Особенности перинатального периода у новорожденных различного гестационного возраста с задержкой внутриутробного развития

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Успехи современной педиатрии во многом связаны с развитием технологий выхаживания новорожденных детей [1]. Ключевыми индикаторами эффективности службы материнства и детства служат показатели перинатальной и младенческой смертности.

Значительное влияние на перинатальную заболеваемость и смертность оказывает задержка внутриутробного развития (ЗВУР, код Р05 в МКБ-10) [2, 11]. В зависимости от региональных социально-экономических особенностей частота ЗВУР у новорожденных колеблется в широких пределах, составляя в среднем 5–12 % [7]. В Удмуртской Республике в последние годы этот показатель остается достаточно высоким – от 9,8 до 18,4 % [10].

Несмотря на значительное число научных исследований, посвященных проблеме ЗВУР, актуальным направлением является изучение особенностей перинатальных исходов и заболеваемости с учетом гестационного возраста детей. Можно предположить, что недоношенные, рожденные на малом сроке гестации, представляют особую группу, перинатальные исходы в которой не могут приравниваться к патологии доношенных с ЗВУР.

Цель исследования – изучить перинатальные особенности и заболеваемость новорожденных различного гестационного возраста с задержкой внутриутробного развития.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены новорожденные с задержкой внутриутробного развития (n = 202), основанием для диагностики которой явились показатели массы и/или длины тела ниже 10-го перцентиля в соответствии со сроком гестации [2, 8].

Группу 1 (n = 82) составили новорожденные с границами гестационного возраста 32 (0/7) – 36 (6/7) недель, которые в специальной литературе определяются как «средние» (moderately preterm) и «поздние» (late preterm) недоношенные [9]. В группу 2 (n = 120) включены доношенные новорожденные, рожденные на сроке гестации 37 (0/7) – 40 (0/7) недель. Медиана гестационного возраста в группах соответствовала 33,5 (32, 35) и 38,9 (37, 39) неделям (p < 0,05). Недоношенные новорожденные имели следующие антропометрические показатели при рождении: медиана массы тела – 1845 г [1552; 2072], медиана длины тела – 42 см [38; 43]. У доношенных детей значения массы и длины тела соответствовали 2460 г [2150; 2645] (p < 0,01) и 48 см [46; 49] (p < 0,01).

Программа обследования включала изучение социального и биологического анамнеза, особенностей гестационного периода и родов, а также проведение комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования: оценку физикального статуса и основных параметров метаболической адаптации (уровня глюкозы, билирубина, электролитов, общего белка по общепринятым методикам), нейросонографию, электрокардиографию.

Включение пациентов в исследование проводилось на основании информированного добровольного согласия с соблюдением принципов биомедицинской этики.

Статистическая обработка полученных результатов проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде абсолютных (медиана и доверительный интервал) и относительных величин (%). Для оценки межгрупповых различий количественных признаков использовался непараметрический критерий Манна – Уитни, качественных – критерий χ² (с корректировкой по Йетсу и Фишеру). Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что большинство матерей, родивших детей с ЗВУР, имели отклонения в состоянии здоровья и осложненное течение беременности. Хроническая соматическая и генитальная патология диагностирована у 70,0 % матерей, родивших недоношенных, и у 83,3 % – доношенных детей (табл. 1), частота ее в группах не отличалась. Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, самопроизвольный аборт, преждевременные роды в анамнезе, внутриутробная смерть плода) отмечен в 11,4 и 18,3 % случаев соответственно.

В подавляющем большинстве случаев беременность, закончившаяся рождением ребенка с ЗВУР, характеризовалась осложненным течением (см. табл. 1), что явилось вполне прогнозируемым с учетом литературных данных о роли материнских и плацентарных факторов в генезе ЗВУР [11]. В числе наиболее значимых осложнений гестационного периода следует выделить перинатально-значимые инфекции, фетоплацентарную недостаточность, гестоз, угрозу прерывания беременности, причем частота ряда осложнений и состояний была существенно выше в группе 1.

Обращает на себя внимание высокая частота оперативного родоразрешения, которая в группе 1 достигла 82,8 % (p < 0,01). Кесарево сечение проводилось, как правило, в экстренном порядке в связи с декомпенсацией фетоплацентарной недостаточности, нарастанием гестоза, развитием преэклампсии и эклампсии в родах. Эти данные имеют несомненное клиническое значение, учитывая, что кесарево сечение рассматривается как фактор дополнительного риска развития респираторной недостаточности в неонатальном периоде [5].

Резюмируя представленные данные, следует констатировать, что анте- и интранатальный периоды у «средних» и «поздних» недоношенных с ЗВУР характеризовались, несомненно, более неблагоприятным течением в сравнении с доношенными.

Неонатальный период в обеих группах характеризовался высокой частотой нарушений постнатальной адаптации, что проявлялось кардиореспираторными симптомами, отечным синдромом, пролонгированной желтухой, а также рядом метаболических сдвигов. Так, ранняя гипогликемия в первые часы жизни зарегистрирована у 46,3 % недоношенных с ЗВУР и у 26,7 % – доношенных (p < 0,01), транзиторная гипокальциемия как проявление незрелости функции паращитовидных желез – у 13,4 и 20,0 % соответственно. В целом метаболические нарушения постнатальной адаптации отмечались достоверно чаще у недоношенных новорожденных (табл. 2), что связано, очевидно, с потенцирующим неблагоприятным влиянием ЗВУР и недоношенности на степень морфофункциональной зрелости механизмов гормональной регуляции и энергетического баланса, уровень антенатальных запасов питательных веществ, формирование инсулинорезистентности [2, 3].

 

Таблица 1

Особенности течения беременности и родов у матерей

Признак	Частота, %		р
	гестационный возраст 32–36 недель (n = 82)	гестационный возраст 37–40 недель (n = 120)
Хронические заболевания матери, в том числе:	70,0	83,3	–
болезни мочеполовой системы	42,8	51,7	–
болезни органов дыхания	8,5	10,8	–
болезни системы кровообращения	34,2	29,2	–
Отягощенный акушерский анамнез	11,4	18,3	–
Беременность, протекавшая с осложнениями, в том числе:	94,2	91,7	–
гестоз	57,1	25,0	< 0,01
угроза прерывания	52,8	30,0	< 0,05
фетоплацентарная недостаточность	54,2	60,0	–
анемия	47,1	41,7	–
перинатально-значимые инфекции	57,1	50,3	–
многоплодная беременность	21,4	3,3	< 0,05
хроническая внутриутробная гипоксия плода	25,7	11,7	< 0,05
Патологические роды, в том числе:	91,4	75,0	< 0,05
оперативное родоразрешение	82,8	38,3	< 0,01
преэклампсия и эклампсия в родах	44,2	34,2	–

 

По нашим данным, респираторная недостаточность в анте-, интра- и постнатальном периодах является важным клиническим признаком недоношенных с ЗВУР. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (25,7 %), интранатальная асфиксия (40,2 %), респираторный дистресс-синдром в раннем неонатальном периоде (34,1 %) достоверно чаще регистрировались в группе 1 (см. табл. 1 и 2). В генезе респираторных нарушений у этой группы новорожденных следует отметить осложнения гестационного периода и родов (фетоплацентарную недостаточность, гестоз, оперативное родоразрешение и др.), морфофункциональную незрелость легочной ткани с дефицитом сурфактанта.

В неонатальном периоде между исследуемыми группами не выявлено различий в частоте и характере перинатального поражения ЦНС (см. табл. 2). Однако при дальнейшем наблюдении недоношенных детей следует учитывать данные о возможных отдаленных неблагопрятных исходах, проявляющихся в виде задержки нейроразвития и персистирующего неврологического дефицита [4, 6]. Возможно, при сокращении срока гестации гипоксическое повреждение головного мозга реализуется и проявится в последующие годы.

 

Таблица 2

Клинико-метаболические особенности неонатального периода при ЗВУР

Признак	Частота, %		р
	гестационный возраст 32–36 недель (n = 82)	гестационный возраст 37–40 недель (n = 120)
Интранатальная асфиксия	40,2	23,3	< 0,05
Нарушения постнатальной адаптации	87,8	81,7
Электролитные и метаболические нарушения различного характера, в том числе:	70,7	42,5	< 0,01
гипогликемия	46,3	26,7	< 0,01
гипокальциемия	13,4	20,0
Перинатальное поражение ЦНС гипоксического или смешанного генеза, в том числе:	65,8	67,5
церебральная ишемия 3-й степени	10,9	12,0
отек головного мозга	4,8	6,7
внутрижелудочковые кровоизлияния 1–3-й степени	23,1	17,5
перивентрикулярная лейкомаляция	8,5	3,3
Анемии различного генеза, в том числе:	43,9	14,2	<0,01
ранняя анемия недоношенных	31,7	0,0	<0,01
Генерализованные внутриутробные инфекции бактериальной и вирусной этиологии	9,7	2,5
Дыхательные нарушения, характерные для перинатального периода, в том числе:	47,5	21,7	<0,01
респираторный дистресс-синдром новорожденного	34,1	1,7	<0,01
врожденная пневмония	17,0	20,0
Врожденные аномалии развития	23,1	34,2

 

В структуре соматической патологии следует акцентировать внимание на анемиях различного генеза, которые регистрировались существенно чаще у недоношенных новорожденных (43,9 %, p < 0,01), прежде всего за счет ранней анемии (31,7 %, p < 0,01), в генезе которой ведущую роль играют незрелость ростков костного мозга и низкая чувствительность клеток к эритропоэтину [2]. Отмечена тенденция к более высокой частоте у недоношенных детей генерализованных внутриутробных инфекций бактериальной и вирусной этиологии (табл. 2).

Состояние всех новорожденных, включенных в исследование, потребовало перевода в специализированное отделение II этапа выхаживания. Длительность госпитализации в группе недоношенных – 34 суток [31; 36] существенно превышала показатель в группе доношенных – 16 суток [12; 18] (p < 0,01). Достоверно чаще недоношенные с ЗВУР нуждались в пребывании в отделениях реанимации и интенсивной терапии (54,5 и 28,6 % соответственно, p < 0,01), проведении респираторной поддержки (86,7 %, p < 0,01), парентерального питания (75,0 и 30,1 % соответственно, p < 0,01), что являлось отражением тяжести течения заболеваний неонатального периода.

Таким образом, получены доказательства существенного влияния гестационного возраста на течение перинатального периода, характер и тяжесть патологических состояний у новорожденных с ЗВУР.

ВЫВОДЫ

Задержка внутриутробного развития сопряжена с неблагополучием анте- и интранатального периодов развития, что реализуется в высокой частоте нарушений постнатальной адаптации и патологии неонатального периода.

Частота осложнений гестационного периода и родов, метаболической дезадаптации в постнатальном периоде, респираторных нарушений и тяжесть заболеваний неонатального периода зависят от срока гестации и существенно выше в группе «средних» и «поздних» недоношенных с ЗВУР, что доказывает неблагоприятное потенцирующее влияние недоношенности на состояние здоровья в перинатальном периоде.

Об авторах

Антон Демитриевич Юдицкий

ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: antonyud103ped@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8547-8158
SPIN-код: 1300-3840

ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

Россия, 426000, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Татьяна Викторовна Коваленко

ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России

Email: tatkov18@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7965-6760

профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии

Россия, 426000, Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Ирина Николаевна Петрова

ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России

Email: inpetrova2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6172-776X

доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Россия, 426000, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

Список литературы

Дополнительные файлы