Коморбидные заболевания и состояния у больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, умерших в инфекционном госпитале

Полный текст

Введение

Одним из факторов, влияющих на летальность пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, является коморбидность [1, 2].

К заболеваниям, оказывающим негативное влияние на прогноз, относят сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), фибрилляцию предсердий (ФП), сахарный диабет (СД), хроническую обструктивную болезнь легких, хронические воспалительные заболевания кишечника, заболевания печени [3].

Не менее двух коморбидных заболеваний выявляется у 50–72 % пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 [4], не менее четырех – среди умерших [2]. У пациентов в возрасте 60 лет и старше наличие двух коморбидных заболеваний и более увеличивает летальность более чем в 4,5 раза [2].

Цель исследования – провести анализ коморбидных заболеваний и состояний у умерших больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находившихся на лечении в инфекционном госпитале.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ 1202 посмертных эпикризов и протоколов патолого-анатомического исследования пациентов, умерших в инфекционном госпитале г. Смоленска на базе ОГБУЗ «Клиническая больница № 1». Пациенты находились на стационарном лечении с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в период с 01.09.2020 по 01.07.2021, у всех пациентов была диагностирована коронавирусная пневмония.

Оценивались демографические показатели, наличие факторов риска ССЗ, сердечно-сосудистых и других заболеваний в анамнезе; коморбидные состояния и заболевания за период госпитализации; структура клинического и патолого-анатомического диагноза; непосредственные причины, приведшие к летальному исходу.

Полученные данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха – Me, 25-й и 75-й процентили, доли (%) в выборочной совокупности и абсолютных значений. Для сравнения количественных показателей использовался критерий Манна – Уитни, для сравнения качественных признаков – критерий c² и точный тест Фишера (для малых величин). Статистическая обработка данных проводилась при помощи программных пакетов Statistica 7.0 и Statgraphics 7.0. Различия считались достоверно значимыми при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Возраст умерших пациентов составил 70,0 [62, 0; 79, 0] г., то есть от 17 до 97 лет. Преобладали пациенты пожилого и старческого возраста – 81,5 % (980; p < 0,0001), молодых пациентов только 4,1 %. Данный факт согласуется с опубликованными исследованиями, в которых было установлено, что у пациентов старших возрастных групп повышается риск летального исхода [3, 5, 6]. Возраст мужчин и женщин был сопоставим (p > 0,05): медиана возраста женщин составила 72 [64, 0; 81, 0] г., мужчин – 68 [60, 0; 75, 0] лет. При этом доля женщин старше 60 лет в своей группе была больше по сравнению с аналогичным показателем в группе мужчин: 83,9 % (556 из 663) и 74,4 % (401 из 539) соответственно, p < 0,0001.

Умирали чаще женщины, чем мужчины, – 663 и 539 (55,2 и 44,8 % соответственно, p < 0,001). Вероятно, это является следствием преобладания женщин в старших возрастных группах, что подразумевает более отягощенный коморбидный фон. Вместе с тем в ряде публикаций как летальный фактор риска указан мужской пол [3, 7].

Подавляющее большинство пациентов с неблагоприятным исходом страдали ССЗ, в первую очередь ИБС и АГ (табл. 1). Встречаемость ИБС была значимо больше, чем в регистре «АКТИВ» [3]. Очевидно, это связано с включением пациентов с атеросклеротической болезнью сердца. Обращает на себя внимание, что по данным патолого-анатомического вскрытия у подавляющего большинства пациентов с ИБС был выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерии (89,2 %, 986 пациентов из 1106, p < 0,001). Указание на АГ в анамнезе наблюдалось несколько чаще, чем в других исследованиях [3, 8].

 

Таблица 1. Основные коморбидные заболевания/ состояния в анамнезе у умерших больных COVID-19

Показатель	Значение, % (абс.)	Показатель	Значение, % (абс.)
ИБС, в том числе постинфарктный кардиосклероз	92 (1106) 19,4 (233)	Хроническая сердечная недостаточность, в том числе бивентрикулярная (IIБ–III стадия)	96 (1154) 30,1 (362)
ЧКВ/АКШ	1,8 (22)	Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей	8,7 (104)
Артериальная гипертония	94,8 (1140)	Мозговой инсульт/ТИА	8,6 (103)
Ожирение, в том числе 2–3-й степени	53,7 (646) 39,6 (476)	Анемия	11,3 (136)
Сахарный диабет 2-го типа	29,8 (358)	ХОБЛ/бронхиальная астма	19 (228)
Нарушение толерантности к углеводам	6,2 (74)	Онкологические заболевания, в том числе болезни крови	9,6 (115) 1,6 (19)
Фибрилляция предсердий	27,9 (335)	Хроническая болезнь почек, в том числе 4–5-й стадии	30,7 (369) 4,3 (52)

Примечание: данные представлены в виде доли (%) ко всем умершим больным COVID-19 и в виде абсолютных значений; ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства; АКШ – аортокоронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

 

Наиболее частым фактором риска/коморбидным фоном ССЗ можно назвать у половины пациентов ожирение (как правило, 2–3-й степени), у трети – нарушение углеводного обмена (преимущественно – СД 2-го типа). О неблагоприятном влиянии ожирения и сахарного диабета на течение заболевания сообщалось и в других исследованиях [3, 10, 11].

Практически все пациенты страдали ХСН, каждый третий – ХСН стадии 2б–3, III–IV функционального класса, что существенно чаще, чем в других исследованиях [3, 9]. Вероятно, это объясняется высокой долей среди умерших больных ССЗ (в том числе и постинфарктного кардиосклероза – в каждом пятом случае).

Комбинация ИБС, АГ, ожирения и СД 2-го типа была выявлена у 22,2 % (267 больных).

Учитывая коморбидную отягощенность данной категории пациентов по ССЗ и факторам риска ССЗ, наличие в каждом десятом случае инсульта и/или тразиторной ишемической атаки в анамнезе и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей представляется закономерным фактом.

Наиболее часто после ССЗ у умерших от COVID-19 пациентов встречалась хроническая болезнь почек (треть пациентов), являющаяся фактором риска летального исхода у пациентов с COVID-19 [3, 10]. Частая встречаемости хронической болезни почек, вероятно, является следствием высокого распространения сахарного диабета, артериальной гипертонии и так называемого «фактора старения» почки у пациентов данной категории.

Другая распространенная группа – хронические болезни органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма. Полученые результаты согласуются с литературными данными о связи хронической обструктивной болезни легких и тяжести течения коронавирусной инфекции [12].

Онкологические заболевания были диагностированы у каждого десятого больного, при этом почти у половины их них они находились в активной фазе (у 52 из 115 пациентов, 43 %). Полученные данные согласуются с результатами регистра «АКТИВ» [3].

Анемия встречалась значительно реже, чем в других исследованиях [3, 13]. Очевидно, в заключительный клинический диагноз данное заболевание выносилось не всегда.

Другие наиболее частые коморбидные заболевания/состояния в анамнезе у умерших больных: язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки – 3,2 % (38), цирроз печени – 1,3 % (16), ревматоидный артрит – 1,2 % (14), подагра – 0,7 % (8), дилатационная кардиомиопатия – 0,8 % (10).

Коморбидные заболевания/состояния за период госпитализации у умерших больных COVID-19 (табл. 2) были обусловлены как уже имевшимся коморбидным фоном, так и проявлениями/осложнениями течения новой коронавирусной инфекции.

 

Таблица 2. Основные коморбидные заболевания/состояния за период госпитализации у умерших больных с COVID-19

Показатель	Значение, % (абс.)	Показатель	Значение, % (абс.)
Инфаркт миокарда	3,8 (46)	Флеботромбоз	3,2 (38)
Острый коронарный синдром	5,2 (62)	Тромбоэмболия легочной артерии Тромбозы легочных артерий (по данным патолого-анатомического исследования)	4,3 (52) 53,1 (638)
Мозговой инсульт, в том внутримозговое кровоизлияние	6,1 (73) 0,8 (10)	Кровотечения из желудочно-кишечного тракта	3,2 (38)
Миокардит, перикардит	3,8 (46)	Тромбоз мезентериальных сосудов	1,8 (22)
Тромбоз артерий конечностей	1,8 (22)	Пароксизм фибрилляции предсердий	8,7 (104)

Примечание: данные представлены в виде доли (%) ко всем умершим больным с COVID-19 и в виде абсолютных значений.

 

Острая коронарная патология была диагностирована у 9 % умерших пациентов, в почти половине случаев это был острый инфаркт миокарда левого желудочка. Достаточно высокая частота выявления острых коронарных событий, по сравнению с другими исследованиями [14], вероятно, объясняется тем фактом, что 10 пациентов с инфарктом миокарда были переведены c COVID-19 из другого стационара после проведения чрескожного коронарнарного вмешательства. У других пациентов инфаркт был выявлен после поступления в инфекционный госпиталь, в одном случае проведена тромболитическая терапия.

Мозговой инсульт атеротромботического генеза наблюдался у 5,2 % больных, тромбозы артерий (в том числе и мезентериальных) и вен – у 6,8 %, тромбоэмболия легочной артерии с развитием острого легочного сердца – у 4,3 %. По данным патолого-анатомического исследования у половины умерших пациентов были выявлены тромбозы легочных артерий. У одного пациенты диагностирован тромбоз брюшного отдела аорты.

Пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) выявлялся достаточно часто (табл. 2). У более чем трети пациентов пароксизм ФП возник впервые (38,5 %, у 40 из 104), вероятно, как следствие декомпенсации ХСН, развития острой сердечной недостаточности, острой коронарной патологии. У каждого четвертого, умершего от COVID-19, уже были указания в анамнезе на ФП (см. табл. 1). Полученные результаты подтверждают данные других исследований о значимом влиянии нарушения мозгового кровообращения, сосудистых тромбозов и ФП на риск летального исхода [3, 14, 15, 16].

Частота выявление миокардита/перикардита прижизненно и/или по результатам проведенного патолого-анатомического исследования (см. табл. 2). была сопоставима с отдельными данными [17]. В большинстве случаев это был панкардит (у 30 из 46 пациентов). У двух пациентов – гнойный перикардит. Как правило, наблюдалась картина очагового межуточного миокардита с очагами миолиза. У половины пациентов был выявлен эпикардит.

Желудочно-кишечные кровотечения у умерших пациентов чаще всего были обусловлены острыми язвами желудочно-кишечного тракта.

Перитонит диагностирован у 2 % больных (24 пациента) и развивался в более чем половине случаев (62,5 %, у 15 из 24 пациентов) как осложнение мезентериального тромбоза.

У почти половины пациентов (43,1 %, 518 больных) коморбидная патология выступала на передний план наряду с коронавирусной пневмонией как конкурирующее/сочетанное/основное заболевание. Данные представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Конкурирующие/сочетанные/основные заболевания у умершего больного новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Коморбидные заболевания	Значение, % (абс.)
Ишемическая болезнь сердца, в том числе в сочетании с осложнениями:	17,1 (206)
– ИБС+ХСН, стадия 2б–3, III–IV функциональный класс	11,1 (134)
– постинфарктный кардиосклероз+ХСН	6,5 (78)
– ИБС+ХСН+ФП	7,8 (94)
– инфаркт миокарда/острый коронарный синдром	9 (108)
Мозговой инсульт	6,1 (73)
Онкологические заболевания, в том числе:	4,7 (57)
– заболевания желудочно-кишечного тракта	2,2 (26)
– заболевания крови	1,6 (19)
Тромбоэмболия легочной артерии	4,3 (52)
Хроническая болезнь почек V стадии	3,3 (40)
Другие заболевания, в том числе:	7,5 (90)
– острая хирургическая патология органов брюшной полости	3,4 (41)
– цирроз печени	1,1 (13)
– дилатационная кардимиопатия	0,7 (8)

Примечание: данные представлены в виде доли (%) ко всем умершим больным с COVID-19 и в виде абсолютных значений; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ФП – фибрилляция предсердий.

 

Наиболее часто в структуре диагноза как конкурирующее/сочетанное/основное заболевание указывалась ИБС, в большинстве случаев в сочетании с ХСН стадии 2б–3, III–IV функционального класса (65 %, 134 пациента из 206, p < 0,01) и у почти половины – в сочетании с ХСН и ФП (45,6 %, 94 пациента из 206). Постинфарктный кардиосклероз, осложненный ХСН, был диагностирован у каждого третьего пациента с ИБС (37,9 %, 78 пациентов из 206). Острая коронарная патология оказала непосредственное влияние на исход заболевания у каждого десятого пациента.

В виде конкурирующего/сочетанного/ основного заболевания также указывался мозговой инсульт, ТЭЛА, хроническая болезнь почек V стадии, онкологические заболевания (см. табл. 3). Из других заболеваний наиболее часто диагностировались острая хирургическая патология органов брюшной полости (острый деструктивный панкреатит, острая кишечная непроходимость, ущемленная вентральная/паховая грыжа, дивертикулярная болезнь с перфорацией, тромбоз мезентериальных сосудов), цирроз печени, дилатационная кардиомиопатия. Обращает на себя внимание, что у половины пациентов причиной острой хирургической патологии был тромбоз мезентериальных сосудов (53,7 %, 22 пациента из 41). В единичных случаях – язвенная болезнь желудка/двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением; туберкулез легких; вирус иммунодефицита человека 4 Б стадии; гнойный парапроктит; гнойный менингоэнцефалит; генерализованная форма миастении; синдром Гийена – Барре, острый поперечный миелит; миеломная болезнь; идиопатическая апластическая анемия; боковой амиотрофический склероз; рассеянный склероз.

У 12,9 % (155) пациентов тяжесть состояния определяла в первую очередь коморбидная патология, чаще всего – ССЗ (у 140 из 155 пациентов, 90,3 %). Основной диагноз у 60 пациентов – хронические формы ИБС с декомпенсацией ХСН, у 26 – острый инфаркт миокарда, у 24 – мозговой инсульт, у 30 – массивная тромбоэмболия легочной артерии, у 15 – онкологические заболевания в активной фазе.

Причины смерти больных COVID-19: острая дыхательная недостаточность – 97,5 % (1172), в том числе острый респираторный дистресс-синдром – 59,5 % (715); острая сердечно-сосудистая недостаточность – 70,5 % (847); полиорганная недостаточность – 53,2 % (639); острая почечная недостаточность – 25,3 % (304); отек головного мозга – 23,6 % (284); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – 8,3 % (100); сепсис – 7,3 % (88); геморрагический шок – 1,2 % (15).

Выводы

Среди умерших больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 преобладают пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные по коморбидности. В первую очередь на исход заболевания оказывает влияние сердечно-сосудистая патология, осложненная сердечной недостаточностью и ассоциированная с такими факторами риска, как ожирение и сахарный диабет 2-го типа.

Коморбидные заболевания/состояния за период госпитализации, как правило, обусловлены сосудистыми тромбозами различных локализаций.

У каждого десятого пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 коморбидная патология непосредственно привела к смерти.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Ю. А. Хохлова

Смоленский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: kho.julia@list.ru

доцент кафедры факультетской терапии, кандидат медицинских наук

Россия, Смоленск

Л. Н. Маркелова

Клиническая больница № 1

Email: kho.julia@list.ru

заместитель главного врача по лечебной работе

Россия, Смоленск

Н. Е. Титова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: kho.julia@list.ru

доцент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии факультета дополнительного профессионального образования, кандидат медицинских наук

Россия, Смоленск

Список литературы

Дополнительные файлы