Autologous fat grafting in patients with volume restoration, soft tissues and skin defects correction

Full Text

Введение

В последние годы в хирургии сложилась тенденция к максимальному и рациональному использованию естественных компонентов тканей. Именно поэтому большой популярностью пользуется такая процедура, как липофилинг (lipofilling, fat grafting, липографтинг, фэтграфтинг). Липофилинг представляет собой перемещение собственных жировых отложений из одной зоны – с избытком подкожной клетчатки, в другую – требующую увеличения объема. Липофилинг с 1980-х гг. и до сегодняшнего дня – одна из самых популярных процедур для коррекции контура мягких тканей, эффективность и безопасность которой доказана в многократных исследованиях [1].

Впервые аутотрансплантация жировой ткани была выполнена в 1893 г. врачом Neuber для закрытия дефектов мягких тканей после радиотерапии [2]. Применение при аспирации жировой ткани раствора Кляйна и специальных канюль небольшого диаметра позволило выполнять операции под местной инфильтрационной анестезией. В 1987 г. Coleman на этой базе разработал алгоритм атравматичного забора и введения жира, состоящий из трех шагов: механической аспирации жира под низким давлением, центрифугирование его и введение в реципиентную зону в трех плоскостях [3, 4].

Липофилинг широко используется для реконструкции груди после мастэктомии. Методика технически проста, имеет минимальный риск осложнений и обычно хорошо переносится пациентками, обеспечивая высокий уровень качества жизни после операции [5].

Аутотрансплантация жировой ткани также показана при лечении гемифасциальной атрофии, при этом методика при низких затратах и малом числе осложнений обеспечивает удовлетворительный косметический результат, включая повышение качества кожи, натуральность контуров и мимики [6].

Однако липофилинг может быть применен не только для коррекции контуров мягких тканей. Жировая ткань – сложная структура, состоящая из нескольких типов клеточных элементов, включая адипоциты, фибробласты, гладкомышечные клетки, эндотелиальные клетки, а также предшественники этих клеток, вплоть до мезенхимальных стромальных и стволовых клеток, а также факторов роста [7]. В последние годы, ввиду наличия в жировой ткани столь богатого клеточного потенциала, аутотрансплантация специальным образом подготовленной жировой ткани используется также для усиления регенерации, улучшения состояния рубцовых структур и ускорения заживления дефектов кожи [8], в том числе при лечении последствий лучевой терапии [9, 10], ректовагинальных свищей [11], применяется при лечении контрактуры Дюпюитрена [12].

Цель исследования – проанализировать ближайшие результаты аутотрансплантации жировой ткани у пациентов после контурной коррекции мягких тканей, а также после введения липоаспирата с регенераторной целью.

Материалы и методы исследования

Липофилинг был выполнен 30 женщинам с 2013 г. с целью коррекции контура мягких тканей, а также 3 пациентам с длительно незаживающими трофическими язвами на фоне атеросклероза сосудов нижних конечностей для получения регенераторного эффекта.

Коррекция контуров мягких тканей собственной жировой тканью производилась в клинике пластической и эстетической хирургии «Эстмед», в 21 (70 %) случае в амбулаторных условиях, у остальных 9 (30 %) пациенток в стационаре одного дня. У пациентов с трофическими язвами операция выполнялась во время стационарного лечения в отделениях хирургии ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина”» г. Пермь и ГБУЗ ПК «Пермская ЦРБ» по поводу основной патологии, атеросклероза сосудов нижних конечностей, а также варикозной болезни нижних конечностей, осложнением которых стали длительно не заживающие трофические язвы.

Для аспирации подкожной жировой клетчатки использовалась «влажная» техника, при которой для местной анестезии применялась инфильтрация жировой ткани раствором Кляйна, аспирация производилась с помощью стандартных техник липосакции, водоструйной, механической и шприцевой, под давлением 300–800 мм рт. ст.

Водоструйная методика (water-jet lipectomy) использовалась у 22 (73 %) пациентов, позволяла получить жировую ткань с минимальным содержанием эритроцитов и соединительной ткани, что сокращало число манипуляций для ее подготовки к аутотрансплантации. Минимальная травматизация тканей при этом обеспечивалась за счет того, что при аспирации жировая ткань отсепаровывалась от окружающих тканей с помощью веерообразной струи, выходящей из канюли под давлением 30–40 кПа, сохраняя практически нетронутыми кровеносные сосуды и окружающую соединительную ткань.

В остальных 8 (27 %) случаях для коррекции контура мягких тканей применялась механическая липосакция (suction-assisted lipectomy), при использовании которой жировой аутотрансплантат требует более длительной подготовки, в первую очередь – многократного отмывания от эритроцитов с помощью физиологического раствора.

У 3 пациентов, которым аутотрансплантация жировой ткани применялась с целью усиления регенерации, для аспирации жировой ткани использовалась шприцевая техника (syringe technique) под местной анестезией с инфильтрацией донорской зоны раствором Кляйна, при этом применялась специальная канюля диаметром 2,3 мм со слепым кончиком и четырьмя овальными отверстиями по бокам с гладкими краями для атравматичной аспирации жировых клеток, в этих случаях липоаспират также требовал подготовки, включая многократное отмывание от эритроцитов физиологическим раствором и фильтрацию.

Подготовленный липоаспират (липографт) вводился в реципиентную зону под местной инфильтрационной анестезией с помощью специальной канюли диаметром 2–3 мм, полученные кожные дефекты не требовали ушивания. После операции пациентам на 7 дней накладывалась асептическая повязка.

Пациентки, которым была выполнена коррекция контура мягких тканей, были в возрасте от 22 до 66 лет, медиана составила 40,0 (27,3–57,0) г. (здесь и далее результаты представлены в виде медиан и 1–3 квартилей); рост пациенток – 162,0 (158,8–164,3) см, масса тела – 65,0 (58,8–85,0) кг. Индекс массы тела у 7 женщин превысил 30 кг/м², у одной пациентки определялось предожирение, в остальных случаях он был меньше 25, в среднем составив 24,3 (20,9–30,9) кг/м². Пациентами, которым липофилинг был произведен с лечебной целью, были двое мужчин и женщина в возрасте 45, 70 и 73 лет соответственно, у мужчин масса тела находилась в пределах нормы, у женщины определялась избыточная масса тела.

Для вычислений использовалась программа Microsoft Excel 2010. Данные были предварительно проверены на нормальность с помощью программы Statistica 10,0 (Statsoft) с использованием критерия Лиллиефорса, распределение отличалось от нормального, поэтому результаты представлены в виде медиан и 1–3 квартилей.

Результаты и их обсуждение

Для контурной коррекции мягких тканей использовалась собственная жировая ткань пациентов, полученная при липоаспирации ее с зоны, где определялся ее избыток. Объем аспирированной жировой ткани широко варьировался и составил 240 (120–500) мл, от 70 до 2560 мл. Донорская зона определялась с учетом эстетических показаний, это были зоны с избытком подкожной клетчатки, а также с учетом литературных данных, описывающих анатомические области с наибольшим содержанием жизнеспособных адипоцитов. Материал для липофилинга, собственный жир пациентов, наиболее часто аспирировался с нескольких зон, включая область живота (16–53 %), поясницы и наружной поверхности бедер (по 7 случаев – 23 %), внутренней поверхности бедер – 4 (13 %), коленей и подлопаточной области – по одному случаю (по 3 %). У троих пациентов с медицинскими показаниями в качестве донорской зоны использовалась передняя брюшная стенка.

Количество введенной жировой ткани также значительно отличалось в зависимости от области, требующей коррекции, и в среднем объем жировой ткани, введенной в одну реципиентную зону, равнялся 90 (33–195) мл.

Зонами, максимально часто подвергшимися липофилингу, оказались молочные железы – 10 (33 %). Из них 4 случая – это 4 этапа липофилинга после мастэктомии, 2 случая – 2 этапа липофилинга после мастэктомии. У этих двух пациенток липофилинг проводился поэтапно, так как для достижения адекватных объемов требовалось этапное растяжение кожи, в одном случае на втором этапе использовался наножир, обладающий регенераторными свойствами, у этой пациентки зона послеоперационного рубца стала значительно мягче и податливее для следующего этапа липофилинга. В одном случае жировой тканью заполняли дефект мягких тканей молочной железы, возникший после протезирования. В одном случае липофилинг служил альтернативой протезированию молочных желез, этой пациентке было введено по 45 мл жировой ткани с каждой стороны. В одном случае липофилинг в объеме 25 мл с каждой стороны служил дополнением к протезированию молочных желез. Объем введенной жировой ткани в каждую из молочных желез варьировался от 50 до 180 мл и был ограничен после мастэктомии прежде всего за счет ригидности кожи и мягких тканей, в остальных случаях – высоким риском резорбции в случае превышения допустимого объема. В одном случае у пациентки в возрасте 40 лет использовалась процедура BEAULI с применением водоструйной липосакции зон живота, внутренней поверхности бедер, поясницы, подлопаточных, подмышечных, коленных областей с общим объемом липоаспирации 1760 мл, затем липоаспират был промыт и отфильтрован с помощью специальной закрытой системы и введен в объеме по 320 мл в каждую молочную железу (рис. 1).

 

Рис. 1. Отдаленный результат липофилинга молочных желез с использованием методики BEAULI

 

В 8 (27 %) случаях выполнялся липофилинг голеней, в 6 из них – для увеличения их объема с обеих сторон, однократно – лишь с одной стороны по поводу асимметрии. В одном случае липофилинг голеней был выполнен после удаления силиконовых протезов голеней, установленных 13 лет назад, эту пациентку в течение 3 последних лет беспокоили боли и парестезии в икроножных областях. Объем введенной жировой ткани при липофилинге голеней с каждой стороны варьировался от 40 до 240 мл.

У 5 (17 %) пациенток произведен липофилинг ягодиц. Эта зона характеризуется большим объемом допустимого вводимого объема жировой ткани, средний объем которой равнялся 220 (140–323) мл, от 30 до 380 мл в каждую ягодицу. Донорскими зонами при этом служили поясничные области, внутренняя и наружная поверхности бедер, живот и колени, что позволило достичь оптимального эстетического результата ввиду правильного перераспределения акцентов в контурах мягких тканей.

По два случая поровну поделили между собой зоны кистей, губ и носогубного треугольника – по 2 (7 %). Липофилинг в этих случаях был выполнен с целью коррекции возрастных изменений за счет увеличения объема подкожной клетчатки, а также за счет регенераторного эффекта аутожира.

В одном (3 %) случае был произведен липофилинг наружной поверхности бедра при асимметрии – введено 25 мл липоаспирата.

Во всех случаях при эстетической коррекции контуров, подвергшихся увеличению, была отмечена частичная резорбция объемов зон в объеме от 20 до 80 %, однако все пациентки были полностью удовлетворены полученным результатом. Ни у кого из пациенток не произошло злокачественной трансформации тканей после аутотрансплантации.

С лечебной целью липофилинг был произведен в следующих случаях. Одной пациентке с длительно, более 20 лет, незаживающими трофическими язвами на обеих голенях смешанного – артериального и венозного – генеза; второму пациенту с длительно незаживающей трофической язвой в области голеностопного сустава на фоне атеросклероза после реконструктивной сосудистой операции; третий пациент имел длительно, более 10 лет, не заживающие трофические язвы обеих голеней. Первые два пациента имели тяжелую сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. Операция производилась под местной инфильтрационной анестезией, что позволило избежать осложнений у пациентов с тяжелой соматической патологией.

Подготовка липоаспирата включала отмывание его физиологическим раствором от эритроцитов в стерильных анаэробных условиях с помощью двух шприцов и переходника. Затем производили измельчение клеточных конгломератов в липоаспирате с помощью специальных фильтров поочередно диаметром 1,4 и 1,2 мм. Полученный липографт в результате подготовки имел более жидкую структуру, так называемый «микрожир» (microfat), который вводился через тонкую канюлю диаметром 2 мм в подкожную клетчатку непосредственно под язвенные дефекты и вокруг них (рис. 2).

 

Рис. 2. Процесс введения липографта (microfat) под язвенный дефект и в периульцерозные ткани

 

Методика в первых двух случаях позволила уменьшить диаметры трофических язв на 5–10 мм в ближайшем послеоперационном периоде, однако дальнейший результат местного лечения отследить не удалось, так как оба пациента проживали в отдаленной сельской местности. Известно, что ввиду наличия значимой соматической патологии, прежде всего распространенного атеросклероза, операция не привела к полному излечению дефекта кожи и мягких тканей. У первой пациентки через год после липофилинга случилось острое нарушение мозгового кровообращения, приведшее к ее гибели. У второго пациента заживление трофической язвы было ограничено низким социальным статусом, нарушением микроциркуляции на фоне распространенного атеросклероза и нарушением реологических свойств крови за счет курения. У третьего пациента аутотрансплантация жировой ткани значительно усилила регенерацию эпителия вокруг трофических язв, за счет чего размер их в послеоперационном периоде уменьшился на несколько сантиметров, а пациент субъективно отмечал снижение болевого синдрома и улучшение качества жизни (рис. 3).

 

Рис. 3. Результат аутотрансплантации жировой ткани (microfat) в подкожную жировую клетчатку под трофической язвой голени: исходно (а) и через месяц после операции (б)

 

У большинства пациентов удалось отследить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты. По данным систематического обзора R.A. Agha et al. (2015), после липофилинга молочных желез в 7,3 % случаев встречаются осложнения, и 62 % из них приходится на некрозы жировой ткани. Однако ни у кого из пролеченных пациентов осложнений, включая образования сером, гематом, липогранулем, инфицирования, некрозов, болевого синдрома или иных, диагностировано не было.

У всех пациентов после операции отмечено субъективное улучшение качества жизни за счет волюмизирующего либо регенераторного эффекта. По данным литературы, реконструкция молочной железы после мастэктомии с помощью аутологичной жировой ткани в 60,2 % случаев позволяет добиться удовлетворительного эстетического результата и у 82,7 % пациенток – повышения локального

комфорта в оперируемой области [5]. У троих пациентов липофилинг, применяемый в лечебных целях, проводился под местным обезболиванием с использованием минимальных доз местных анестетиков, что позволило устранить риски, связанные с проведением общей анестезии. Также ни у кого из пациентов не произошло фатальных осложнений, таких как жировая эмболия, которая может встречаться, по данным литературы, с частотой до 7 % [13].

Таким образом, ближайшие результаты показывают, что аутотрансплантация жировой ткани служит эффективной альтернативой протезированию мягких тканей, а ввиду высокого регенераторного потенциала может быть использована с лечебной целью для закрытия длительно не заживающих дефектов [14], лечения рубцов [15], а также для восстановления объемов мягких тканей [16], косметологических целей и коррекции возрастных изменений [17]. Процедура показала высокую эффективность и безопасность, в том числе у пациентов онкологического профиля [18]. Онкологическая безопасность липофилинга при коррекции объемов после мастэктомии на сегодняшний день подтверждена многочисленными публикациями, кроме того, все авторы подчеркивают необходимость дальнейших наблюдений и проведения качественного мультицентрового исследования [19, 20].

Процедура подготовки аутотрансплантата требует дальнейшего совершенствования, повышения жизнеспособности адипоцитов и клеток регенераторного ряда [21, 22]. Для усиления регенераторного потенциала достаточно широко используется методика клеточного обогащения липографта, в том числе стромально-васкулярной фракцией, однако систематический обзор не выявил убедительного уровня доказательности преимущества использования этой методики [23].

Необходим также систематический контроль отдаленных результатов с точки зрения онкологической настороженности [5, 19]. Пациентам с соматической патологией требуется комплексный подход к послеоперационному лечению, включая коррекцию образа жизни [24].

Выводы

1. Волюмизирующий эффект при аутотрансплантации жировой ткани позволяет использовать липофилинг в качестве альтернативы протезированию.
2. Регенераторный потенциал липографта определяет возможности его применения с лечебной целью для закрытия длительно не заживающих дефектов мягких тканей.
3. Комплексный эффект липографтинга позволяет применять его в эстетических целях для коррекции возрастных изменений.
4. Процедура липофилинга показала техническую простоту, высокую эффективность и безопасность, отличный эстетический результат и субъективное улучшение качества жизни пациентов.
5. Процедура подготовки аутотрансплантата требует дальнейшего совершенствования, пациенты соматического профиля при этом нуждаются в коррекции образа жизни, а отдаленные результаты липофилинга требуют систематического анализа.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. I. Khramtsova

Ltd “Nalexya”

Email: danilpon07@gmail.com

Candidate of Medical Sciences, Chief Physician, surgeon, endoscopist

Russian Federation, Perm

S. A. Plaksin

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: danilpon07@gmail.com

Professor, Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology

Russian Federation, Perm

A. Yu. Sotskov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: danilpon07@gmail.com

sixth-year student

Russian Federation, Perm

D. N. Ponomarev

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: danilpon07@gmail.com

sixth-year student

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files