. при аутопсии пациента, умершего от перфорации желудка и перитонита, а первое хирургическое удаление безоара выполнено Shonbern в 1883 г. В мировой литературе до 1991 г. описано около 400 случаев безоарной болезни [2–5].

Безоары желудка – композитные материалы, образующиеся в желудке из пищевых и непищевых компонентов при их употреблении внутрь, смешиваясь с химусом желудка, состоящие из двух или более разнородных компонентов, которые при соединении создают новый материал с уникальными свойствами, не являющимися простой суммой свойств исходных элементов. В зависимости от происхождения по данным медицинской литературы выделяют более 10 видов безоаров, самые распространенные из них [3; 6]: фитобезоары (формируются из растительных компонентов, таких как кожура и семена фруктов и овощей, отдельной подгруппой выделяются диоспиробезоары из хурмы); трихобезоары (образуются из проглоченных волос и шерсти); себобезоары (из проглоченного животного жира); пиксобезоары (содержат смолистые вещества); шеллакобезоары (представляют собой битумные или гудроновые камни); антракобезоары (из угольных частиц); минералобезоары (из меловых отложений); гематобезоары (состоят из сгустков крови); микобезоары (из грибковых элементов); лактобезоары (включают непереваренное молоко); медикаментозные безоары (из магнезиальных и сульфатобариевых соединений, других лекарственных препаратов). Если выделять группы по каждому, даже единичному наблюдению с уникальным составом безоара, список может получиться большим, несмотря на редкость безоарной болезни.

Формирование безоаров может быть спровоцировано различными факторами. К основным предрасполагающим условиям относятся: психические нарушения, недостаточное пережевывание пищи, проблемы с эвакуацией содержимого из желудка, повышенное содержание растительной клетчатки в рационе, избыточное количество вязкого желудочного секрета при гастрите, осложнения после операций на желудке. Скорость формирования безоаров варьируется от нескольких дней до нескольких лет и зависит от характера питания, состояния моторной функции желудка, секреторной активности, наличия патологий кишечника [5].

Безоары могут принимать различные формы под влиянием моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): округлую, овоидную, колбасовидную или треугольную.

По размеру образования классифицируются следующим образом [6]:

• – небольшие (до 5 см) – могут самостоятельно покидать пищеварительный тракт естественным путем или при соответствующем лечении;
• – средние (6–8 см) – создают препятствия для продвижения содержимого, хотя прохождение жидкости и полужидкого химуса сохраняется;
• – большие (9–14 см) – способны вызвать почти полную обструкцию ЖКТ, могут осложняться: язвенными поражениями, пролежнями, перфорацией стенок органов, нарушениями обмена веществ, кровотечениями различной интенсивности;
• – гигантские (более 15 см) – представляют особую опасность из-за своих размеров и требуют немедленного медицинского вмешательства.

Многофакторность процесса формирования безоаров обусловливает разнообразие клинической картины заболевания [7]. Клинические проявления безоара в желудочно-кишечном тракте неспецифичны и определяются несколькими важными факторами: типом образования, его размером, местом расположения и длительностью нахождения в желудке. Заболевание начинается с малозаметных симптомов, но по мере роста безоара появляются характерные признаки: чувство тяжести в верхней части живота, ноющие боли после еды, дискомфорт в желудке, тошнота и рвота, потеря аппетита, быстрое насыщение, снижение веса. У худых пациентов крупные безоары можно прощупать через переднюю стенку живота как плотные образования в области желудка, что иногда приводит к ошибочной диагностике рака.

В медицинской практике зафиксированы случаи обнаружения гигантских безоаров весом до 1 кг, а также образований размером до 30 см в желудке. Желудочный трихобезоар, который постоянно увеличивается в размерах, а его хвост достигает тонкой кишки, называется синдромом Рапунцель, по имени принцессы из сказки братьев Гримм [4; 5; 7; 8].

Инструментальная диагностика безоарной болезни включает: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию желудка, фиброгастродуоденоскопию, компьютерную томографию [9]. При УЗИ выявляют объемное образование с неровными контурами, высокой эхогенности с акустической тенью, что требует дифференциальной диагностики с опухолью желудка. При рентгенографии желудка обнаруживают дефект наполнения округлой или овальной формы, неоднородной структуры, с пузырьками газа и плотными включениями непереваренной клетчатки. Фиброгастродуоденоскопия – самый информативный метод диагностики, который позволяет точно поставить диагноз, помогает определить природу безоара и оценить состояние слизистой. Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию безоара, выявляет образования на любом уровне ЖКТ.

В ургентных случаях симптомы безоара ЖКТ могут имитировать другие заболевания, такие как острый панкреатит, кишечную непроходимость, дуоденостаз. Возможные осложнения безоаров включают: эрозии и язвы желудка, кровотечения, перфорацию стенки желудка и перитонит, обструкцию тонкой кишки [5; 10–13]. Лечение зависит от размера и клинических проявлений безоара и может включать: консервативные методы, малоинвазивные вмешательства, хирургическое лечение.

Небольшие безоары способны самостоятельно покидать организм с рвотными массами или естественным путем. При фитобезоарах эффективным может быть применение 10%-ного содового раствора, способствующего разрушению образования и его естественному выведению.

В 2002 г. японские врачи сообщили об успешном лечении безоаров желудка напитком Coca Cola – камни растворялись полностью или их позже можно было удалить кускованием. Кому-то из пациентов оказалось достаточным введение 3 л напитка на протяжении 12 ч, а кто-то пил его 2 месяца. В литературе действие напитка объясняют как наличием ортофосфорной кислоты, так и пузырьками растворенного CO₂, проникающими вглубь безоара и муколитическим действием NaCO₃ [5].

Не поддающиеся консервативному лечению безоары растительного происхождения, а также трихо-, себо-, пиксо- и шеллакбезоары подлежат удалению эндоскопически после дробления ультразвуком или «кускования» [5; 14]. Неэффективность попытки фрагментации и удаления безоара по частям является показанием для лапаротомии, гастротомии с последующим удалением безоара. Кроме того, срочная операция осуществляется в случае возникновения кишечной непроходимости [5; 15].

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением в Первой республиканской клинической больнице г. Ижевска находились 5 пациентов с безоаром желудка: безоар из хурмы – 2 пациента, безоар, сформировавшийся в оперированном желудке, – один, безоар из сульфата бария – один, и у одного пациента в центре безоара была обнаружена золотая коронка. В доступной литературе мы обнаружили только одно описание сульфатобариевого безоара [16], поэтому сочли целесообразным поделиться нашим клиническим наблюдением.

Инфракрасная Фурье-спектроскопия инородного тела желудка была выполнена на аппарате ФСМ 2201. ИК-Фурье-спектро­скопия представляет собой универсальный метод анализа, позволяющий определять состав различных материалов. С ее помощью можно выявлять наличие и концентрацию как органических, так и неорганических веществ в разных физических состояниях. Область применения метода весьма обширна: от анализа пищевых продуктов и почвы до исследования металлов, их сплавов, полимерных материалов и фармацевтических препаратов. Принцип работы основан на способности веществ поглощать инфракрасное излучение. При этом каждое вещество формирует свой уникальный набор частотных диапазонов – спектр поглощения, который можно сравнить с «отпечатком пальца» на молекулярном уровне. Этот спектр является характерным признаком конкретного химического соединения, что позволяет точно идентифицировать его наличие в исследуемом образце.

Клинический случай

Пациентка В., 58 лет, поступила в хирургическое отделение БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», г. Ижевск, 11.03.2024 с диагнозом «острый билиарно-алкогольный панкреатит». При поступлении предъявляла жалобы на умеренные боли в правом подреберье, эпигастральной и пупочной областях, тошноту, периодическую рвоту желудочным содержимым. Заболела остро 02.02.2024, появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье, затем по всему животу. До этого злоупотребляла алкоголем, отмечалась желтуха, ахолия кала, повышение температуры тела до 38⁰С. Находилась на лечении в хирургическом отделении Центральной районной больницы до 09.02.2024, где при УЗИ были обнаружены камни в желчном пузыре. Для дальнейшего лечения была переведена в межрайонную больницу, где находилась на лечении до 11.03.2024 с диагнозом «субтотальный асептический панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат. Механическая желтуха. Формирование кисты поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит». На фоне лечения желтуха разрешилась, самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась. По данным УЗИ, СКТ в области головки поджелудочной железы сформировалось жидкостное образование. При пальпации в эпигастральной области определя­лся инфильтрат 8,0´15,0 см, болезненный, неподвижный, с сомнительной флюктуацией. Пациентке предложено оперативное лечение. Выполнена (13.03.2024) лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки, частичная некрсеквестрэктомия. С 15.03.2024 больная стала отмечать усиление жалоб на тошноту и рвоту выпитой жидкостью и желудочным содержимым с примесью желчи. С 17.03.2024 рвота стала многократной. Учитывая частую рвоту с целью исследования транзита назначена и проведена проба Шварца с сульфатом бария. На 19.03.2024 контраст сохраняется в желудке в течение суток (рис. 1).

 

Рис. 1. Проба Шварца

 

Учитывая парез желудка (стойкий гастростаз), решено выполнить лапаротомию, ревизию, при необходимости вскрытие абсцессов. При операции удален секвестр из области головки поджелудочной железы 2,0 ´ 3,0 см. Перистальтика кишечника вялая. При дальнейшей ревизии в просвете желудка обнаружено плотное инородное тело, свободно смещаемое. Выполнена гастротомия, из полости желудка извлечено инородное тело по типу камня, светлого серо-желтого цвета размерами 6,0 ´ 4,0 ´ 4,0 см – наиболее вероятно слежавшийся сульфат бария (окаменевшая бариевая взвесь) (рис. 2).

 

Рис. 2. Удаленный сульфатобариевый безоар

 

Гастротомическая рана ушита двухрядным швом. Для определения качественного и количественного анализа образца камня, удаленного из желудка, были привлечены физики и химики Удмуртского государственного университета. Была выполнена инфракрасная Фурье-спектроскопия инородного тела.

Результаты и их обсуждение

Полученный результат исследования молекулярного состава инородного тела, удаленного из желудка пациентки, – 99 % сульфат бария.

Сульфат бария обычно используется для рентгенологического исследования ЖКТ и изучения пассажа, широко применяется с начала XX в., его можно вводить перорально или ректально. Барий сам по себе является сильным адсорбентом, и поэтому его покрывают такими веществами, как метилцеллюлоза, чтобы он оставался во взвешенном состоянии. Современные препараты содержат комбинации полисорбата 80, сахарина натрия, бензоата натрия и бензойной кислоты. Отложение бария в слизистой оболочке толстой кишки было впервые описано как бариевая гранулема в 1954 г. Беддо и соавт. В большинстве случаев сульфат бария выводится с калом без осложнений. У пациентов с клиническими симптомами кишечной непроходимости сульфат бария может способствовать дополнительному риску обструкции. Кроме того, имеются редкие сообщения об остром аппендиците после ирригоскопии, так называемом «аппендиците, вызванном барием», возможно, из-за задержки, приводящей к закупорке просвета аппендикса [17]. В механизме формирования сульфатобариевого безоара в желудке у наблюдаемой нами пациентки можно предположить два фактора, которые явились пусковым моментом процесса камнеобразования: обезвоживание в связи с многократной рвотой и снижение моторной функции желудка и кишечника на фоне динамической паралитической непроходимости при остром инфицированном панкреонекрозе.

Выводы

1. При клинических признаках кишечной непроходимости и обезвоживания сульфат бария может способствовать дополнительному риску обструкции.
2. Не рекомендовать проведение пробы Шварца у больных с клиникой нарушения моторики ЖКТ и многократной рвотой. Для исследования пассажа кишечного содержимого использовать рентгеноконтрастные водные растворы.
3. ИК-спектроскопия с преобразованием Фурье обеспечивает убедительные доказательства определения молекулярного состава образца инородного тела желудочно-кишечного тракта.

About the authors

V. V. Pronichev

Izhevsk State Medical Academy

Email: AnnaVLed@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-8379-7224

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Izhevsk

M. N. Klimentov

Izhevsk State Medical Academy

Email: AnnaVLed@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-0005-7686

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Izhevsk

A. V. Ledneva

Izhevsk State Medical Academy; First Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of Udmurt Republic

Author for correspondence.
Email: AnnaVLed@ya.ru
ORCID iD: 0000-0003-3871-6197

PhD (Medicine), Assistant of the Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Izhevsk; Izhevsk

References

Supplementary files