Peculiar features of inflammatory process in gastric mucosa with different character of its bacterioviral infection in adolescents with chronic gastritis

Full Text

Введение

Хронический гастрит (ХГ) занимает первое место в структуре воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, подростков и взрослых лиц молодого возраста. В течение длительного времени он рассматривался в качестве единой нозологической единицы, проявляющейся сочетанием нарушений физиологической регуляции, секреторной, моторной и инкреторной функций слизистой оболочки желудка (СОЖ) [1]. Однако в последнее время появились новые данные, позволяющие считать ХГ гетерогенной клинической группой [4]. Ведущим этиологическим фактором ХГ по-прежнему считается Helicobacter pylori (Нр) [6]. Тем не менее результаты ряда исследований указывают на то, что Нр – не единственный инфект, оказывающий патогенное действие на СОЖ. Особое внимание в этом контексте уделяется вирусам семейства Herpesviridae. В отношении роли их отдельных представителей в генезе ХГ существуют разноречивые данные. Так, В.Н. Нелюбин (2011) показал, что у взрослых пациентов выраженность повреждения СОЖ в очагах воспаления прямо зависит от степени обсемененности и спектра микроорганизмов [5]. Доказательства патогенного эффекта от присутствия в СОЖ вирусов простого герпеса человека 1-го и 2-го типов, а также цитомегаловирусов отсутствуют [2]. С другой стороны, рядом авторов подтверждено патогенетическое значение персистенции вируса Эпштейна – Барр (ВЭБ) в СОЖ при формировании хронического воспаления в ней [3, 7, 8]. Одновременно в работе М.Ю. Чупрыновой (2014) указывается на отсутствие каких-либо клинико-морфологических особенностей ХГ, ассоциированного одновременно с Нр и ВЭБ у подростков 10–18 лет [9].

Цель настоящей работы – дать характеристику воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка у подростков с хроническим гастритом при различных вариантах ее бактериально-вирусного инфицирования.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили результаты наблюдения за 200 подростками с ХГ в возрасте от 12 до 18 лет (в среднем 15,2 ± 0,3), из них 105 юношей и 95 девушек. У всех пациентов проводили оценку клинико-анамнестических данных, стандартное лабораторное обследование, эзофагогастродуоденоскопию, гастробиопсию с последующим морфологическим анализом в соответствии с визуально-аналоговой шкалой. Для выявления Нр применяли уреазный тест (тест-система производства НИИ ЭКФ, г. Санкт-Петербург); гистологический метод с окраской бактерий по Романовскому – Гимзе, обнаружение ДНК Нр в гастробиоптатах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием комплекта реагентов для ПЦР-амплификации ДНК с флуоресцентной детекцией по конечной точке (тест-система фирмы «ДНК-Технология», г. Москва). Заключение об отнесении пациента к категории Нр-позитивных базировалось на обязательном положительном результате морфологического исследования СОЖ. Дополнительно методом ПЦР с помощью тест-систем фирм «Синтол» и «Литех» определяли наличие высокопатогенных штаммов Нр, имеющих цитотоксинассоциированный ген (CagA).

Наличие персистенции ВЭБ в СОЖ выявляли методом ПЦР с использованием комплекта реагентов для ПЦР-амплификации ДНК с флуоресцентной детекцией по конечной точке (тест-системы фирм «ДНК-Технология», «Синтол», г. Москва).

Статистическая обработка цифрового материала проводилась с применением пакета прикладных программ StatPlus 2009.

Результаты и их обсуждение

По результатам обследования в зависимости от характера вирусно-бактериального инфицирования СОЖ все подростки были разделены на четыре группы:

1. Наличие малопатогенных штаммов Нр (ген CagA отсутствует), персистенция ВЭБ в СОЖ не определяется (n = 79).
2. Наличие высокопатогенных штаммов Нр, имеющих CagA, персистенция ВЭБ в СОЖ не определяется (n = 21).
3. Наличие малопатогенных штаммов Нр и персистенции ВЭБ в СОЖ (n = 61).
4. Наличие высокопатогенных штаммов Нр и персистенции ВЭБ в СОЖ (n = 39).

Выделенные группы не имели достоверных различий по возрастно-половому составу включенных в них подростков и длительности заболевания (в среднем 3,2 ± 0,2 г.).

Клинико-анамнестическое обследование позволило установить, что практически во всех случаях имел место болевой абдоминальный синдром (96 %). Наиболее типично для ХГ у подростков наличие поздних (тощаковых) болей средних по частоте, преимущественно умеренной интенсивности с локализацией в параумбиликальной, эпигастральной или пилородуоденальной зонах. Чаще регистрировались колющие, схваткообразные боли, которые проходили самопроизвольно, в покое или после употребления небольшого количества пищи, в 26,5 % случаев возникала необходимость в приеме медикаментов (спазмолитики, антациды, анальгетики). Проявления диспептического синдрома в том или ином виде имели место в 92 % случаев. Симптоматика вегетативной дисфункции с преобладанием тонуса парасимпатической системы определялась практически у каждого больного (97 %). Интоксикационный синдром был представлен выраженной бледностью кожных покровов (26,5 %), наличием периорбитальных теней (28 %), повышенной утомляемостью (40 %); обложенность языка регистрировалась в 60 % случаев. Изменения кожи и видимых слизистых проявлялись их сухостью (23,5 %), фолликулярным кератозом (20 %), симптомом «грязной кожи» (7 %), явлениями аллергодерматоза (15 %), хейлезом (8 %), появлением трещин и симптома «географического» языка (18 %). Дефицит массы тела имел место у 15 % подростков, а избыток – у 26,5 %.

Сопоставление частоты клинических проявлений болевого абдоминального, диспептического, интоксикационного и астеновегетативного синдромов, а также изменений, выявляемых при лабораторном и ультразвуковом исследовании в выделенных группах подростков, статистически значимых различий не выявило.

При эндоскопическом обследовании и морфологическом анализе материала гастробиоптатов слизистой оболочки тела желудка (таблица) наиболее благоприятная макро- и микроскопическая картина определялась у подростков 1-й группы.

 

Частота изменений слизистой оболочки тела желудка и его антрального отдела при ХГ у подростков по данным эндоскопического и морфологического исследования, %

Наименование изменений в слизистой оболочке тела желудка	Группа подростков
	1	2	3	4
	(n = 79)	(n = 21)	(n = 61)	(n = 39)
Тело желудка
Выраженность воспаления незначительная	53,2	33,3	37,7	15,4***
Выраженность воспаления умеренная	8,9	42,9***	25,9**	43,6***
Выраженное воспаление	1,3	23,8**	18,0***	38,5***
Активность воспаления незначительная	50,6	52,4	37,7	10,3***
Активность воспаления умеренная	7,6	23,8**	27,9**	38,5***
Активность воспаления выраженная	3,8	23,8***	19,7***	48,7***
Признаки начальной атрофии	1,3	14,3**	9,8*	17,9***
Очаговая гиперплазия	5,1	28,6**	11,5	15,4*
Микроэрозии	2,5	9,5	11,5*	23,1***
Антральный отдел
Выраженность воспаления незначительная	59,5	0,0***	24,6***	2,6***
Выраженность воспаления умеренная	27,8	23,8	42,6	20,5
Выраженное воспаление	2,5	76,2***	29,5**	76,9***
Активность воспаления незначительная	64,6	4,8***	27,8***	26,0***
Активность воспаления умеренная	21,5	28,5	39,9	17,9
Активность воспаления выраженная	3,8	66,7***	27,8**	79,5***
Признаки начальной атрофии	25,3	61,9***	45,9*	9,0**
Признаки умеренной атрофии	2,5	28,6**	13,1*	20,5***
Очаговая гиперплазия	7,6	57,1**	19,7*	46,2***
Микроэрозии	2,5	23,8**	0,0	2,6

Примечание: *, ** и *** – достоверность различий по сравнению с группой 1 при значениях р < 0,05; р < 0,01 и р < 0,005 соответственно.

 

У этих пациентов доминировали незначительные степень и активность воспаления, а признаки начальной атрофии СОЖ, микроэрозии и очаговая гиперплазия обнаруживались в единичных случаях (1,3; 2,5 и 5,1 % соответственно).

Персистенция ВЭБ даже при условии инфицирования СОЖ малопатогенными штаммами Нр (3-я группа) достоверно увеличивает выраженность и активность воспалительного процесса в теле желудка.

Максимальная представленность макроскопических и патогистологических изменений зарегистрирована у пациентов 4-й группы (сочетание колонизации СОЖ высокопатогенными штаммами Нр и персистенции ВЭБ). Более 1/3 этих больных (38,5 %) имели выраженный процесс в теле желудка с высокой степенью активности воспаления, у них с наибольшей частотой определялись морфологические признаки начальной атрофии СОЖ (17,9 %, р < 0,005), очаговая гиперплазия (15,4 %, р < 0,05) и микроэрозии (23,1 %, р < 0,005).

Результаты исследования слизистой оболочки антрального отдела во многом аналогичны таковым для тела желудка. Среди пациентов, у которых ХГ ассоциирован с малопатогенными штаммами Нр без персистенции ВЭБ в СОЖ (1-я группа), доминировал процесс с незначительной выраженностью (59,5 %) и активностью (64,6 %). Одновременно у каждого четвертого подростка 1-й группы (25,4 %) в антруме зарегистрированы признаки начальной, а у двух больных (2,5 %) – умеренной атрофии.

При сочетанном инфицировании СОЖ малопатогенными штаммами Нр и ВЭБ (3-я группа) незначительное воспаление в антруме отмечено только в 24,6 % случаев (р < 0,005), а атрофия СОЖ (незначительная или умеренная) определялась у 59 % пациентов (р < 0,01). У каждого пятого из них (19,7 %) при морфологическом исследовании зафиксирована очаговая гиперплазия СОЖ.

В 4-й группе больных (сочетанное инфицирование СОЖ высокопатогенными штаммами Нр и ВЭБ) в большинстве случаев воспалительный процесс слизистой оболочки антрального отдела был выраженным (76,9 %) и высокоактивным (79,5 %). С такой же частотой (79,5 %) регистрировались признаки атрофии СОЖ, а ее очаговая гиперплазия проявлялась практически у каждого второго подростка с ХГ (46,2 %).

Выводы

1. Характер бактериально-вирусного инфицирования слизистой оболочки желудка не оказывает влияния на клинические проявления хронического гастрита у подростков, но одновременно в значительной степени определяет степень выраженности и активности воспалительного процесса.
2. Наименьшая выраженность и активность воспаления в теле и антральном отделе желудка регистрируются при колонизации слизистой оболочки малопатогенными штаммами Нр. Персистенция вируса Эпштейна – Барр даже при наличии малопатогенных штаммов Нр усиливает выраженность и активность воспаления.
3. Максимальная представленность макроскопических и патогистологических изменений в слизистой оболочке желудка регистрируется у подростков, имеющих ее сочетанное инфицирование высокопатогенными штаммами Нр и вирусом Эпштейна – Барр. Это проявляется доминированием выраженного и высокоактивного воспаления и появлением признаков атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка.

About the authors

E. M. Spivak

Yaroslavl State Medical University

Author for correspondence.
Email: spivak58@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней

Russian Federation, 5, Revolutsionnaya street, Yaroslavl, 150000

O. M. Manyakina

Traffic Clinical Hospital, Yaroslavl Station “OJSC “RZhD”

Email: spivak58@mail.ru

заведующая гастроэнтерологическим отделением

Russian Federation, Yaroslavl

I. S. Akkuratova

Yaroslavl State Medical University

Email: spivak58@mail.ru

кандидат медицинских наук, старший лаборант кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней

Russian Federation, 5, Revolutsionnaya street, Yaroslavl, 150000

References

Supplementary files