Опорный конспект для оперирующих хирургов с классических позиций и методик исследований школы академика В.Н. Шевкуненко (1872–1952) на основании новых данных по типовой анатомии шеи 

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель. Отразить новые сведения по типовой анатомии шеи в кратком конспекте для эндокринных хирургов с классических позиций и применяемых методик исследований школы академика В.Н. Шевкуненко.

Материалы и методы. Дизайн исследования (с 1992 г. по настоящее время) составили три основных направления. При разработке оптимальной методики соматометрии шеи обследовано 775 здоровых лиц (300/38,7 % мужчин, 475/61,3 % женщин). Топографо-анатомический блок – 426 нефиксированных трупов лиц, умерших скоропостижно (290/68 % мужчин, 136/32 % женщин). Секция, препарирование, пластинация, морфометрия, антропометрия, стандартная гистологическая техника. Клиническая часть исследования – 214 пациентов (28/13,1 % мужчин, 186/86,9 % женщин).

Результаты. Приводятся данные анализа и систематизации накопленных данных по типовой анатомии шеи в форме краткого тезисного конспекта для оперирующих хирургов с классических позиций топографоанатомов воронежской и питерской школы академика В.Н. Шевкуненко.

Выводы. Выявленные новые типовые особенности формы, размеров, строения и положения щитовидной железы (присутствие или отсутствие пирамидальной доли, ретрощитовидных отростков, бугорка Цукеркандля), ее кровоснабжения; основные и дополнительные ориентиры для поиска и визуализации околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва в ходе операции и предоперационной диагностики; понятие зон повышенного риска оперативных действий; особенности билатерального симметричного и/или асимметричного расположения и строения анатомических образований шеи можно использовать при проведении операций, широко внедрять в учебный процесс обучения студентов, ординаторов, на курсах последипломного образования и в ходе повышения мастерства эндокринных хирургов при проведении мастер-классов.

Полный текст

Введение

Операция профессора Н.И. Пирогова в 1847 г. на щитовидной железе (ЩЖ) – первая в России, а под наркозом – первая в мире. Несмотря на изначальную консервативность медицины по своей природе, эволюция развития научных данных о ЩЖ и оперативного лечения тиреоидных больных в России в течение последних двух столетий, несомненно, успешна, самобытна и в настоящее время высокотехнологична [1–5]. Первая фундаментальная монография в России по лечению эндокринных больных «Повреждения и заболевания ЩЖ» саратовского профессора В.И. Разумовского (1857–1935) вышла 120 лет назад – уже в 1903 г. Кровоостанавливающие зажимы с кремальерой выпускались уже с начала XIX в. на Санкт-Петербургском инструментальном заводе. Эти зажимы находились в арсенале используемых инструментов Николая Ивановича Пирогова и до сих пор хранятся в музее кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВМА им. С.М. Кирова. Типовая анатомия, созданная профессором В.Н. Шевкуненко и его ленинградской школой топографоанатомов, – наука, изучающая крайние варианты строения тела человека, крайние типы телосложения и их влияние на форму, размеры, топографию и особенности строения внутренних органов и анатомических образований [1–10]. Создано новое учение, отраженное в фундаментальном труде «Типовая анатомия человека» (1935). Трудности же при оперативных вмешательствах на шее обусловлены, прежде всего, большим объемом патологических процессов, технической сложностью осуществляемых манипуляций, а главное – значительной изменчивостью большого количества анатомических структур и органов, находящихся в сравнительно небольшом объеме тканей. Выявление и систематизация индивидуальных особенностей топографо-анатомического строения шеи на основании антропометрических измерений, визуального осмотра, пальпации, УЗИ и других инструментальных методов исследования пациента позволяют избежать диагностических ошибок, выбрать оптимальный оперативный доступ, индивидуальный объем и соответствующую методику выполняемого оперативного вмешательства [1–5, 11–14]. Специфичность основных требований к тиреоидному хирургу – безусловно – хорошее знание вариантной, хирургической, клинической, то есть типовой, анатомии шеи. Изучение качества жизни (КЖ) позволяет оценить эффективность хирургического лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ. Например, при узловой и многоузловой формах зоба в случае благоприятного течения послеоперационного периода улучшение физической активности возникает через 5 сут, а психической – через 6 месяцев, когда показатели КЖ пациентов не отличаются уже от таковой в группе сравнения [15]. Хочется предположить и предвосхитить, как бы был написан конспект лекций по хирургической анатомии шеи для оперирующих эндокринных хирургов, именно основоположником типовой анатомии человека – академиком В.Н. Шевкуненко и учениками его школы с учетом новых данных, полученных воронежскими и питерскими топографоанатомами и клиницистами за последние 30 лет собственных исследований [1–5, 11–14, 16–29]?

Цель исследования – отразить новые сведения по типовой анатомии шеи в кратком конспекте для эндокринных хирургов с классических позиций и применяемых методик исследований школы академика В.Н. Шевкуненко.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования (с 1992 г. по настоящее время) составили три основных направления. При создании оптимальной методики соматометрии шеи обследовано 775 здоровых лиц (300/38,7 % мужчин, 475/61,3 % женщин). Топографо-анатомический блок – 426 трупов лиц, умерших скоропостижно от заболеваний, не связанных с какой-либо патологией органов шеи (290/68 % мужчин, 136/32 % женщин). Методы: секция, препарирование, пластинация, морфометрия, антропометрия, стандартная гистологическая техника. Графологическая структура принципов изучения новых данных по индивидуальной анатомической изменчивости шеи: типовые особенности шеи <=> некоторые аспекты эмбриогенеза <=> характеристические (индивидуальные) особенности строения <=> закономерности топографии <=> клиническое значение и осмысление новых полученных данных. Клиническая часть исследования – 214 пациентов (28/13,1 % мужчин, 186/86,9 % женщин).

Результаты и их обсуждение

  1. В ходе выполнения измерений шеи ориентировались преимущественно на костные образования области. При статистической обработке 13 950 антропометрических измерений (18 антропометрических признаков у 775 обследованных лиц) с использованием последовательно проводимых корреляционного, кластерного, факторного анализов и других методов статистики определено, что для выявления индивидуальных топографо-анатомических характеристик структур шеи в достаточной степени в ее типологии следует определять две характеристики – ширину и длину. Наиболее информативными антропометрическими показателями оказались измерения на уровне подъязычной кости: окружность и ширина шеи, расстояние от подъязычной кости до остистого отростка VII шейного позвонка. Это предопределено антропометрической статичностью шеи на данном уровне: меньшим влиянием объема мышечного массива на антропометрические признаки, структурно-определяющей ролью подъязычной кости, к которой крепятся надподъязычные и подподъязычные мышцы [1–5, 27–29].
  2. Ширина подподъязычных мышц всегда превосходит их толщину (плоскостной рельеф мышц). При осуществлении «широкого» оперативного доступа к органам шеи грудино-подъязычную, щитоподъязычную и грудино-щитовидную мышцы следует пересекать, а не раздвигать, чтобы не допустить растяжения, истончения и разволокнения мышечной ткани [5, 16–18, 27–29].
  3. В 44,4 % наблюдений в подподъязычной области обнаружены добавочные мышцы, являющиеся в 80 % самостоятельными, а в 20 % – производными общеизвестных мышц. Три наиболее часто выявляющиеся добавочные мышцы брали начало от фасциального узла белой линии шеи, подъязычной кости и щитовидного хряща (ЩХ) и прикреплялись к различным анатомическим частям ЩЖ: перешейку, пирамидальной доле (ПД), правой и левой долям. В 11,0 % добавочные мышцы располагались преимущественно по срединной линии шеи, в 20,0 % – «от срединной линии шеи – налево» и в 18,4 % – «от срединной линии шеи – направо» [1, 5, 16, 17, 27–29].
  4. При оперативных доступах к органам шеи следует избегать их излишней травматизации, а при их пересечении – надежно лигировать, предупреждая тем самым возникновение многих осложнений. Случайное пересечение добавочных мышц в ходе оперативного доступа приводит к дополнительному кровотечению, дополнительным затратам времени на достижение надежного гемостаза, возможному образованию гематомы, а следовательно, и избыточного послеоперационного рубца [1, 3, 5, 16, 17].
  5. Вечная проблема компромисса между безопасностью и косметичностью тиреоидной хирургии, появление эндоскопических технологий привело к множеству альтернативных доступов, перемещающих кожный дефект на шее в подмышечную впадину, грудную и заушную области, слизистую полость рта. Применение трансорального эндоскопического доступа полностью исключило кожный разрез где бы то ни было. Показания и противопоказания, ограничения при выборе того или иного эндоскопического доступа по-прежнему высокодискуссионны. Принципы и технологии безопасности, применяемые в открытой тиреоидной хирургии, следует адаптировать для эндоскопических вмешательств [1–5, 18–22, 27–30].
  6. Пирамидальная доля (ПД) ЩЖ. Что это? Вариант нормы или аномалия развития, представляющая собой недоопустившуюся ткань ЩЖ (остаток щитоподъязычного тракта) в ходе эмбрионального развития, а уже с этой точки зрения – косвенный признак наличия патологии в ЩЖ или значительная потенциальная предпосылка к развитию заболевания?! Всё это требует еще дальнейшего решения и ответов на данные риторические вопросы. ПД встретилась нами одинаково часто у лиц обоего пола – в 35 % наблюдений. Безусловно одно: ПД − дополнительная причина возможной травматизации верхнего гортанного нерва (ВерГН), а также интра- и послеоперационных кровотечений. Особенности топографии ПД в морфологической части исследования: находилась в основном справа (73/49,0 %) или слева (63/43,0 %) от срединной линии шеи, нежели посередине (12/8,0 %), причем ориентиром для поиска ПД представляется нижний край ЩХ, а в 60,0 % случаев к ней и вовсе прикрепляются добавочные мышцы подподъязычной области [1–5, 16–18].
  7. Пространственно-анатомические особенности формы ЩЖ. Выявленные особенности размеров и положения перешейка ЩЖ являются основополагающими факторами, позволяющими выявить следующую анатомическую триаду ее форм: а) ЩЖ с высоким, толстым и широким перешейком; б) с невысоким, тонким и узким перешейком; в) без перешейка. При идентификации перешейка следует ориентироваться, главным образом, на нижний край перстневидного хряща и четвертый хрящ трахеи. Топографо-анатомическими ориентирами верхнего полюса доли ЩЖ является нижний край ЩХ, а нижнего полюса – третий – пятый хрящи трахеи [1, 4, 5, 18, 27–29].
  8. Многообразие вариантов форм ЩЖ обусловливает и высокую вариабельность ее васкуляризации и иннервации, а также целый ряд особенностей топографии околощитовидных желез (ОЩЖ) и гортанных нервов (в том числе и возвратного гортанного нерва (ВГН)) и рядом находящихся крупных магистральных сосудов. Верхний полюс правой доли ЩЖ находится выше левой доли. Правая доля располагается глубже, чем левая, что создает сложности при ее мобилизации, поэтому некоторые авторы рекомендуют в ходе тиреоидэктомии выполнять начало оперативных приемов именно с левой доли ЩЖ для создания более выгодных топографо-анатомических условий при последующей мобилизации правой доли ЩЖ и перешейка, если таковой имеется [5].
  9. Особенности кровоснабжения ЩЖ. Рассыпной тип ветвления верхней щитовидной артерии (ВЩА) встретился в 70,0 % наблюдений, а магистральный – в 30,0 %. Топография нижней щитовидной артерии (НЩА) и ее ветвей, являясь эволюционно моложе, более вариабельна, чем ВЩА. Поэтому выделение ВГН и перевязка НЩА традиционно считается наиболее сложным этапом оперативного вмешательства на ЩЖ. Два наиболее постоянных анастомоза: задний продольный – между ветвями ВЩА и НЩА, и анастомоз между правой и левой ВЩА, проходящий на уровне перешейка ЩЖ. В 27 % наблюдений в кровоснабжении ЩЖ принимают участие дополнительные ветви, отходящие от артерий глотки, пищевода и близлежащих мышц, имеющие между собой широкую сеть анастомозов и многочисленные варианты их строения. Хорошая ориентация в топографии сосудов ЩЖ позволяет хирургу минимизировать кровопотерю в ходе операции и избежать процесс образования гематомы в ложе ЩЖ, имбибиции сосудисто-нервных стволов шеи и средостения [5, 26–29].
  10. В морфологической части исследования ретрощитовидные отростки (РЩО) встретились в 49 % наблюдений. Ткань РЩО располагалась в продольном направлении, как и положение долей ЩЖ, что, по-видимому, связано с процессом ее опускания при эмбриогенезе. В какой-то степени РЩО следует считать вполне самостоятельной долей ЩЖ, ибо она имеет собственную соединительную ткань. Высота РЩО всегда преобладала над ее шириной, а ширина – над толщиной. Зонирование локализационных особенностей РЩО: на уровне верхней трети высоты долей ЩЖ в 4 раза чаще, чем на уровне нижней трети, и в 1,5 раза чаще, чем на уровне средней трети. Итак, РЩО, располагаясь на задней поверхности ЩЖ, как сбоку, так и позади трахеи, глотки, пищевода, являются серьезным морфологическим фактором риска травматизации ЩЖ и ОЩЖ, ЩА, ВерГН, ВГН, так как РЩО существенно влияют на их топографию [19, 27–29].
  11. В клиническом блоке исследований при одновременном присутствии РЩО на каждой доли ЩЖ – в половине случаев они располагались симметрично. При обнаружении РЩО у одной доли ЩЖ хирург должен тщательно выполнять ревизию противоположной доли ЩЖ в контралатеральной позиции на наличие у нее РЩО и с целью исключения вероятности рецидива заболевания вследствие их неполного удаления. Протокол предоперационного УЗИ ЩЖ должен содержать информацию об особенностях топографии РЩО с возможно находящимися в них патологически измененными узлами в 1/3 случаев. Все РЩО с патологией должны быть полностью удалены с обязательным последующим тщательным гистологическим исследованием. При обнаружении РЩО при интраоперационной ревизии ЩЖ хирургу следует скорректировать ход и методику проводимой операции [1, 18, 19, 27, 28].
  12. Три периода в онтогенезе ОЩЖ. А. Максимальный рост (15–35 лет) – возрастают все размерные показатели ОЩЖ (особенно – длина оси и ширина). Б. Относительная стабильность (36–65 лет) – ОЩЖ продолжают увеличиваться (но медленно, в отличие от первого периода) и доходят до максимальных размеров. В этот же период (46–55 лет) ОЩЖ достигают и максимального объема (0,06 см3). В. Инволюция (старше 65) – происходит уменьшение всех размеров и объема ОЩЖ [18, 20–29].
  13. В большинстве случаев ОЩЖ кровоснабжаются из кровеносного русла НЩА (75,7 %), в 17 % – ВЩА и лишь в 7,3 % – ветвями артерий гортани, трахеи или пищевода. Хорошее знание вариантной анатомии ОЩЖ значительно облегчает задачу их интраоперационной визуализации – «знать, где искать». ОЩЖ имеет свою жировую и фасциальную капсулы. ОЩЖ, залегающие в одной горизонтали, совпадают по форме и удалению от срединной линии. Чем ниже локализуются ОЩЖ, тем их местоположение латеральнее, а к кожным покровам ‒ ближе («ОЩЖ, опускающиеся в ходе эмбриогенеза, в стороны от срединной линии и ближе к поверхности кожи»). То есть правомерно и обратное утверждение: чем ОЩЖ располагаются выше, тем они ближе к срединной линии, а пребывание по отношению к кожным покровам – глубже [1–5, 18, 20–29].
  14. ОЩЖ, присутствующие на уровне ЩЖ, обладают продолговатой формой (эллипсоида), а ниже долей ЩЖ – округлые, что необходимо знать и учитывать при интраоперационном поиске ОЩЖ, равно как и их отличия от добавочных долек ЩЖ, лимфоузлов и комочков жира [1, 5, 20, 22–25, 28].
  15. ВГН – первая ветвь блуждающего нерва, которая отходит от него в грудной клетке и возвращается на шею. Нижний ГН – непосредственное продолжение ВГН от нижнего края перстневидного хряща и выше; делится на две ветви. При выделении ВГН на уровне ЩЖ применяются следующие ориентиры: НЩА, бугорок Цукеркандля (БЦ), трахеопищеводная борозда (ТПБ), связка Берри, ОЩЖ, нижний край ЩХ [1–5, 25–29]. Однако некоторые из данных анатомических структур имеют уже эмбриологически заложенную большую вариабельность в своем положении, а их идентификация особенно усложнена в условиях увеличения ткани ЩЖ или ОЩЖ. Основным ориентиром при интраоперационном поиске ВГН является ТПБ, а дополнительным – БЦ, располагающийся сзади и, как правило, латеральнее по отношению к ВГН. Эти знания следует использовать и при интраоперационном нейромониторинге ВГН. Обязательна послеоперационная ларингоскопия, позволяющая оценить подвижность голосовых складок для предотвращения осложнений даже при сохраненном голосе [1–5, 25–30].
  16. При поиске ОЩЖ используются следующие ориентиры: нижний рог ЩХ, тиреотимическая связка, НЩА, радиус 2,0 см от места пересечения НЩА с ВГН, БЦ, связка Берри [1, 5, 20, 25, 27]. Однако для хирурга очень важны знания особенностей формы, размера, цвета и температуры, а также топографии ОЩЖ к высоте доли ЩЖ, срединной линии; глубины залегания. Следует учесть, что топография нижних ОЩЖ более вариабельна, нежели верхних ОЩЖ, которые достаточно константно находятся у места впадения ВГН в гортань. Максимально опасны манипуляции в области нижней трети высоты долей ЩЖ и ниже, где обычно и располагаются ОЩЖ, не прикрытые заботливо тканью ЩЖ. Соответственно, и их поиск следует начинать именно с данных уровней [5, 20–25].
  17. Интраоперационный мониторинг ОЩЖ с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛА) позволяет успешно осуществлять поиск и дифференциальную диагностику здоровых желез и паратиром [21, 22, 25].
  18. O.W. Madelung (1879) на уровне средней трети высоты долей ЩЖ выделил образование («задний рог») в задне-латеральной области ЩЖ. В 1904 г. анатом Zuckerkandl из Вены тщательно описал это анатомическое образование, которое стало называться «бугорком Цукеркандля» (БЦ). БЦ образуется из четвертого жаберного кармана в результате миграции ультимобранхиального тела и обычно (в 93 % по наблюдениям P.G. Gauger, 2001) находится значительно латеральнее и сзади от ВГН, хотя также может находиться медиально и спереди от последнего, являясь дополнительным ориентиром при визуализации ВГН и ОЩЖ, которые часто определяются над и под БЦ [3, 5, 19–25, 27, 28, 30].
  19. БЦ (E. Zuckerkandl, 1904) наиболее часто располагался на задней поверхности ЩЖ на уровне ее средней трети – у 109/37,5 % лиц мужского пола из 290 и у 36/26,5 % из 136 женщин. Сочетанное присутствие БЦ и РЩО имело место у мужчин в 23/7,9 %, а у женщин − в 13/9,6 %. Отличительная черта БЦ от РЩО: расположение на уровне средней трети высоты долей ЩЖ, значительно меньшие размеры (чем у РЩО), что доказано другими исследователями (П.О. Румянцев, 2009; E. Zuckerkandl, 1904). В отличие от РЩО, БЦ обильно васкуляризированы. Экстраорганные ветви НЩА часто прободают данные анатомические образования или оплетают их. Поэтому при неумелых действиях или агрессивных манипуляциях в области задней поверхности ЩЖ возможно повреждение сосудистого русла и возникновение кровотечений. БЦ располагается латеральнее и кзади от ВГН, что подтверждено другими эндокринными хиругами (И.В. Карпатский, 2007; А.Ф. Романчишен, 2009). Эта особенность топографии БЦ затрудняет своим существованием выделение ЩЖ в ходе операции [5, 19, 21–25].
  20. Обязательно отрабатывание навыков по нейромониторингу гортанных нервов (ВерГН, ВГН) с использованием монополярного и биполярного электродов по визуализации ОЩЖ. Для предупреждения возникновения послеоперационного гипопаратиреоза следует четко визуализировать ОЩЖ с учетом отличных знаний их топографо-анатомических особенностей. В настоящее время обязательно применение высокоэнергетических методик (биполярная коагуляция, ультразвуковой гармонический скальпель) для достижения надежного гемостаза. Всё это позволяет оптимизировать лечение, значительно снизить койко-дни, ускорить период реабилитации, повысить эстетический эффект, а следовательно, улучшить качество жизни больных в итоге [27].
  21. Предлагаемая оптимальная симуляционно-манипуляционная модель шеи, основанная на математическом моделировании анатомических образований и структур для построения виртуальных хирургических вмешательств с учетом типовых особенностей шеи, по-прежнему остается перспективным и востребованным направлением при прогнозировании операционных вмешательств, значительно улучшая манипуляционно-практические навыки врачей и ординаторов [1, 2, 5, 18, 24, 27–29].

Выводы

Выявленные новые типовые характеристические черты формы, размеров, строения и положения ЩЖ (присутствие или отсутствие ПД, РЩО, БЦ), ее кровоснабжения; основные и дополнительные ориентиры для визуализации ОЩЖ и ВГН при операции и в ходе предоперационной диагностики; понятие зон повышенного риска оперативных действий; особенности билатерального симметричного и/или асимметричного расположения и строения анатомических образований шеи можно и следует использовать в лечебно-диагностическом комплексе в тиреоидной хирургии при проведении операций, широко внедрять в учебный процесс при обучении студентов и ординаторов, на курсах у слушателей последипломного образования и в ходе повышения мастерства эндокринных хирургов при проведении мастер-классов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

×

Об авторах

П. Н. Ромащенко

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8918-1730

заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры и клиники факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова

Россия, Санкт-Петербург

Ю. В. Малеев

Воронежский базовый медицинский колледж

Автор, ответственный за переписку.
Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3204-6631

доктор медицинских наук, доцент, старший преподаватель отделения дополнительного образования (ДПО)

Россия, Воронеж

Н. Ф. Фомин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8474-5621

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры оперативной хирургии (с топографической анатомией)

Россия, Санкт-Петербург

Д. О. Вшивцев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9000-427X

внешний соискатель кафедры и клиники факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова

Россия, Санкт-Петербург

Д. С. Криволапов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9499-2164

кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры и клиники факультетской хирургии им. С.П. Фёдорова

Россия, Санкт-Петербург

А. В. Черных

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0101-559X

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией

Россия, Воронеж

Д. Н. Голованов

Магаданфармация

Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2070-9944

руководитель

Россия, Магадан

Н. А. Малюков

Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова

Email: yvmaleev21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1137-5612

участковый врач-педиатр педиатрического отделения № 5 ГБУ ДГП № 7, ординатор по специальности «Хирургия»

Москва

Список литературы

  1. Голованов Д.Н., Малеев Ю.В. Современные подходы к изучению клинической анатомии шеи. Достижения персонализированной медицины сегодня – результат практического здравоохранения завтра: сб. тезисов VII Всерос. конгресса эндокринологов. М.: Принт 2016; 326.
  2. Малеев Ю.В., Голованов Д.Н. Методологические основы в типологии шеи. Достижения и инновации в современной морфологии: сб. тр. науч.-практ. конф. с межд. уч. Минск: Белорусский государственный медицинский университет 2016; 25–28.
  3. Черных А.В., Фомин Н.Ф., Малеев Ю.В., Ахмедов А.Х., Голованов Д.Н., Неровный А.И. Алгоритмы изучения типовой анатомии человека. Весенние анатомические чтения: сб. ст. науч.-практ. конф. Гродно: Гродненский государственный медицинский университет 2016; 227–236.
  4. Черных А.В., Малеев Ю.В., Стекольников В.В., Щевцов А.Н. Топография щитовидной железы: от морфологии к клинике. Журнал анатомии и гистопатологии 2012; 1 (3): 30–33.
  5. Малеев Ю.В., Черных А.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2009; 2 (4): 316–329.
  6. Майстренко Н.А., Довганюк В.С., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н. Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. СПб.: ЭЛБИ 2001; 171.
  7. Майстренко Н.А., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н., Довганюк В.С. Клинико-анатомическое обоснование доступов и техники эндовидеохирургической адреналэктомии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2002; 161 (3): 21.
  8. Майстренко Н.А., Чумасов Е.И., Петрова Е.С., Довганюк В.С., Ромащенко П.Н., Прядко А.С., Бойко И.С., Коржевский Д.Э. Особенности патоморфоза хронического панкреатита в обосновании хирургических подходов. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2013; 172 (4): 029–039.
  9. Ромащенко П.Н. Обоснование доступов при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках (клинико-анатомическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб. 2000; 26.
  10. Ромащенко П.Н. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб. 2007; 39.
  11. Самохвалова Н.А., Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н. Программный подход к лечению вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2013; 172 (2): 043–046.
  12. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С. Обоснование минимально-инвазивных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2017; 176 (5): 21–28.
  13. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С., Пришвин А.П., Михальченко Г.В. Минимально-инвазивная хирургия щитовидной железы. Международный научно-исследовательский журнал 2017; 1–1(55): 144–151.
  14. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Криволапов Д.С. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы. Военно-медицинский журнал 2018; 339 (1): 37–46.
  15. Заривчацкий М.Ф., Волков Ю.В., Денисов С.А., Теплых Н.С., Блинов С.А., Амаран- тов Д.Г., Колыванова М.В. Изучение качества жизни у пациентов с узловыми и многоузловыми формами эутиреоидного зоба. Пермский медицинский журнал 2020; 37 (2): 101–108.
  16. Малеев Ю.В., Голованов Д.Н., Малюков Н.А. Добавочные мышцы шеи. Журнал анатомии и гистопатологии 2018; 7 (1): 95–97.
  17. Малеев Ю.В., Черных А.В., Чередников Е.Ф., Соколов Д.А., Голованов Д.Н., Стекольников В.В., Баран А.М., Неровный А.И. Вариантная анатомия подподъязычных мышц в аспекте оперативных вмешательств. Журнал анатомии и гистопатологии 2017; 6 (2): 45–49.
  18. Малеев Ю.В., Голованов Д.Н. Современные подходы в хирургической анатомии шеи: индивидуальное предоперационное прогнозирование: мат. респуб. с межд. уч. науч.-практ. конф. Гродно: Гродненский государственный медицинский университет 2018; 524–527.
  19. Черных А.В., Малеев Ю.В. Клинико-морфологические аспекты топографической анатомии задней поверхности щитовидной железы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2010; 3 (3): 201–206.
  20. Черных А.В., Малеев Ю.В., Щевцов А.Н. Проблемы и перспективы изучения топографической анатомии околощитовидных желез. Журнал анатомии и гистопатологии 2013; 2 (2): 15–23.
  21. Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Вшивцев Д.О., Майстренко Н.А., Криволапов Д.С., Малеев Ю.В., Прядко А.С., Старчик Д.А. Обоснование минимально инвазивных операций на околощитовидных железах. Таврический медико-биологический вестник 2021; 24 (2): 127–134.
  22. Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Майстренко Н.А., Малеев Ю.В., Криволапов Д.С., Прядко А.С., Вшивцев Д.О., Старчик Д.А. Клинико-анатомическое обоснование минимально инвазивных хирургических вмешательств на околощитовидных железах. Таврический медико-биологический вестник 2020; 23(2): 155–164.
  23. Черных А.В., Малеев Ю.В., Чередников Е.Ф., Шевцов А.Н., Голованов Д.Н. Новые данные по хирургической анатомии околощитовидных желез. Новости хирургии 2016; 24 (1): 26–31.
  24. Черных А.В., Малеев Ю.В., Шевцов А.Н., Голованов Д.Н. Прогнозирование типовых особенностей регрессионного анализа топографии околощитовидных желез с применением регрессионного анализа. Таврический медико-биологический вестник 2017; 20 (3–2): 273–280.
  25. Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Вшивцев Д.О., Майстренко Н.А., Малеев Ю.В., Криволапов Д.С., Прядко А.С., Старчик Д.А. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование оптимальной минимально инвазивной методики паратиреоидэктомии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2021; 180 (4): 11–17.
  26. Черных А.В., Малеев Ю.В., Шмакова Н.М. Морфологическая изменчивость возвратного гортанного нерва как фактор риска развития его интраоперационных повреждений. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2008; 1 (1): 45–49.
  27. Малеев Ю.В., Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Черных А.В., Криволапов Д.С., Вшивцев Д.О., Голованов Д.Н. Симуляционная модель оперативных вмешательств с учетом новых топографо-анатомических данных шеи. Таврический медико-биологический вестник 2020; 23(2): 124–132.
  28. Малеев Ю.В., Голованов Д.Н. Использование данных Воронежской школы топографо-анатомов для создания симуляционной модели операций на органах шеи. Актуальные проблемы эндокринной хирургии: мат. XXVIII Рос. сим. по эндокринной хирургии. Саранск 2018; 175–183.
  29. Малеев Ю.В., Черных А.В., Щевцов А.Н., Голованов Д.Н., Стекольников В.В. Актуальные вопросы типовой анатомии передней области шеи в аспекте запросов клинической практики. Журнал анатомии и гистопатологии 2015: 4 (3): 79–80.
  30. Возвратный и верхний гортанные нервы. Под ред. Грегори У. Рандолфа; пер. с англ.; под общ. ред. В.А. Макарьина. М.: МЕДпресс-информ 2019; 376.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2022


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 70264 от 13.07.2017 г. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах