Прогнозирование развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными аномалиями

Полный текст

Введение

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) представляет собой комплекс морфофункциональных изменений, состоящих из суставного, мышечного и окклюзионного компонентов, приводящих к нарушению функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В зависимости от ведущей причины выделяют окклюзионно-артикуляционный и нейро-мускулярный синдромы, привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти, вывихи суставного диска, парафункцию жевательных и мимических мышц [1, 2]. Частота поражений ВНЧС у взрослого населения России составляет 14–89 %, у лиц молодого возраста – до 60 % [3–5]. В последнее время на фоне активизации актуализируется проблема качества жизни пациентов стоматологического профиля, в том числе у лиц молодого возраста с зубочелюстными аномалиями [6, 7].

Наибольшую часть пациентов врача-ортодонта составляют подростки и взрослые. В каждом клиническом случае должна быть решена проблема комплексной стоматологической реабилитации пациента и достигнут результат, соответствующий его функциональным, эстетическим и социальным потребностям [5, 8]. В рамках планирования ортодонтического лечения необходимо ответить на вопросы не только относительно механики перемещения зубов и нормализации их смыкания, но также рассмотреть возможность возникновения потенциальных проблем и осложнений, в том числе и со стороны ВНЧС [2, 9]. Определение предикторов дисфункции височно-челюстного сустава (ДВНЧС) является первым шагом на пути к предотвращению серьезных патологических изменений, которые могут происходить в этом суставе в активный и ретенционный периоды ортодонтического лечения.

Цель исследования – определение основных факторов риска и вероятности развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью работы проведено комплексное обследование 250 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст составил 23,5 ± 2,6 г.), обратившихся за ортодонтической помощью по поводу зубочелюстных аномалий на кафедру детской стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера. Дизайн исследования: открытое, проспективное, контролируемое, клинико-экспериментальное. Критерии включения: интактные зубные ряды, зубочелюстная аномалия в сагиттальной плоскости имела зубоальвеолярный или нерезко выраженный гнатический характер (wits-число от –10 до +10 мм, угол ANB от –6° до +6°, диспропорция размеров челюстных костей не более 6 мм) – камуфляж аномалии не требовал осуществления ортогнатических операций. Критерии исключения: первичная или вторичная адентия, наличие вторичных деформаций зубных рядов, органическое поражение элементов ВНЧС.

Пациенты были разделены на две группы:

– 1-я группа – лица, имеющие зубочелюстные аномалии, сочетанные с нарушением функции ВНЧС (n = 134);

– 2-я группа – лица с зубочелюстными аномалиями и нормальной функцией ВНЧС (n = 116).

Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее углубленное клиническое обследование ВНЧС и окклюзии, анализ конусно-лучевых компьютерных томограмм (КЛКТ) лицевого скелета, биометрическое исследование контрольно-диагностических моделей челюстей.

Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался U-критерий Манна – Уитни, сравнение выборочной относительной частоты с популяционной проводилось с помощью таблиц сопряженности 2×2 с вычислением распределения χ². При проведении многофакторного дисперсионного анализа (MANOVA) изучалось факториальное и случайное статистическое влияние обозначенных факторов, определялся критерий углового преобразования Фишера φ, позволяющий оценить достоверность различий между процентными долями выборок, в которых зарегистрирован изучаемый эффект, а также для определения силы влияния и ранжирования факторов. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнении полученного уровня значимости (p) с пороговым уровнем 0,05.

Результаты и их обсуждение

С целью определения степени риска развития ДВНЧС у лиц с зубочелюстными аномалиями проведен дисперсионный анализ клинико-функциональных признаков у пациентов с различными видами зубочелюстных аномалий (окклюзии, зубных рядов, отдельных зубов и смыкания пар зубов-антагонистов) при нарушенной (1-я группа) и нормальной (2-я группа) функции ВНЧС.

На первом этапе была определена сила влияния четырех наиболее важных факторов риска на развитие ДВНЧС (табл. 1). Этими факторами являлись: нарушение окклюзии, изменение рентгенологической картины ВНЧС по данным КЛКТ, изменение цефалометрических показателей по данным боковых телеренгренограмм головы и функциональные нарушения (в том числе и мышечный компонент). Наибольшая степень зависимости наличия ДВНЧС выявлена с функциональными нарушениями, далее – нарушение окклюзии и изменение гнатических и зубных параметров челюстно-лицевого комплекса, наименьшая зависимость обнаружена между изменениями архитектоники и морфологических показателей ВНЧС по данным КЛКТ.

 

Таблица 1. Сила влияния групп факторов риска на возникновение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными аномалиями

Фактор риска	χ2	φ	p	Ранговое место
Нарушение окклюзии	12,59	3,67	<0,01	2
Нарушение рентгенологической архитектоники и морфологии ВНЧС	9,44	3,15	<0,01	4
Изменение цефалометрических показателей лицевого скелета	12,50	3,64	<0,01	3
Функциональные нарушения	32,09	6,21	0	1

 

На втором этапе внутри каждой из четырех групп факторов риска был проведен дисперсионный анализ с использованием вышеуказанных критериев отдельных факторов риска, провоцирующих развитие дисфункции ВНЧС. В каждой группе были выделены по пять наиболее сильных по влиянию на развитие ДВНЧС симптома или признака (табл. 2).

 

Таблица 2. Сила влияния отдельных факторов риска внутри групп на возникновение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с зубочелюстными аномалиями

Фактор риска	χ2	φ	p	Ранговое место в группе
Группа функциональных нарушений (ранг 1)
Пальпаторное увеличение тонуса собственно жевательной мышцы	43,69	7,61	0	1
Положительный компрессионный тест ВНЧС при протрузии нижней челюсти или открывании рта	38,02	6,97	0	2
Болезненность при пальпации глубокой части собственно жевательной мышцы	24,26	5,71	0	3
Болезненность при пальпации нижней головки латеральной крыловидной мышцы	20,66	5,24	0	4
Пальпаторное увеличение тонуса задних пучков височной мышцы	8,86	3,19	<0,01	5
Группа окклюзионных нарушений (ранг 2)
Аномалии положения пар зубов-антагонистов в трансверсальной плоскости в боковом отделе	31,23	6,12	0	1
Наличие динамических преждевременных контактов	25,77	5,45	0	2
Асимметричный/ симметричный II или III класс по Энглю	20,07	4,72	0	3
Аномальная форма верхнего/ нижнего зубных рядов	16,37	4,23	<0,01	4
Глубокая резцовая окклюзия/ дизокклюзия	12,58	3,91	<0,01	5
Группа цефалометрических изменений (ранг 3)
Уменьшение межрезцового угла	9,00	3,09	<0,01	1
Ротация окклюзионной плоскости против часовой стрелки при увеличенном угле MP–OcP	7,41	2,79	<0,01	2
Уменьшение гониального угла	4,82	2,68	0,03	3
Ротация окклюзионной плоскости по часовой стрелке при увеличенном угле SpP–OcP	6,02	2,05	0,01	4
Ретрузия резцов нижней челюсти	1,84	1,82	0,05	5
Группа рентгенологических изменений ВНЧС (ранг 4)
Эксцентричное положение мыщелков	32,00	6,18	0	1
Изменение формы суставной головки	24,98	5,37	0	2
Склеротические изменения суставной головки	14,51	4,16	<0,01	3
Нарушение непрерывности контуров мыщелкового отростка	4,23	1,18	0,04	4
Неравномерность контуров суставной впадины	3,97	2,16	0,05	5

 

Таким образом, обращает на себя внимание ряд признаков, которые в определенной мере могут послужить доклиническими маркерами ДВНЧС:

– функциональные нарушения (1-й ранг) – увеличение тонуса собственно жевательной мышцы (1), положительные компрессионные тесты при открывании рта и выдвижении нижней челюсти (2), болезненность при пальпации жевательной мышцы, в особенности глубокой ее части (3), болезненность при пальпации нижней головки латеральной крыловидной мышцы (4) и пальпаторное увеличение тонуса височной мышцы, особенно ее задних пучков (5);

– нарушение окклюзии (2-й ранг) – аномалии пар зубов-антаго­нистов в трансверзальной плоскости в боковом отделе – изолированные палатино-, лингво- и вестибулоокклюзии зубов (1), наличие супраконтактов зубов при протрузии и латеротрузии нижней челюсти (2), нарушение смыкания моляров в сагиттальной плоскости, в особенности по асимметричному варианту (3), аномальная форма (трапециевидная, седловидно сдавленная, асимметричная) верхнего и нижнего зубных рядов (4), увеличение глубины перекрытия во фронтальном отделе (5);

– изменение гнатических и зубных параметров челюстно-лицево­го комплекса (3-й ранг) – уменьшение межрезцового угла при синхронной протрузии резцов верхней и нижней челюстей (1), увеличение нижнего окклюзионного угла MP–OcP с ротацией окклюзионной плоскости против часовой стрелки (2), уменьшение угла нижней челюсти (3), увеличение верхнего окклюзионного угла SpP–OcP с ротацией окклюзионной плоскости по часовой стрелке (4); ретроинклинация нижнечелюстных резцов (5);

– изменениями архитектоники ВНЧС и морфологических показате­лей по данным КЛКТ (4-й ранг) – нецентральное положение суставной головки (1); изменение формы суставной головки, в особенности с наличием экзофитов (2); склеротические изменения мыщелкового отростка нижней челюсти (3); нарушение непрерывности контуров мыщелкового отростка (5) и неравномерность контуров суставной впадины (5).

Дальнейшее применение многофакторного дисперсионного анализа (MANOVA) позволило сделать вывод, что у пациентов с зубочелюстными аномалиями:

– крайне высокая (95–100 %) вероятность возникновения ДВНЧС – при выявлении сочетания двух и более функциональных нарушений с комплексом других (окклюзионных и цефалометрических) доклинических маркеров дисфункции;

– высокая (75–95 %) вероятность развития ДВНЧС – при сочетании одного функционального нарушения с гнатической формой аномалии окклюзии зубных рядов;

– средняя степень (45–75 %) вероятности возникновения дисфункции ВНЧС – при наличии у пациента гнатической формы аномалии окклюзии зубных рядов с рентгенологическими изменениями ВНЧС и отсутствием функциональных «знаков»;

– низкая (15–45 %) вероятность развития ДВНЧС – при выявлении у пациента зубоальвеолярной формы аномалии окклюзии или аномалии зубных рядов в сочетании с рентгенологическими изменениями ВНЧС и отсутствием функциональных нарушений;

– очень низкая (0–15 %) вероятность развития ДВНЧС – при наличии скученного положения резцов, аномалий положения отдельных зубов в сагиттальной плоскости во фронтальном отделе и отсутствием функциональных нарушений.

Таким образом, знание сочетаний вышеперечисленных предрасполагающих факторов («знаков») нарушения функции сустава может быть применено как инструмент прогнозирования развития вероятности появления ДВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями как на этапе планирования, так и реализации протокола активного или ретенционного периодов ортодонтического лечения.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

М. А. Данилова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: ishmurzin_pav@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии

Россия, Пермь

П. В. Ишмурзин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: ishmurzin_pav@mail.ru

доктор медицинских наук, доцент кафедры детской стоматологии и ортодонтии

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы