Nutritive status changes, studied in hiv-positive patients with pneumonias, caused by Streptococcus pneumoniae

Full Text

Введение

В настоящее время в Российской Федерации показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией сохраняются на высоком уровне, с тенденцией к росту, увеличивается смертность, наблюдается переход эпидемии из концентрированной стадии (уязвимые группы) в генерализованную, в связи с чем можно сделать вывод об ухудшении эпидемической ситуации по данной инфекции. Пермский край является территорией риска по распространенности данной нозологии. Он входит в десятку лидеров по показателю заболеваемости, которая по итогам 2016 г. составила 123,6 на 100 тыс. населения, в 1,9 раза превысив аналогичные данные по России – 63,6 на 100 тыс. B последние годы у иммунокомпрометированных лиц отмечено значительное увеличение заболеваемости пневмококковой инфекцией [1]. Так, если у здоровых людей показатель заболеваемости составляет 8,8 на 100 тыс. населения, то у ВИЧ-инфицированных пациентов – 442,9 на 100 тыс., что превышает заболеваемость всего населения в 55 раз [2], причем особенностью эпидемии ВИЧ-инфекции в России в современных условиях является быстрое увеличение числа тяжелых больных на поздних стадиях заболевания, где ведущее место при поражении дыхательного тракта нетуберкулезной этиологии отводится пневмониям, вызванным Streptococcus рneumoniaе (S. рneumoniaе) [3, 5, 7]. У пациентов с отягощенным преморбидным фоном летальность увеличивается до 30–50 % [1, 2].

Больные с ВИЧ-инфекцией – это пациенты с постепенным развитием катаболических процессов, приводящих к нарушению обмена веществ и энергии, а также к изменению функций органов и систем [4]. Известно, что у больных, поступающих в стационар, по данным Института питания Российской академии медицинских наук диагностируются существенные нарушения нутритивного статуса, проявляющиеся в 20 % случаев истощением и недоеданием, в 50 % – нарушениями липидного обмена, в 56 % – изменениями иммунного статуса [6]. Так, по данным метаанализа 22 опубликованных обзоров по проблеме питания в 70 стационарах хирургического профиля за предшествующие 15 лет факторы риска развития белково-энергетической недостаточности (БЭН) отмечаются у 25–90 % госпитализированных [9, 10]. В отечественной литературе приводятся данные о влиянии БЭН на развитие синдрома полиорганной недостаточности, впоследствии приводящее к развитию септического состояния и соответственно неблагоприятному течению и исходу заболевания [8].

Однако до настоящего времени не изучены изменения степени нутритивного статуса ВИЧ-позитивных пациентов, госпитализированных в стационар с внебольничными пневмониями, вызванными S. рneumoniaе.

Цель исследования – изучение изменений нутритивного статуса у ВИЧ-позитивных пациентов с внебольничными пневмониями, вызванными Streptococcus рneumoniaе.

Материалы и методы исследования

На базе краевой клинической инфекционной больницы г. Перми в 2014–2017 гг. проведено клинико-лабораторное исследование по принципу «наблюдение – сравнение». На первом этапе обследовано 676 ВИЧ-позитивных пациентов, госпитализированных в стационар с пневмониями в 4А- и 4Б-стадиях, фазе прогрессирования, для выявления этиологической структуры поражения дыхательной системы. На втором этапе сформированы: группа наблюдения, которую составили 53 ВИЧ-позитивных пациента с пневмониями, вызванными S. рneumoniaе, с летальными исходами (29 мужчин и 24 женщины), и группа сравнения – 53 ВИЧ-позитивных пациента, выписавшиеся из стационара в удовлетворительном состоянии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадии заболевания, у всех пациентов от момента инфицирования вирусом ВИЧ прошло от 7 до 12 лет.

С целью оценки нутритивного статуса у ВИЧ-позитивных пациентов при поступлении использовались критерии шкалы NRS (2002) (балльная оценка риска нутритивной недостаточности) [4, 8]. Критериями исследования параметров нутритивного статуса являлись: выявление дефицита массы тела, определение уровней общего белка, альбумина в сыворотке крови, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови.

Для обработки результатов исследования использованы встроенный пакет анализа MS Excel, статистическая программа Statistica 6. Для описания количественных признаков использовали значения среднего (M) и ошибки репрезентативности (m) при нормальном распределении, а также медианы (Me) и квартилей [Q₁, Q₃] – при несоответствии данных нормальному распределению. Оценку статистической достоверности различий (р) средних (M) и процентов (%) проводили с помощью двухвыборочного t-критерия (гомоскедастического при равенстве дисперсий, гетероскедастического – при неравенстве). Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Зависимость количественных признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции (r).

Результаты и их обсуждение

При расшифровке этиологической структуры патологии легких в группе ВИЧ-позитивных пациентов поражение респираторного тракта, вызванное М. tuberculosis, выявлено у 245 (36,2 ± 1,8 %) пациентов, S. рneumoniaе – у 204 (30,1 ± 1,7 %), S. aureus – у 148 (21,8 ± 1,5 %), H. influenzae – у 39 (5,7 ± 0,8 %), S. pyogenes – у 17 (2,5 ± 0,6 %), М. рneumoniaе – у 10 (1,4 ± 0,4 %), K. pneumonia – у 8 (1,1 ± 0,4 %), M. cataralis – у 6 (0,8 ± 0,3 %). У 77 человек (11,3 ± 1,2 %) выявлена сопутствующая контаминация мокроты следующими микроорганизмам: S. viridians, S. salivarius, S.milleri, S. epidermidis, S. oralis, Enterococcus spp., C. tropicalis, C. glabrata, C. аlbicans

Следует отметить, что у ВИЧ-позитивных пациентов с пневмониями, вызванными S. рneumoniaе, количество СД₄⁺-Т-лимфоцитов варьировалось от 350 до 590 клеток в 1 мкл – в среднем 500 [460; 530], вирусная нагрузка – от 500 до 60 000 копий/мл – в среднем 17 200 [13 300; 27 500].

На втором этапе исследования при анализе риска возникновения нутритивной недостаточности с помощью шкалы NRS (2002) были выявлены следующие значения: в группе наблюдения 1 балл регистрировался у 5 пациентов (9,5 ± 4,0 %), 2 балла – у 37 (69,8 ± 6,4 %), 3 балла и более – у 11 (20,8 ± 5,6 %). В группе сравнения питательный статус, соответствующий 1 баллу, выявлен у 13 человек (24,5 ± 5,9 %), 2 баллам – у 34 (64,2 ± 6,7 %), 3 баллам – у 6 (11,3 ± 4,3 %). Таким образом, риску развития нутритивной недостаточности уже на момент госпитализации подвержены более одной трети обследованных (32,1 %).

Выявленные изменения позволили провести пациентам обеих групп стандартную нутритивную поддержку, так как по данным отечественной и зарубежной литературы пациент с тяжелым течением заболевания может терять в сутки до 1 кг массы тела в связи с истощением запасов макронутриентов в организме уже в первые часы заболевания, что запускает катаболический каскад потребления белковой и жировой субстанции [8–10].

При оценке нутритивной недостаточности у ВИЧ-позитивных пациентов с пневмококковыми пневмониями в группах наблюдения и сравнения выявлен ряд особенностей (таблица). На момент госпитализации в группе наблюдения параметры таких критериев, как индекс массы тела, окружность плеча, толщина складки над трицепсом, а также дефицит массы тела, статистически не отличались от значений в группе сравнения, однако изменения белково-энергетичесого статуса были зафиксированы в обеих группах.

В группе наблюдения у одной шестой обследованных ВИЧ-позитивных пациентов с пневмококковыми пневмониями (17,0 %) выявлялась низкая концентрация общего белка – менее 50,0 г/л (в среднем 46,3 [44, 2; 49, 1]). У 24 больных (45,3 %) показатели альбумина были 23,2 г/л [21, 1; 24, 8], у 29 (49,0 %) трансферрина – 1,0 г/л [0, 8; 1, 15]. У 17 (32,0 %) лимфоциты в периферической крови составили 420 тыс. на 1 мкл [320 000; 490 000]. Указанные изменения соответствовали тяжелой степени нутритивной недостаточности и высоко коррелировали с развитием осложнений, зарегистрированных на 2–3-и сутки от момента госпитализации: отек легких, отек мозга, септический шок, приведших к летальным исходам (r = 0,789, р = 0,000).

В группе сравнения у 36 (67,9 %) человек общий белок регистрировался на более высоких показателях – 52,9 г/л [51, 2; 53, 8], у 62,2 % показатели альбумина составили 28,4 г/л [26, 4; 29, 2], у 22 (41,5 %) значения трансферрина – 2,0 г/л [1, 9; 2, 2]. У 29 (54,7 %) пациентов лимфоциты в периферической крови составили 850 тыс. на 1 мкл [800 000; 960 000]. Отмеченные критерии соответствовали среднетяжелому течению нутритивной недостаточности.

 

Критерии и степени тяжести нутритивной недостаточности в группе наблюдения и сравнения у ВИЧ-позитивных пациентов с пневмониями, вызванными S. рneumoniaе

Критерий нутритивной недостаточности (норма)	Степень тяжести
	легкая		средняя		тяжелая
	группа		группа		группа
	наблюдения, абс., % ± m	сравнения, абс., % ± m	наблюдения, абс., % ± m	сравнения, абс., % ± m	наблюдения, абс., % ± m	сравнения, абс., % ± m
Индекс массы тела (N = 18,5–23,0)	6, 11,3 ± 4,3*	1, 1,9 ± 1,9	39, 73,6 ± 6,1	44, 83,0 ± 5,2	8 15,1 ± 4,9	8 15,1 ± 4,9
Окружность плеча, см:
мужчины (N = 26,0 – 29,0);	19, 35,8 ± 6,6	22, 41,6 ± 6,8	10, 18,9 ± 5,4	7, 13,2 ± 4,6	–	–
женщины (N = 25,0 – 28,0)	21, 39,6 ± 6,7	24, 45,2 ± 6,8	3, 5,7 ± 3,2	–	–	–
Толщина складки над трицепсом, мм:
мужчины (N = 9,5 – 10,5);	17, 32,0 ± 6,4	21, 39,6 ± 6,7	11, 20,8 ± 5,6	8, 15,1 ± 4,9	1, 1,9 ± 1,8	–
женщины (N = 13,0 – 14,5)	20, 37,7 ± 6,7	24, 45,3 ± 6,8	3, 5,7 ± 3,2	–	1, 1,9 ± 1,8	–
Альбумин, г/л (N = >35)	3, 5,7 ± 3,2*	19, 35,9 ± 6,6	26, 49,0 ± 6,9	33, 62,2 ± 6,7	24, 45,3 ± 6,8*	1, 1,9 ± 1,8
Лимфоциты в периферической крови, тыс. на 1 мкл (N = 1800)	5, 9,5 ± 4,0*	24, 45,3 ± 6,8	31, 58,6 ± 6,8	29, 54,7 ± 6,8	17, 32,0 ± 6,4	–
Трансферрин, г/л (N = >2,0)	2, 3,8 ± 2,6*	29, 54,7 ± 6,8	25, 47,2 ± 6,9	22, 41,5 ± 6,8	26, 49,0 ± 6,9*	2 3,8 ± 2,6
Общий белок, г/л (N = >60)	12, 22,6 ± 5,7	16, 30,2 ± 6,3	32, 60,4 ± 6,7	36, 67,9 ± 6,4	9, 17,0 ± 5,2*	1, 1,9 ± 1,8
Дефицит массы тела в % (N = <10)	8, 15,1 ± 4,9	11, 20,8 ± 5,6	43, 81,1 ± 5,4	40, 75,5 ± 5,9	2, 3,8 ± 2,6	2, 3,8 ± 2,6

Примечание: * – статистически достоверные различия между группами наблюдения и сравнения (р < 0,05).

 

 В итоге важным компонентом терапии больных ВИЧ-инфекцией, требующим пристального внимания, являются приведенные лабораторные исследования и критерии шкалы NRS (2002). Однако следует отметить, что в клинической практике данная шкала используется чаще у пациентов хирургического и реанимационного профиля. Проведенное исследование указывает на необходимость своевременного начала нутриционной поддержки ВИЧ-позитивных пациентов, осуществление профилактики нарушений метаболизма, что в значительной мере поможет предотвратить или отсрочить неблагоприяный исход заболевания.

Выводы

Таким образом, при анализе полученных данных у всех ВИЧ-позитивных пациентов с пневмококковыми пневмониями выявлена отрицательная динамика нутритивного статуса, вызванная прогрессированием основного заболевания и присоединением бактериального агента. Среднетяжелые и тяжелые изменения зарегистрированы у пациентов с летальными исходами, что более наглядно верифицировалось при исследовании критериев шкалы NRS (2002), а также лабораторных показателей: общего белка, альбумина, трансферрина и лимфоцитов крови. Между нутритивным статусом ВИЧ-позитивных пациентов и количеством жизнеугрожающих осложнений существует прямая корреляционная связь: чем выше энергетический и белковый дефицит, тем быстрее развивается отек легких, отек мозга, септический шок, приводящие к летальным исходам. Данная картина диктует необходимость постоянного мониторинга белково-энергетической недостаточности у ВИЧ-позитивных пациентов, а также внедрение комплекса мер по нивелированию последствий воздействия на организм вируса иммунодефицита человека в данной группе больных.

About the authors

V. V. Nikolenko

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: vvn73@yandex.ru

доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Russian Federation, 26, Pertopavlovskaya str., Perm, 614000

A. V. Nikolenko

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: vvn73@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ФДПО

Russian Federation, 26, Pertopavlovskaya str., Perm, 614000

M. R. Minikeeva

Perm Regional Center for Prevention and Fight against AIDS

Email: vvn73@yandex.ru

врач-инфекционист

Russian Federation, 21, Sviyazeva str., Perm, 614088

References

Supplementary files