Features of diagnostics and treatment of malignant thyroid neoplasms

I. V. Makarov; Макаров И. В.; I. V. Pismennyi; Письменный И. В.; V. I. Pismennyi; Письменный В. И.; R. A. Galkin; Галкин Р. А.; A. A. Ruzanova; Рузанова А. А.

doi:10.17816/pmj39541-47

Особенности диагностики и лечения злокачественных новообразований щитовидной железы

Авторы: Макаров И.В.¹, Письменный И.В.¹, Письменный В.И.¹, Галкин Р.А.¹, Рузанова А.А.¹
Учреждения:
1. Самарский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 39, № 5 (2022)
Страницы: 41-47
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 09.11.2022
Статья одобрена: 09.11.2022
Статья опубликована: 10.11.2022
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/112475
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj39541-47
ID: 112475

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Проанализированы диагностика и лечение 50 пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы (РЩЖ). Проведена оценка информативности классификации по системам TIRADS и BETESDA в сравнении с окончательным морфологическим исследованием удаленных препаратов щитовидной железы.

Материалы и методы. Пациентов разделили на три группы. В первую группу вошли 32 (64 %) пациента с верифицированным РЩЖ до операции по результатам тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) и подтвержденным диагнозом после операции. Во вторую группу включены 4 (8 %) человека с верифицированным РЩЖ до операции, но отрицательным окончательным морфологическим исследованием. Третью группу составили 14 (28 %) пациентов с не верифицированным РЩЖ до операции, но подтвержденным диагнозом РЩЖ по результатам окончательного морфологического исследования. Для сравнения соответствия системы TIRADS с системой BETESDA использовали индекс Каппа.

Результаты. Полное совпадение (100 %) обнаружено TIRADS 5 и BETESDA 5 с индексом Каппа, равном единице.

Выводы. Сопоставление результатов дооперационного и окончательного морфологического исследования показало, что использование классификаций TIRADS и BETESDA является информативным методом в диагностике РЩЖ только в 48 % случаев.

Ключевые слова

рак щитовидной железы, оперативное вмешательство, верификация, папиллярный рак, фолликулярный рак

Полный текст

Введение

Патология щитовидной железы (ЩЖ) стоит на втором месте после сахарного диабета среди всех заболеваний эндокринной системы. Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 1 % среди всех злокачественных новообразований (ЗНО), чаще встречается у женщин в возрастной категории от 45 до 70 лет [1, 2]. В структуре ЗНО женского населения России в 2020 г. рак щитовидной железы составили 3,1 % [2, 3]. Прирост заболеваемости в России ЗНО щитовидной железы с 2010 по 2020 г. составил 43,97 % (с 8879 до 11428 соответственно) [4–6]. В абсолютных цифрах в Самарской области в 2010 г. выявлено 200 случаев, в 2020 – 310. При этом основная проблема возникает при верификации узловых образований ЩЖ, которые выявляются у 4–8 % населения [7]. Ультразвуковое исследование ЩЖ в сочетании с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (ТАПБ) служат единственно достоверными доступными методами дооперационной диагностики узловой патологии ЩЖ [8, 9, 10, 11, 12]. Применяемые в настоящее время молекулярно-генетические методы, в соответствии с рекомендациями МЗ РФ по диагностике и лечению ЗНО щитовидной железы, используются только для определения стратификации риска при плановом морфологическом исследовании [1, 2].

Проблемам дооперационной диагностике и тактике хирургического лечения злокачественных новообразований ЩЖ и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования – оценить точность предоперационной диагностики рака щитовидной железы, изучить результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы.

Материалы и методы исследования

Проведена оценка результатов хирургического лечения 50 пациентов с раком щитовидной железы. Женщин было 46 (92 %), мужчин – 4 (8 %). Их возраст колебался от 19 до 72 лет. У 41 женщины и 4 мужчин (90 %) пациентов был диагностирован папиллярный рак ЩЖ, у 4 (8 %) женщин – фолликулярный и у одной женщины (2 %) – медуллярный рак ЩЖ (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по нозологии

Формы рака ЩЖ	Мужчины, абс. (%)	Женщины, абс. (%)	Статистическая значимость отличий	Итого, абс. (%)
Папиллярный рак	4 (8)	41 (82)	р = 0,89	45 (90)
Фолликулярный рак	–	4 (8)	р = 0,385; χ² = 1	4 (8)
Медуллярный рак	–	1 (2)	р = 0,237	1 (2)
Итого	4 (8)	46 (92)	p = 0,1; χ² = 0,242	50 (100)

Примечание: c² – критерий Пирсона, р – вероятность статистических различий между группами.

По системе TNM [13] с учетом динамического наблюдения в группе низкого риска (T1N0M0 – солитарная опухоль размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного распространения) с папиллярным РЩЖ было 19 (38 %) пациентов, с фолликулярным – 2 (4 %). В группе промежуточного риска (T2N0M0 или с первично-множественным РЩЖ – T1N0M0) с папиллярным РЩЖ наблюдали 14 (28 %) пациентов, с фолликулярным – 2 (4 %); с медуллярным – одного (2 %). В группе высокого риска (пациенты с любой опухолью T3,T4,N1 или M1, персистенцией рака щитовидной железы, пациенты после паллиативных операций) было 12 (24 %) больных папиллярным РЩЖ.

Из 45 пациентов с папиллярным раком ЩЖ у 12 (26,7 %) диагностировали I стадию, у 19 (42,2 %) – II стадию, III стадию – у 12 (26,7 %), у 2 (4,4 %) – IV стадию рака. У двух пациентов с фолликулярным раком ЩЖ (50 %) обнаружена I стадия и еще у 2 (50 %) – II стадия. У пациента с медуллярным раком диагностирована II стадия.

Тиреоидэктомия (ТЭ) выполнена 16 (32 %) женщинам, у 14 (28 %) из них по поводу папиллярного рака ЩЖ и у двух (4 %) по поводу фолликулярного рака. Гемитиреоидэктомия (ГТЭ) осуществлена 27 (54 %) пациентам, из них с папиллярным раком – 21 женщине и трем мужчинам (48 %), 2 (4 %) женщинам с фолликулярным раком и одной женщине (2 %) с медуллярным раком. Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией произведена 6 (12 %) женщинам с папиллярным раком ЩЖ, а гемитиреоидэктомия с лимфодиссекцией – одному (2 %) мужчине также по поводу папиллярного РЩЖ. Послеоперационная радиойодтерапия (РЙТ) назначена трем (6 %) пациентам.

Всем пациентам до оперативного вмешательства выполняли УЗИ щитовидной железы с ТАПБ. Результаты исследования были оценены с помощью систем оценки TIRADS и BETESDA в сравнении с окончательным морфологическим исследованием удаленных препаратов ЩЖ.

Пациентов разделили на три группы. В первую группу вошли 32 (64 %) пациента с верифицированным РЩЖ до операции по результатам тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) и подтвержденным диагнозом после операции. Во вторую группу включены 4 (8 %) человека с верифицированным РЩЖ до операции, но отрицательным окончательным морфологическим исследованием. Третью группу составили 14 (28 %) пациентов с не верифицированным РЩЖ до операции, но подтвержденным диагнозом РЩЖ по результатам окончательного морфологического исследования. При гистологическом исследовании в третьей группе у 12 (24 %) был выявлен папиллярный рак (один мужчина и 11 женщин), у одной женщины (2 %) фолликулярный РЩЖ и еще у одной пациентки (2 %) медуллярный рак (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по нозологии

Группа	Папиллярный рак		Фолликулярный рак	Медуллярный рак	Итого абс. (%)
Группа	Мужчины абс. (%)	Женщины абс. (%)	Женщины абс. (%)	Женщины абс. (%)	Итого абс. (%)
Первая	3 (6)	27 (54)	2 (4)	–	32 (64)
Вторая	–	3 (6)	1 (2)	–	4 (8)
Третья	1 (2)	11 (22)	1 (2)	1 (2)	14 (28)
Итого	4 (8)	41 (82)	4 (8)	1 (2)	50 (100)

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программы Microsoft^®Excel^® 2016 MSO (лицензия № 00339-10000-00000-АА896). Оценку нужного количество наблюдений в работе выполняли при 95%-ном уровне достоверности. При вероятности случайности «р» меньше 5 % (< 0,05) результаты считались значимыми. Степени согласования между результатами двух диагностических явлений оценивали с помощью индекса Каппа Коэна (к). При Каппа 0.00 степень согласия оценивали как крайне слабую, а при Каппа 0.81–1.00 – степень согласия практически полная. Промежуточное значение занимают степени согласия – незначительная, слабая, умеренная и значительная.

Результаты и их обсуждение

Проведен анализ результатов исследовании по системе TIRADS и BETESDA в сравниваемых группах. Только 7 (14 %) пациентов по классификации TIRADS соответствовали риску малигнизации более 80 % (TIRADS 5), ещё 27 (54 %) – риску злокачественного новообразования от 10 до 80 % (TIRADS 4). Из них 24 (70,6 %) пациента входили в первую группу, 2 (5,88 %) – во вторую и 5 (13,5 %) – в третью (табл. 3).

Таблица 3. Результаты УЗИ щитовидной железы

Классификация TIRADS	Папиллярный рак		Фолликулярный рак	Медуллярный рак	Итого абс. (%)
Классификация TIRADS	Мужчины абс. (%)	Женщины абс. (%)	Женщины абс. (%)	Женщины абс. (%)	Итого абс. (%)
TIRADS 2	1 (2)	2 (4)	1 (2)	–	4 (8)
TIRADS 3	1 (2)	11 (22)	–	–	12 (24)
TIRADS 4А	1 (2)	15 (30)	2 (4)	1 (2)	19 (38)
TIRADS 4B	1 (2)	7 (14)	–	–	8 (16)
TIRADS 5	–	6 (12)	1 (2)	–	7 (14)
Итого	4 (8)	41 (82)	4 (8)	1 (2)	50 (100)

По результатам цитологического исследования тонкоигольных биоптатов ЩЖ только 7 (14 %) пациентов соответствовали Bethesda V – риск ЗНО 60–75 % и 17 (34 %) Bethesda VI – риск РЩЖ 97–99 %. Из них 31 (83,8 %) пациент входил в первую группу, один (2,7 %) – во вторую и 8 (23,5 %) – в третью (табл. 4).

Таблица 4. Результаты цитологического исследования ТАПБ щитовидной железы

Группа пациентов	Папиллярный рак		Фолликулярный рак	Медуллярный рак	Итого абс. (%)
Группа пациентов	Мужчины, абс. (%)	Женщины, абс. (%)	Женщины, абс. (%)	Женщины, абс. (%)	Итого абс. (%)
Bethesda II	1 (2)	4 (8)	–	–	5 (10)
Bethesda III	–	5 (10)	2 (4)	1 (2)	8 (16)
Bethesda IV	1 (2)	11 (22)	1 (2)	–	13 (26)
Bethesda V	–	7 (14)	–	–	7 (14)
Bethesda VI	2 (4)	14 (28)	1 (2)	–	17 (34)
Итого	4 (8)	41 (82)	4 (8)	1 (2)	50 (100)

Для сравнения соответствия систем TIRADS и BETESDA в оценке злокачественности узла щитовидной железы проведено их сопоставление с использованием индекса Каппа. За сравнение взяли два показателя, первым из которых служил низкая частота сопоставления – TIRADS 3 – 12/50 против BETESDA 3 – 8/50. Вторым был показатель высокой частоты сопоставления – TIRADS 5 – 7/50 против BETESDA 5 – 7/50. Наибольшее соответствие обнаружено между TIRADS 5 и BETESDA 5, наблюдаемое согласие составило 100 % с индексом Каппа, равным единице, что подтверждает полную степень согласия между значениями TIRADS и BETESDA.

Одним из основных показателей успеха лечения пациентов с РЩЖ является ранняя диагностика и своевременное выполненное адекватного оперативного вмешательства. Проведена оценка рисков злокачественности узлов ЩЖ с помощью использования систем TIRADS и BETESDA в сравнении с окончательным морфологическим исследованием. Точность постановки диагноза при использовании системы TIRADS, если оценить градацию TIRADS 5, соответствовала 14 %, а в сумме с TIRADS 4 – 68 %. Классификация BETESDA (V–VI) показала, что только 48 % результатов свидетельствовали о возможном наличии РЩЖ. Соответственно 32 % исследований по системе TIRADS и 52 % по системе BETESDA не позволяли до операции верифицировать РЩЖ. Процент ложноположительных результатов в постановке диагноза РЩЖ составил 8 % (4), ложноотрицательных – 28 % (14).

Хотя все оперативные вмешательства были выполнены исходя из онкологической настороженности и существующих стандартов оказания хирургической помощи при узловых формах заболеваний ЩЖ, оценка результатов дооперационной диагностики, проведенной даже на такой небольшой выборке пациентов, свидетельствует, что необходим поиск и внедрение более точных методов дооперационной верификации РЩЖ, одним из которых может стать молекулярно-генетическое исследование, что весьма актуально.

Выводы

Цитологическое исследование тонкоигольных биоптатов ЩЖ с оценкой по системе BETESDA и ультразвуковое исследование по системе TIRADS не позволяют достоверно диагностировать наличие или отсутствие у пациента РЩЖ до хирургического вмешательства. Наибольшее соответствие систем TIRADS и BETESDA (100 %) обнаружено при TIRADS 5 и BETESDA 5 с индексом Каппа, равным единице. Сопоставление результатов этих исследований позволяет достоверно обнаружить карциномы ЩЖ в 48 % случаев. Проведение и внедрение молекулярно-генетического тестирования может стать существенным дополнением в дооперационной верификации РЩЖ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.