К вопросу о деградации хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра при повреждении внутреннего мениска коленного сустава

Полный текст

Введение

По данным различных авторов, заболевания коленного сустава встречаются в 10–20 % случаев [1, 7]. В структуре травматизма патология коленного сустава составляет более 40 %; в частности, внутрисуставные переломы – 5,8 %, ушибы и гемартрозы – 5,8 %, повреждение связочного аппарата – 8,7 %, разрывы внутреннего мениска – до 22 % случаев [2]. Повреждение менисков коленного сустава встречается достаточно часто по сравнению со всей патологией коленного сустава. При этом такая травма часто является началом длинной цепи патологических изменений сустава и в конечном счете может закончиться инвалидностью [6].

В доступной литературе мы не встретили данных о связи развития патологических процессов хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра с повреждением внутреннего мениска при вариантах стабильности соединительной ткани.

Еще одним немаловажным фактором для усугубления патологических процессов нижних конечностей в целом и коленных суставов в частности является масса тела пациента. Учитывая тот факт, что в мире ежегодно растет количество населения с избыточной массой тела, данная проблема приобретает все большее и большее значение [8].

Цель исследования – выявить влияние состояния соединительной ткани и массы тела пациента на развитие повреждения хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедренной кости при разрыве внутреннего мениска.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения травматологии и ортопедии ГБУЗ ПК «Краевая больница им. ак. Вагнера Е.А.» в 2018 г. Было исследовано 85 больных, оперированных артроскопическим методом. В группу исследования вошли пациенты с повреждением внутреннего мениска. Срок клинических проявлений заболевания не превышал 6 месяцев. Срок консервативного амбулаторного лечения удлинялся при отсутствии явных признаков блокады сустава или элементов блокады. На артроскопическое исследование больные направлялись после безуспешного консервативного лечения.

Степень повреждения хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра оценивалась по классификации Outerbridge (1961). Первая степень – размягчение суставного хряща. Вторая – трещины хрящевой ткани, ее фибрилляция на участке менее 1,25 см в диаметре. Третья степень – трещины хряща, фибрилляция на участке более 1,25 см в диаметре, фрагментация хрящевой ткани. Четвертая степень – эрозия кости [9].

Массу тела рассчитывали по индексу, кг/м² [9]. Индекс меньше 16,00 соответствовал дистрофии, от 16,00–18,50 – дефицит массы тела, 18,50–24,99 – нормальная масса, 25,00–29,99 – избыточная масса тела, 30,00–34,99 – ожирение 1-й степени, 35,00–39,99 – ожирение 2-й степени, индекс больше 40,00 – ожирение 3-й степени.

Для оценки эластичности соединительной ткани использовали балльную систему – способ экспресс-диагностики диспластического состояния соединительнотканных структур в условиях амбулаторной травматолого-ортопедической службы. Суть метода заключается в исследовании трех систем: опорно-двигательной, сосудистой и кожных покровов, с присвоением баллов в каждой системе (рационализаторское предложение № 2768 от 21 июня 2018 г.). Сумма баллов, равная –3 или меньше, указывала на низкую эластичность, от –2 до 6 баллов – на нормальную эластичность, от 7 и более – на дисплазию соединительной ткани.

Результаты и их обсуждение

Исследовано 85 пациентов, из них мужчин – 23 и женщин – 62. Все они были распределены на группы по следующим признакам: пол, масса тела, состояние соединительной ткани. По массе пациентов распределили в три группы: с нормальной массой тела, избыточной массой тела и признаками ожирения различной степени. Пациентов с низкой массой или дистрофией не было. По состоянию соединительной ткани обследованные были распределены следующим образом: с низкой эластичностью, нормальной эластичностью и дисплазией соединительной ткани.

Был проведен анализ частоты и степени повреждения хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра при разрыве внутреннего мениска. Выявлено, что хондромаляция различной степени встречалась у 72,9 % больных, из них у 7 % первой степени, у 29,4 % – 2-й степени, у 20 % – 3-й степени, у 16,5 % – 4-й степени. При этом повреждение хрящевой ткани у женщин встречалось в 77,4 % случаев, а у мужчин – в 60,9 %.

Мы разделили больных на группы в зависимости от массы тела с целью установить, у кого наиболее часто встречается повреждение хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра. Было выявлено, что только 25,9 % пациентов имели нормальную массу тела, 31,8 % – избыточную, а у 42,3 % было выявлено ожирение различной степени тяжести. Среди женщин избыточную массу тела имели 27,4 %, а ожирение – 48,4 %. У 43,5 % мужчин выявлена избыточная масса тела, а ожирение – у 26 %.

 

Таблица 1. Степень повреждения хряща с зависимости от массы тела пациента

Повреждения хрящевой ткани	Нормальная масса тела			Избыточная масса тела			Ожирение
	муж.	жен.	все	муж.	жен.	все	муж.	жен.	все
0	4	6	10	3	3	6	2	5	7
I	1	1	2	1	–	1	–	3	3
II	2	4	6	1	6	7	1	11	12
III	–	1	1	2	5	7	2	7	9
IV	–	3	3	3	3	6	1	4	5

 

У 45,5 % пациентов с нормальной массой тела повреждение хрящевой ткани не встречалось (табл. 1). При этом в этой же группе повреждение хрящевой ткани 4-й степени было выявлено у 13,6 % пациентов. В группе с избыточной массой тела патология хрящевой ткани различной степени встречалась уже у 77,8 %, а эрозия кости (4-я степень) – у 22,2 % пациентов. В группе с ожирением повреждение хрящевой ткани выявлено уже в 80,6 % случаев.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости повреждения хрящевой ткани в зависимости от пола пациента. В группе женщин повреждение хрящевой ткани встречалось в 77,4 % случаев. При этом у женщин даже с нормальной массой тела повреждение хрящевой ткани было выявлено в 60 %, а повреждение 4-й степени – в 20 % случаев. У лиц с избыточной массой тела и ожирением процент повреждения хрящевой ткани был значительно выше. Так, повреждение хрящевой ткани встречалось у 82,4 % женщин с избыточной массой тела, а при ожирении – у 83,3 %. У мужчин этот показатель был несколько меньше, но все равно значительный. Было выявлено, что у мужчин с избыточной массой тела хрящевая ткань была повреждена в 70 %, а при ожирении – в 66,67 % случаев.

Из вышесказанного следует, что частота встречаемости повреждения хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра при разрывах внутреннего мениска имеет прямую зависимость от массы тела пациента. Наличие же ожирения значительно влияет на процесс повреждения хрящевой ткани, а значит – и на исход заболевания.

Также мы решили выяснить, какова зависимость повреждения хряща внутреннего мыщелка бедра от состояния соединительной ткани при разрыве внутреннего мениска. Все больные были разделены на три группы (табл. 2). В первую группу вошли пациенты с низкой эластичностью соединительной ткани, во вторую – с нормальной эластичностью и в третью – пациенты с дисплазией соединительной ткани. Проанализировав полученные данные, выявили, что у 47 % пациентов была нормальная эластичность, у 9,5 % – низкая, у 43,5 % наблюдалось дисплазия соединительной ткани. Исследуя полученные группы, мы установили, что у всех пациентов с низкой эластичностью соединительной ткани, вне зависимости от пола, встречалось повреждение хрящевой ткани, а повреждение 4-й степени определено в 37,5 % случаев. У лиц с нормальной эластичностью повреждение хрящевой ткани встречалось в 75 % случаев, а у пациентов с дисплазией соединительной ткани – в 64,9 % случаев. При этом только у одного пациента (2,7 %) с дисплазией соединительной ткани наблюдали повреждение хрящевой ткани 4-й степени, а при нормальном состоянии соединительной ткани – у 25 %. Как ни странно на первый взгляд, но наибольшее количество пациентов без патологии хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра нам встретилось в группе лиц с дисплазией соединительной ткани.

Полученные результаты позволили нам сделать несколько парадоксальный вывод. У пациентов с дисплазией соединительной ткани хрящевая ткань в первые 6 месяцев после разрыва внутреннего мениска более устойчива к механическим повреждающим факторам. Разгадка этого феномена нам видится в наличии высокой эластичности соединительной ткани, к которой приводят нарушения синтеза и пространственной организации ферментов, ответственных за внутриклеточное и внеклеточное формирование коллагенассоциированных структур [3–5].

 

Таблица 2. Степень повреждения хрящевой ткани в зависимости от эластичности соединительной ткани пациента

Степень повреждения хрящевой ткани	Низкая эластичность			Нормальная эластичность			Дисплазия соединительной ткани
	муж.	жен.	все	муж.	жен.	все	муж.	жен.	все
0	–	–	–	4	6	10	5	8	13
I	–	–	–	1	1	2	1	3	4
II	1	2	3	3	7	10	–	12	12
II	1	1	2	3	5	8	–	7	7
IV	1	2	3	3	7	10	–	1	1

 

Таблица 3. Влияние в совокупности массы тела и состояния соединительной ткани на наличие и степень повреждения хряща внутреннего мыщелка бедра

Степень повреждения хрящевой ткани		Низкая эластичность			Нормальная эластичность			Дисплазия соединительной ткани
		Н	И	О	Н	И	О	Н	И	О
0	муж.				1	3		3		2
	жен.				2	1	3	4	2	2
	все				3	4	3	7	2	4
I	муж.				1				1
	жен.						1	1		2
	все				1		1	1	1	2
II	муж.			1	2	1
	жен.	1		1	1	2	4	2	4	6
	все	1		2	3	3	4	2	4	6
III	муж.			1		2	1
	жен.		1			2	3	1	2	4
	все		1	1		4	4	1	2	4
IV	муж.		1			2	1
	жен.	1	1		2	2	3			1
	все	1	2		2	4	4			1

Примечание: Н – Нормальная масса тела; И – избыточная масса тела; О – ожирение.

 

На окончательном этапе исследования мы сопоставили ранее полученные показатели состояния хрящевой ткани при различной массе тела и состоянии соединительной ткани с целью выяснить категории пациентов с большей и меньшей устойчивостью хрящевой ткани к механическим воздействиям при разрыве внутреннего мениска (табл. 3). При анализе данных было выявлено, что наиболее благоприятный исход при повреждении внутреннего мениска встречался в группе пациентов с нормальной массой тела и дисплазией соединительной ткани, в этой группе в 66,6 % случаев встречались пациенты без повреждения хрящевой ткани. В свою очередь, в группах с низкой эластичность соединительной ткани в 100 % случаев встречалось повреждение хрящевой ткани. А сочетание последнего с избыточной массой тела или ожирением усугубляло степень повреждения хрящевой ткани.

Вывод

При разрыве внутреннего мениска в первые 6 месяцев после травмы у большинства пациентов встречается повреждение хрящевой ткани внутреннего мыщелка бедра. Наиболее благоприятными для исхода данного заболевания являются состояния, при которых у пациента нормальная масса тела. Также такое состояние, как дисплазия соединительной ткани, при данной патологии более благоприятно сказывается на исходе заболевания. Наиболее неблагоприятным для исхода заболевания является низкая эластичность соединительной ткани, особенно в сочетании с избыточной массой тела или ожирением. Таким образом, при выявлении первых клинических признаков разрыва внутреннего мениска, особенно для пациентов с сочетанием низкой эластичности соединительной ткани и избыточной массой тела, необходимо в кратчайшие сроки провести артроскопическое лечение коленного сустава. Стандартный алгоритм амбулаторной подготовки пациента к плановому оперативному лечению: уточнение диагноза с помощью различных дополнительных инструментов, консервативное лечение острого периода, плановый сбор анализов и т.д. – заведомо ухудшает исход заболевания. Для данной группы пациентов мы рассматриваем как наиболее оптимальный вариант госпитализацию по экстренным показаниям в соответствующее отделение и проведение необходимой предоперационной подготовки и оперативного лечения в кратчайшие сроки.

Об авторах

А. С. Денисов

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: zdp1785@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Д. П. Загорак

Краевая больница им. академика Вагнера Е.А.

Автор, ответственный за переписку.
Email: zdp1785@yandex.ru

врач травматолог-ортопед

Россия, г. Березники

Список литературы

Дополнительные файлы