MIVAP is the optimal parathyroidectomy technique

P. N. Romashchenko; Ромащенко П. Н.; N. F. Fomin; Фомин Н. Ф.; D. O. Vshivtsev; Вшивцев Д. О.; N. A. Maistrenko; Майстренко Н. А.; D. S. Krivolapov; Криволапов Д. С.; Yu. V. Maleev; Малеев Ю. В.; A. S. Pryadko; Прядко А. С.; D. A. Starchik; Старчик Д. А.

doi:10.17816/pmj395112-124

MIVAP – оптимальная методика паратиреоидэктомии

Авторы: Ромащенко П.Н.¹, Фомин Н.Ф.¹, Вшивцев Д.О.¹, Майстренко Н.А.¹, Криволапов Д.С.¹, Малеев Ю.В.², Прядко А.С.¹^,3, Старчик Д.А.⁴
Учреждения:
1. Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
2. Воронежский базовый медицинский колледж
3. Ленинградская областная клиническая больница
4. Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова
Выпуск: Том 39, № 5 (2022)
Страницы: 112-124
Раздел: Методы диагностики и технологии
Статья получена: 10.11.2022
Статья одобрена: 10.11.2022
Статья опубликована: 10.11.2022
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/112488
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj395112-124
ID: 112488

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Обосновать с клинических и топографо-анатомических позиций выбор наиболее рациональных методик паратиреоидэктомии у больных гиперпаратиреозом, позволяющих снизить интраоперационную травму, минимизировать осложнения операции, частоту персистенции и рецидива гиперпаратиреоза, повысить качество жизни. На сегодняшний день разработано множество методик минимально инвазивных операций на околощитовидных железах. Однако отсутствие единого мнения о показаниях к их применению требует изучения вопросов топографо-анатомического и клинического обоснования.

Материалы и методы. Исследование проведено в два этапа. Топографо-анатомический этап реализован на двух уровнях: 1) на анатомическом материале, включавшем 15 человеческих трупов; 2) на пластинированных поперечных распилах шеи (n = 44) человеческих трупов. В ходе клинического этапа изучены результаты обследования и лечения 182 больных гиперпаратиреозом, прооперированных с применением традиционной и различных минимально инвазивных методик.

Результаты. Анализ непосредственных результатов оперативного лечения больных гиперпаратиреозом в ретроспективной группе позволил определить отправные точки для топографо-анатомического этапа исследования. Полученные в ходе топографо-анатомического этапа данные позволили обосновать выбор минимально инвазивной эндоскопически-ассистированной методики паратиреоидэктомии как наиболее рациональной и безопасной. Внедрение результатов исследования при оперативном лечении больных проспективной группы показало эффективность методики MIVAP в виде снижения частоты осложнений операции с 12,1 до 6,0 % (все осложнения отнесены к I и II степени по классификации Clavien – Dindo и носили транзиторный характер) при уменьшении времени выполнения оперативного вмешательства и средней продолжительности стационарного лечения после операции.

Выводы. Минимально инвазивную эндоскопически-ассистированную паратиреоидэктомию, выполненную с осуществлением латерализации доли ЩЖ, сохранением верхних и нижних щитовидных сосудов в условиях интраоперационного нейромониторинга и фотодинамической визуализации околощитовидных желёз, можно считать оптимальной методикой хирургического лечения.

Ключевые слова

анатомия передней области шеи, хирургическая анатомия околощитовидных желёз, хирургия околощитовидных желёз, гиперпаратиреоз, паратиреоидэктомия, минимально инвазивная паратиреоидэктомия

Полный текст

Введение

Заболевания околощитовидных желез (ОЩЖ) занимают третье место в структуре эндокринной патологии и уступают только сахарному диабету и узловым образованиям щитовидной железы (ЩЖ) [1]. При этом распространенность первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) в популяции достигает 1–2 %, что связано с постоянным совершенствованием скрининговых программ. Единственным эффективным методом лечения ПГПТ и третичного гиперпаратиреоза (ТГПТ), а также рака ОЩЖ является паратиреоидэктомия при условии радикального удаления всей гиперфункционирующей паратиреоидной ткани [2–4]. Однако окончательный результат оперативного вмешательства определяется доскональным знанием эмбриогенеза ОЩЖ, типовой и вариантной хирургической анатомии передней области шеи в сочетании с современными возможностями дооперационной топической диагностики и интраоперационными приемами, в том числе с применением фотодинамических методик, визуализации паратиром [5, 6].

До настоящего времени золотым стандартом оперативного лечения патологии ОЩЖ оставалась паратиреоидэктомия через традиционный хирургический доступ воротниковым разрезом по Кохеру ‒ Микуличу, который обеспечивает достаточный обзор операционной раны, упрощает поиск паратиром и их мобилизацию. Но данная методика является наиболее травматичной и сопровождается неудовлетворительным косметическим результатом, а также продолжительным сроком реабилитации в послеоперационном периоде. Активное внедрение минимально инвазивных и эндовидеохирургических технологий позволило улучшить результаты хирургического лечения различных эндокринных заболеваний, в том числе и гиперпаратиреоза [7–14]. Тем не менее представленные в мировой литературе данные о минимально инвазивных доступах и технических особенностях операций на ОЩЖ не в полной мере аргументированы с позиций топографо-анатомического строения передней области шеи и не учитывают особенностей вариантного расположения ОЩЖ [15–20].

Исходя из этого, нами предположена возможность применения методики Minimally Invasive Video ‒ Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) с латерализацией доли щитовидной железы без пересечения щитовидных сосудов в качестве альтернативы паратиреоидэктомии из традиционного доступа по Кохеру. Однако отсутствие единого мнения о показаниях к применению минимально инвазивных операций на ОЩЖ, а также вариантов их выполнения требует изучения вопросов топографо-анатомического обоснования.

Цель исследования – обосновать с клинических и топографо-анатомических позиций выбор наиболее рациональных методик паратиреоидэктомии у больных гиперпаратиреозом, позволяющих снизить интраоперационную травму, минимизировать осложнения операции, частоту персистенции и рецидива гиперпаратиреоза, повысить качество жизни.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в два этапа. Топографо-анатомический этап состоял из двух уровней. На первом выполняли послойное препарирование передней области шеи трупов людей (n = 15, в том числе мужских – 6, женских – 9), умерших в возрасте от 27 до 78 лет от заболеваний, не связанных с патологией органов шеи, предоставленных кафедрой оперативной хирургии (с топографической анатомией) ФГБОВУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. При этом оценивали антропометрию, топографию ЩЖ, ОЩЖ и возвратного гортанного нерва (ВГН), варианты их расположения, синтопии и кровоснабжения, а также определяли наиболее удобную и безопасную технику мобилизации доли ЩЖ для поиска ОЩЖ, позволяющую выполнить как селективную операцию, так и полноценную двухстороннюю ревизию шеи. На втором уровне исследования изучали зоны и направления наиболее короткого и безопасного пути к превисцеральному пространству и ОЩЖ на пластинированных распилах шеи (n = 44) четырех трупов людей с тремя крайними типами телосложения, предоставленных кафедрой морфологии человека ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ. В ходе клинического этапа исследования изучены результаты обследования и хирургического лечения больных ПГПТ (n = 179) и ТГПТ (n = 3). С целью клинического обоснования выбора рациональной методики минимально инвазивной паратиреоидэктомии проведен ретроспективный анализ лечения больных (n = 99) гиперпаратиреозом и оценены результаты оперативных вмешательств у пациентов проспективной группы (n = 83). Предоперационное обследование больных производили в соответствии с требованиями клинических рекомендаций и международных протоколов. Для диагностики формы гиперпаратиреоза выполняли стандартный набор лабораторных исследований. Дооперационную топическую диагностику аденом ОЩЖ проводили с сочетанием ультразвукового исследования шеи (УЗИ) и динамической сцинтиграфии ОЩЖ с ^99mTc-технетрилом [2, 3, 6, 15, 21].

В зависимости от характера заболевания, количества, локализации и размеров аденом ОЩЖ хирургические вмешательства в ретроспективной группе выполнены с применением следующих методик: традиционной с воротниковым разрезом по Кохеру – Микуличу (n = 76/76,8 %); минимально инвазивной неэндоскопической паратиреоидэкмии (Minimally Invasive Parathyroidectomy (MIP); n = 12/12,1 %); минимально инвазивной эндоскопически-ассистированной (Minimally Invasive Video ‒ Assisted Parathyroidectomy (MIVAP); n = 11/11,1 %). Больные проспективной группы оперированы по традиционной методике (n = 10/12,1 %); минимально инвазивной эндоскопически-ассистированной (Minimally Invasive Video ‒ Assisted Parathyroidectomy (MIVAP); n = 68/81,9 %) и эндоскопической (Transoral Endoscopic Parathyroidectomy Vestibular Approach (TOEPVA); n = 5/6,0 %). Пациенты в группах были сопоставимы по сопутствующей патологии, полу и возрасту. Минимально инвазивные оперативные вмешательства выполнены у больных с классической лабораторной картиной гиперпаратиреоза, при убедительных данных топической диагностики паратиром и, в отличие от традиционных, при отсутствии операций на шее в анамнезе. Результаты топографо-анатомического исследования послужили отправной точкой для модификации технических особенностей мобилизации доли ЩЖ при MIVAP, TOEPVA и традиционных операциях у больных проспективной группы. В свою очередь, доступ к ЩЖ и последующие этапы паратиреоидэктомии выполняли по стандартной методике с использованием набора общехирургических инструментов и селективным применением биполярной коагуляции энергетических установок «ERBE» LigaSure, а также гармонического скальпеля [15–21]. Lineae albae разъединяли в вертикальном направлении без пересечения подъязычных мышц. Дальнейшую диссекцию тканей осуществляли в эмбриональном слое по ходу пространства между поверхностью доли ЩЖ и ее собственной капсулой. После пересечения боковой вены ЩЖ (вены Кохера) мобилизовали латеральную и заднемедиальную поверхности доли в проекции паратиромы. Верхние и нижние щитовидные сосуды не пересекали. Операцию завершали контролем гемостаза и послойным ушиванием операционной раны. Дренирование ложа аденомы ОЩЖ осуществляли только после традиционных оперативных вмешательств. На этапе поиска верхних гортанных и возвратных нервов, а также профилактики их повреждения в ходе всех оперативных вмешательств применяли оборудование для интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) NIM-Neuro^® 3.0 [15]. Для интраоперационной визуализации паратиром и здоровых ОЩЖ у 29 пациентов операция выполнена в условиях интраоперационной фотодинамической диагностики с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК) с использованием источника поляризованного света в синем спектре (фонарик) с длиной волны 385–440 нм, направленного в рану [22]. В целях контроля радикальности паратиреоидэктомии через 10–15 мин после удаления аденомы ОЩЖ оценивали уровень паратгормона. Профилактику гипокальциемии в послеоперационном периоде проводили назначением препаратов кальция и активных метаболитов витамина D.

В ходе анализа результатов лечения изучали объем и время оперативного вмешательства, наличие и интенсивность флуоресценции аденом, здоровых ОЩЖ и окружающих органов и тканей, количество и характер послеоперационных осложнений, наличие случаев персистенции или рецидива заболевания, длительность госпитализации.

Статистическую обработку полученных в исследовании количественных данных проводили с помощью программы Statistica for Windows и Microsoft Excel (Microsoft Office 2013, США). Определяли числовые характеристики традиционных показателей описательной статистики. В работе использованы следующие критерии: Шапиро – Уилка или Шапиро – Франсиа, t-критерий Стьюдента и критерий U Манна – Уитни, непараметрический критерий c² Пирсона, при этом достоверным считали различие при р < 0,05. При анализе времени операции и длительности стационарного лечения определяли средние значения и стандартное отклонение (s). Общепринятые физические величины и размеры обозначали с использованием единиц СИ.

Результаты и их обсуждение

Оценка данных дооперационного обследования больных ретроспективной группы позволила установить диагноз ТГПТ у 2 человек, ПГПТ – у 97. Мягкую форму ПГПТ диагностировали у 27 (27,8 %) пациентов, манифестную ‒ у 70 (72,2 %), при этом костную форму гиперпаратиреоза выявили у 37 (38,1 %), висцеральную ‒ у 17 (17,5 %), смешанную – у 16 (16,5 %).

В результате дооперационной топической диагностики солитарную паратирому выявили у 88 (88,9 %) больных, две – у 10 (10,1 %), три – у одного (1,0 %). Эктопированные аденомы ОЩЖ обнаружили у 10 (10,1 %) пациентов, у которых диагностировано ретротрахеальное, ретроэзофагеальное, загрудинное и интратиреоидное их расположение.

Изучение объема выполненных оперативных вмешательств позволило установить, что только у 30 (30,3 %) пациентов произведена селективная паратиреоидэктомия (ПТЭ), у 5 (5,1 %) – унилатеральная ПТЭ (удаление двух ОЩЖ на одной стороне), у 5 (5,1 %) – билатеральная (удаление по одной ОЩЖ на каждой стороне), у одного (1,0 %) – субтотальная. В ретроспективной группе двустороннюю ревизию шеи выполняли у 58 (58,6 %) больных. В ходе ПТЭ у больных ретроспективной группы пересечение щитовидных сосудов ипсилатеральной доли ЩЖ выполняли у 45 (45,5 %) пациентов. Конверсия эндоскопически-ассистированного доступа на традиционный потребовалась у 2 (2,02 %) больных в связи с повышенной кровоточивостью тканей, затрудняющей визуализацию паратиром.

Средняя продолжительность операций в группах больных статистически не отличалась, для традиционных составила 65,5 ± 24,5 мин, с использованием миниинвазивной неэндоскопической методики (MIP) – 71,3 ± 29,0 мин (p = 0,46), эндоскопически-ассистированной (MIVAP) ‒ 77,7 ± 35,5 (p = 0,15). Послеоперационные осложнения возникли у 12 (12,1 %) больных: II степени по классификации Clavien – Dindo – у 9 пациентов, I – у 3 [23]. Двусторонний парез гортани у пациентов, прооперированных по традиционной методике, диагностирован у 2 человек, односторонний – у 4 и подкожная гематома в области операции – у 2. После ПТЭ по методике MIP односторонний парез гортани выявлен у 2 больных, подкожная гематома – у одного. Односторонний парез гортани после ПТЭ по методике MIVAP зарегистрирован у одного больного. Все осложнения носили транзиторный характер. Персистенция ПГПТ зафиксирована у 8 (8,1 %) пациентов. Рецидив заболевания выявлен у одного больного ТГПТ. Средняя продолжительность стационарного лечения статистически значимо отличалась и после традиционной ПТЭ составила 7,4 ± 1,9 сут, после MIP – 5,4 ± 1,8 сут (p = 0,0012), MIVAP – 4,5 ± 2,1 сут (p = 0,0001). Полученные в ретроспективной группе результаты оперативного лечения гиперпаратиреоза послужили отправной точкой для проведения топографо-анатомического этапа исследования.

При послойном препарировании шеи 15 трупов обнаружено 59 ОЩЖ. В большинстве наблюдений (n = 12) выявлено по 4 ОЩЖ, интимно прилегавших к заднемедиальной поверхности долей ЩЖ по 2 с каждой стороны. В двух случаях обнаружено 3 ОЩЖ, в одном ‒ 5. Верхние ОЩЖ имели преимущественно продолговатую форму, нижние – чаще округлую. В результате анализа расположения ОЩЖ установлена зависимость их локализации от уровня по высоте: более низкое положение ОЩЖ сопровождалось большим удалением от срединной линии и меньшей глубиной относительно кожи. Каждая ОЩЖ имела собственную четко выраженную фасциальную и жировую капсулу. При этом различия в форме и размерах между правыми и левыми ОЩЖ, половые и конституциональные особенностей их топографии были статистически не значимы (p > 0,05). Во всех случаях ЩЖ располагались в spatium previscerale. ОЩЖ также находились в превисцеральном пространстве, чаще на задней поверхности ЩЖ.

Каждая ОЩЖ питалась только одним сосудом, которые в 47 (79,7 %) наблюдениях являлись ветвью нижней щитовидной артерии (НЩА), в 11 (18,6 %) исходили из верхней щитовидной артерии (ВЩА), в одном (1,7 %) – из собственной сосудистой сети артерий ЩЖ. Венозный отток от ОЩЖ в 10 (66,7 %) случаях осуществлялся через собственную венозную сеть ЩЖ, в 5 (33,3 %) ‒ через вены ЩЖ.

В ходе изучения распилов шеи установлены точки с наименьшей толщиной массива тканей, включающего только фасции и минимальное количество мышц: срединная линия шеи и линяя, соответствующая переднему краю m. sternocleidomastoideus при ее отведении в латеральную сторону. Через указанные зоны построены направления хирургических доступов, характеризующихся минимальным массивом разделяемых тканей, отсутствием необходимости в пересечении подподъязычных мышц шеи и проходящие в стороне от крупных сосудов и нервов вне зависимости от типа телосложения. Исходя из полученных данных, установлено, что наиболее рациональными и безопасными являются срединный и боковой шейные минимально инвазивные доступы к ОЩЖ, исключающие формирование протяженных хирургических тоннелей в подкожной жировой клетчатке.

Комплексный анализ данных топографо-анатомического этапа исследования показал, что мобилизация доли ЩЖ по латеральной поверхности (латерализация) при ПТЭ из срединного мини-доступа без пересечения верхних и нижних щитовидных сосудов обеспечивает обзор операционного поля, достаточный для полноценной, в том числе двусторонней, ревизии ОЩЖ, позволяет снизить риск повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) при сохраненном кровоснабжении ЩЖ и здоровой ОЩЖ на стороне удаленной аденомы.

В меньшей степени данным параметрам соответствует трансвестибулярная эндоскопическая методика TOEPVA, подразумевающая формирование доступа с постановкой трех троакаров (одного оптического для эндоскопа и двух для рабочих инструментов) в преддверии рта с последующем отсепаровыванием кожно-мышечного лоскута и созданием рабочего пространства под подкожной мышцей. При этом доступ к spatium previscerale (через белую линию шеи) и остальные этапы операции идентичны таковым при паратиреоидэктомии по методике MIVAP.

Проведенное на топографо-анатомическом этапе исследование позволило выбрать оптимальную методику минимально инвазивной ПТЭ и модифицировать технические особенности производства доступа к ОЩЖ.

В результате комплексного дооперационного обследования больных проспективной группы диагноз ТГПТ установили у одного человека, ПГПТ – у 82: мягкая форма – у 29 (35,4 %), манифестная ‒ у 53 (64,6 %). Среди мягких форм малосимптомную выявили у 26 (89,7 %) больных, асимптомную – у 3 (10,3 %). Манифестный гиперпаратиреоз в костной форме диагностировали у 20 (37,7 %) пациентов, в висцеральной ‒ у 15 (28,3 %), в смешанной – у 18 (34 %).

Анализ результатов дооперационной визуализации аденом ОЩЖ позволил выявить одиночную паратирому у 71 (85,5 %) больного, две – у 12 (14,5 %). При этом у 6 пациентов установлено эктопированное расположение паратиром: ретротрахеальное, загрудинное, интратиреоидное, у угла нижней челюсти и в толще m. sternocleidomastoideus.

В результате анализа объема выполненных ПТЭ установлено, что у 77 (92,8 %) пациентов выполнена селективная ПТЭ, у одного (1,2 %) – унилатеральная, у 4 (4,8 %) – билатеральная, у одного (1,2 %) – тотальная. При этом в проспективной группе удалось снизить долю оперативных вмешательств с двусторонней ревизией шеи на 51,4 %. На этапе поиска и мобилизации паратиром пересечение верхних сосудов ЩЖ производили только у 3 (3,6 %) больных с эктопированным расположением аденом ОЩЖ. Благодаря высокому уровню дооперационной топической диагностики и прецизионной технике оперирования при MIVAP и TOEPVA, конверсии на традиционный хирургический доступ удалось избежать во всех случаях.

Длительность операций с использованием традиционного хирургического доступа, по сравнению с ретроспективной группой, увеличилась до 96,0 ± 23,9 мин, что обусловлено ограниченными показаниями для выбора данной методики и, как следствие, значительными техническими трудностями при работе в условиях выраженных рубцовых сращений. Продолжительность MIVAP уменьшилась c 77,7 ± 35,5 до 37,3 ± 13,2 мин (p = 0,0001), а эндоскопической ПТЭ (TOEPVA) составила 192,0 ± 38,0 мин.

При оценке результатов фотодинамической визуализации паратиром с 5-АЛК установлено, что флуоресценция ОЩЖ (участки ярко-розового цвета) зафиксирована у 26 (89,6 %) больных. При этом субъективно интенсивность свечения паратиром была значительно выше, чем здоровых ОЩЖ.

В результате интраоперационного применения ИОНМ удалось визуализировать ВГН на стороне вмешательства у 65 (86,7 %) больных, с обеих сторон – у 5 (6,0 %). У 6 (7,2 %) пациентов ВГН не был визуализирован в связи с особенностями расположения паратиром (значительно латеральнее трахеопищеводной борозды (n = 4) и на передней поверхности доли ЩЖ (n = 2)). Ослабления сигнала или его потери после удаления аденом ОЩЖ не зарегистрировано.

В ходе анализа уровня паратгормона через 10–15 мин после удаления паратиромы установлено, что у всех больных достигнуто его снижение более чем в два раза от исходных значений, что позволило подтвердить радикальность выполненного вмешательства и завершить операцию.

По данным гистологического исследования операционного материала подтверждено наличие аденом ОЩЖ у всех прооперированных больных.

Детальный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных проспективной группы показал, что в раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 (6,0 %) человек. У пациентов, перенесших традиционные хирургические вмешательства: двухсторонний парез гортани диагностирован у одного больного, односторонний – у одного. После паратиреоидэктомии по методике MIVAP у одного человека выявлен односторонний парез гортани. После операции по методике TOEPVA: односторонний парез гортани – у 2. Все осложнения относились ко II степени по классификации Clavien – Dindo и носили транзиторный характер. В свою очередь, у 2 пациентов не удалось избежать персистенции гиперпаратиреоза, при этом данный показатель в проспективной группе снизился на 5,7 %. Случаев рецидива заболевания не выявлено.

В результате применения 5-АЛК в раннем послеоперационном периоде у 2 больных развились транзиторные фототоксические реакции в результате фотосенсибилизирующих свойств препарата.

Продолжительность стационарного лечения зависела от применяемой методики и для традиционной паратиреоидэктомии составила 4,7 ± 1,9, для MIVAP – 3,3 ± 1,0 (0,007), для TOEPVA – 3,6 ± 0,5 (p = 0,27) (p > 0,05).

Таким образом, внедрение современных эндовидеохирургических технологий в значительной степени улучшает визуализацию ОЩЖ, мелких сосудов и ВГН. При этом широкое применение методики MIVAP, выполняемой с осуществлением латерализации доли ЩЖ и сохранением верхних и нижних щитовидных сосудов, позволило снизить частоту специфических осложнений операции в проспективной группе на 6,1 % при уменьшении операционного времени выполнения и средней продолжительности послеоперационного стационарного лечения. В то же время незначительный опыт выполнения ПТЭ по методике TOEPVA показал ее техническую сложность, которая привела к увеличению продолжительности операции и развитию осложнений у 2 из 5 прооперированных больных. Результаты проведенного исследования позволяют рассматривать методику MIVAP как безопасную и наиболее обоснованную с топографо-анатомических позиций. Она может применяться вне зависимости от типа телосложения и антропометрических особенностей шеи. В свою очередь методика TOEPVA требует ее дальнейшего изучения и обоснования целесообразности применения в клинической практике у больных гиперпаратиреозом.

На современном этапе развития хирургии ОЩЖ различными авторами предложено множество минимально инвазивных методик ПТЭ. При этом экстрацервикальные эндовидеохирургические доступы, характеризующиеся лучшими косметическими результатами, сопровождаются обширной по площади диссекцией тканей во время формирования хирургических тоннелей, а также нерациональным и неоправданным увеличением длительности операции. Асимметричные рубцы на передней поверхности шеи после вмешательств из бокового доступа не имеют косметических преимуществ перед большими рубцами после традиционной операции. Необоснованное применение большинства минимально инвазивных методик приводит к увеличению количества специфических и неспецифических осложнений [6, 15–17]. Немаловажную роль играет и способ формирования операционной полости. Создание рабочего пространства путем инсуффляции углекислого газа технически проще и обеспечивает лучший оперативный обзор, по сравнению с механическим лифтингом, однако может сопровождаться осложнениями, обусловленными как нахождением газа и его давлением, так и связанными с влиянием CO₂на организм. К таким осложнениям относятся гиперкапния, ацидоз, усиление симпатической стимуляции, эмфиземы различной протяженности и локализации, газовая эмболия [15, 24].

В то же время анализ результатов проведенного нами исследования позволяет обосновать выбор методики MIVAP как наиболее рациональной, безопасной и эффективной у больных ПГПТ вне зависимости от типа телосложения и антропометрических показателей шеи. Формирование минимального по протяженности разреза на передней поверхности шеи обеспечивает достаточный доступ к ОЩЖ и окружающим анатомическим структурам, а его срединное расположение позволяет проводить как селективную паратиреоидэктомию, так и двухстороннюю ревизию шеи. Применение же эндовидеохирургической техники при эндоскопических и эндоскопически-ассистированных вмешательствах в значительной степени улучшает визуализацию ОЩЖ, мелких сосудов и ВГН, что способствует минимизации частоты интра- и послеоперационных осложнений [6, 15, 16, 19, 25–27]. В то же время интраоперационный паратиреомониторинг с 5-АЛК служит мощным вспомогательным инструментом визуализации ОЩЖ при операциях по поводу персистенции или рецидива гиперпаратиреоза, неоднозначных данных дооперационной диагностики, эктопированном их расположении, а также у больных с ТГПТ [28–30].

Выводы

Методика MIVAP, выполненная с осуществлением латерализации доли ЩЖ, сохранением верхних и нижних щитовидных сосудов в условиях ИОНМ и фотодинамической визуализации ОЩЖ, является операцией выбора при лечении больных первичным гиперпаратиреозом при сочетании классической лабораторной картины, однозначных данных дооперационной топической диагностики паратиром и их типичном расположении. Применение предлагаемой техники оперирования позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, частоту персистенции и рецидива заболевания, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
Точное знание вариантной, клинической и типовой анатомии передней области шеи с учетом выявленных в нашем исследовании клинико-анатомических параллелей и опыт хирургической бригады определяют исход оперативного вмешательства.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.