Infant mortality at home in Perm Krai. Main causes and prevention

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Младенческая смертность (МС) является одним из главных показателей демографического развития и индикатором социально-экономического благополучия общества, а также состояния системы здравоохранения. Изучение структуры младенческой смертности и оценка показателей в динамике позволяют разработать мероприятия по предотвращению младенческих потерь. Особое значение приобретает показатель сегодня, когда резко снизилась рождаемость, в репродуктивный возраст вышло самое малочисленное поколение 1990-х годов, в статистике младенческой смертности каждый случай приобретает особый вес. С начала XXI в. уровень МС в Российской Федерации неуклонно снижается и достиг исторического минимума. С 2000 по 2017 г. показатель МС в нашей стране снизился в 2,7 раза с уровня 15,3 до 5,6 ‰ [5, 6]. МС в Пермском крае снижается быстрее, чем в среднем в Российской Федерации: с 2000 до 2017 г. в 3 раза с 15,8 до 5,4 ‰ [3].

Большую роль в снижении этого показателя сыграла реформа здравоохранения: организована трехуровневая система оказания медицинской помощи детям, отработана маршрутизация больных, современно оснащена материально-техническая база, внедрены стандарты оказания медицинской помощи детям [1].

При высоких темпах снижения МС в России такой ее показатель, как смертность на дому, снижается не так убедительно. Сегодня это основной сегмент, который требует приложения усилий, учитывая, что административный ресурс практически исчерпан. В течение 2013–2016 гг. (табл. 1) абсолютные показатели внебольничной МС в Российской Федерации и в Пермском крае ежегодно снижались. При этом доля детей, умерших на дому в течение первого года жизни, в общей структуре МС не имела отчетливой динамики снижения.

Цель исследования – на основании данных, полученных при анализе первичной медицинской документации детей, умерших на дому в течение первого года жизни в Пермском крае, проследить динамику внебольничной МС, определить наиболее частые причины летальных исходов, выработать рекомендации для профилактики МС на дому для участковых педиатров.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено ретроспективное исследование медицинской документации 165 детей, умерших на дому в течение первого года жизни, в Пермском крае в период с 2013 по 2016 г. Для анализа использовали следующие медицинские документы: истории развития детей, истории развития новорожденных, истории родов, диспансерные книжки беременных женщин.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди причин внебольничной МС в Пермском крае в 2013–2016 гг. чаще всего регистрировались: синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ) – 47,9 %, травмы – 24,8 % и заболевания органов дыхания – 18,8 %, реже отмечались отдельные состояния перинатального периода – 5,5 %, врожденные пороки развития – 1,8 % и инфекционные заболевания – 1,2 %.

Под СВСМ под рубрикой R-95.0 (МКБ-X, 1991 г.) в разделе «Неизвестные причины смерти» понимают неожиданную ненасильственную смерть видимо здорового ребенка в возрасте от 7 дней до 1 года, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причин смерти данные анамнеза и патологоанатомического исследования. СВСМ – это диагноз исключения всех возможных причин смерти. До сих пор не ясен генез синдрома, много гипотез патогенеза и моделей развития, при этом хорошо изучены патологоанатомические критерии данного состояния.

В нашем исследовании СВСМ встречался примерно в половине всех случаев смерти детей первого года жизни на дому. Все дети с СВСМ погибли во время ночного сна в ранние утренние часы. У подавляющего большинства детей смерть наступила в первые 6 мес. жизни (87,9 %), чаще смерть регистрировалась в возрасте 2–4 мес. (56,1 %). Мальчики умирали чаще: соотношение по полу составило 61 на 39 %. Сезонной зависимости наступления СВСМ установить не удалось. Доля недоношенных детей составила 16,7 %, маловесных детей – 11,9 %, более половины детей имели те или иные признаки морфофункциональной незрелости (58,8 %). В общей популяции детей Пермского края такие дети встречались значительно реже (табл. 2).

Стратегия профилактики СВСМ складывается из первичной профилактики, направленной на всю популяцию детей первого года жизни, независимо от наличия и степени риска, и вторичной профилактики, которая проводится среди детей с высоким прогностическим риском возникновения СВСМ.

 

Таблица 1

Показатели МС в Российской Федерации и в Пермском крае за 2013–2016 гг.

Показатель	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
Российская Федерация
Абсолютное количество детей, умерших в возрасте до 1 года	14 955	13 370	12 011	10 747
Абсолютное количество детей, умерших в возрасте до 1 года на дому	1770	1373	1271	1145
Доля детей первого года жизни, умерших на дому, от общего количества умерших детей до 1 года, %	11,8	10,3	10,6	10,6
Пермский край
Абсолютное количество детей, умерших в возрасте до 1 года	324	294	227	217
Абсолютное количество детей, умерших в возрасте до 1 года на дому	49	45	41	30
Доля детей первого года жизни, умерших на дому, от общего количества умерших детей до 1 года, %	15,3	15,4	17,8	13,8

 

Таблица 2

Сравнительная характеристика детей первого года жизни, умерших от СВСМ, и общей популяции детей Пермского края

Характеристика	СВСМ	Общая популяция
Недоношенные дети, %	16,7	6,1
Морфофункциональная незрелость, %	58,8	14,0
Искусственное вскармливание до 3 мес., %	27,8	6,4
Высокий прогностический риск СВСМ, %	85,7	12,1
Курение матери %	78,6	18,2
Социальный риск, %	66,7	1,1

 

Первичная профилактика включает в себя организацию оптимальных условий сна для ребенка, исключение пассивного курения младенца и максимальное сохранение грудного кормления на первом году жизни. В нашем исследовании при анализе первичной медицинской документации наличие таких рекомендаций удалось установить только у 27,3 % умерших детей с СВСМ, только у 13,6 % были обнаружены письменные отметки о контроле выполнения данных мероприятий.

Главным профилем риска возникновения СВСМ считается сон на животе и/или перегревание ребенка во время сна. Определить условия сна детей в момент наступления смерти в нашем исследовании по первичной медицинской документации оказалось крайне сложно, у 62,5 % детей эта информация отсутствовала. У 25,0 % детей удалось установить нарушения условий сна: сон на животе, сон вместе с родителями в одной кровати, перегревание ребенка во время сна. У 12,5 % умерших детей достоверно подтверждено соблюдение оптимальных условий для сна.

Пассивное курение существенно повышает риск реализации СВСМ. По данным разных исследований, курение матери во время беременности и после рождения ребенка повышает риск внезапной смерти младенца в 3–6 раз [8]. В нашем исследовании курение матери встречалось в 78,6 % случаев СВСМ (см. табл. 2).

Проведенное в скандинавских странах исследование обнаружило важность грудного вскармливания для профилактики СВСМ. Если ребенка кормили исключительно материнским молоком менее четырех недель, это повышало вероятность СВСМ в 5 раз, 4–7 недель – в 3,7 раза [7]. В нашем исследовании треть умерших детей на момент наступления смерти находились на искусственном вскармливании (см. табл. 2). Из них 57,1 % детей перевели на заменитель грудного молока в возрасте 1 месяца.

Вторичная профилактика СВСМ предполагает проведение целенаправленных мероприятий по предупреждению внезапной смерти в группе детей с высоким прогностическим риском. Идентификация группы риска СВСМ в Пермском крае проводится по вычислительной таблице для распознавания риска СВСМ И.М. Воронцова (1995 г.). В нашем исследовании прогностический риск СВСМ оценивался только у половины умерших детей с СВСМ (54,6 %). При ретроспективной оценке риска 66,9 % детей имели высокий риск, 23,8 % – очень высокий, при этом у 14,3 % умерших детей с СВСМ выявлена низкая степень риска. Также отмечалось значительное расхождение итогового балла ретроспективной и фактической оценки прогностического риска СВСМ: средняя фактическая оценка составила 50,2 ± 3,5 балла, при ретроспективной оценке – 64,7 ± 5,0 баллов (p = 0,022). Таким образом, у детей, умерших от СВСМ, часто прогноз риска не делался, а если и делался, то мог оказаться недооцененным. Только 55,6 % детей были определены в группу высокого риска возникновения СВСМ, у 75 % из них были запланированы мероприятия вторичной профилактики, у 83,3 % они выполнялись частично.

Все новорожденные дети нуждаются в обязательной оценке прогностического риска развития СВСМ и последующем перерасчете риска каждые 3 месяца в течение первого года жизни. Всем детям, независимо от степени прогностического риска, необходимо организовать и осуществлять первичную профилактику СВСМ, которая требует серьезного отношения врача-педиатра и родителей, она не должна проводиться формально, требует постоянного контроля выполнения родителями всех мероприятий со стороны врача на протяжении всего первого года жизни. Высокий прогностический риск СВСМ требует определения ребенка в специальную диспансерную группу, включение в план диспансерного наблюдения специальных мероприятий вторичной профилактики СВСМ и их своевременного выполнения.

Травмы занимают второе место среди причин смерти детей первого года на дому. За период 2013–2016 гг. в Пермском крае они стали причиной смерти четверти умерших детей. Показатель распространенности за 4 года оставался стабильным: в 2013 г. показатель МС на дому от травм составил 0,2 ‰, в 2014–2016 гг. – по 0,3 ‰.

Половина случаев внебольничной смерти от травм у детей до года связана с механической асфиксией во время сна, в том числе 33 % вследствие аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, 16,7 % – вследствие несоблюдения безопасных условий сна. Среди основных причин срыгивания у здоровых детей были дефекты вскармливания: перекорм, неконтролируемые кормления, аэрофагия, неадекватный подбор заменителей грудного молока. Особо значимо свободное вскармливание, когда кормления носят беспорядочный характер, ребенка прикладывают к груди при малейшем беспокойстве.

При срыгиваниях у ребенка необходимо искать причину регургитаций, при функциональном характере срыгиваний – минимизировать симптоматику. В первую очередь следует исключить главную причину срыгиваний – перекорм – и правильно организовать режим кормления: установить интервалы между кормлениями не менее 1,5 часов на первом месяце жизни, не менее двух часов – на втором, к 2 месяцам должен сформироваться индивидуальный режим кормления 7–8 раз в сутки. Частое прикладывание к груди рекомендовать только для преодоления гипогалактии. Исключить кормление ребенка лежа в кровати, где спит мать, особенно ночью. В течение первого часа после еды укладывать ребенка на правый бок для облегчения опорожнения желудка, затем перекладывать на левый бок для предупреждения рефлюкса. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10–15 см [4].

При отсутствии эффекта от позиционной терапии и оптимизации техники вскармливания необходимо исключить пищевую непереносимость, срыгивания и рвота при которой могут быть частыми симптомами. При грудном вскармливании кормящей матери назначается жесткая элиминационная безмолочная диета. При искусственном – назначаются смеси на основе гидролизата или смеси на основе аминокислот [4].

Смерть детей на дому от болезней дыхательной системы была обусловлена острыми респираторными заболеваниями: острые респираторные вирусные инфекции (58,1 %) и острые внебольничные пневмонии (41,9 %). В динамике установлено, что доля заболеваний органов дыхания как причина внебольничной МС неуклонно росла. Распространенность данной причины смерти детей первого года жизни выросла с 0,1 ‰ в 2013 г. до 0,3 ‰ в 2016 г., доля острых респираторных заболеваний в структуре внебольничной МС – с 10,2 до 36,7 %.

Для профилактики респираторных инфекций необходимо наблюдение в группе риска по инфекционным заболеваниям, проведение специальные профилактических мероприятий. Они должны включать противоэпидемические рекомендации (тщательное мытье рук, ношение масок, соблюдение режима проветривания и длительности прогулок, посещение поликлиники только в день здорового ребенка, в период повышенной заболеваемости осуществлять осмотры только на дому), мероприятия по сохранению и поддержанию грудного кормления, своевременное введение прикорма в толерантное окно, профилактику дефицитных состояний, обязательную вакцинацию.

Иммунизацию необходимо проводить всеми вакцинами календаря прививок, а также делать дополнительные прививки против гриппа, пневмококковой, гемофильной, менингококковой, ротавирусной инфекций, так как дети с риском частых респираторных инфекций больше подвержены инфицированию, чем здоровые дети. Вакцины, особенно живые, работают как стимуляторы иммунной системы. Новорожденный имеет своеобразный иммунный статус: повышенную секрецию Тh₂-опосредованных цитокинов (IL 4, IL 5, IL 10). Это эволюционный механизм защиты нерожденного ребенка от повреждающего действия материнских биоактивных Тh₁, включая IFN. Он характерен для аллергических реакций, которые утяжеляют течение респираторного заболевания и могут вызвать летальный исход. Иммунизация – это один из механизмов, переключающих Тh₂-тип ответа иммунной системы на Тh₁ – противоинфекционный. Вакцинация в этом случае не только работает как 100%-ный эффективный способ защиты от определенной инфекции, но и дает возможность иммунной системе адекватно ответить на нее секрецией противовоспалительных цитокинов. Несмотря на то что вакцин против респираторных вирусов пока нет, даже ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями [2].

Вакцинация против пневмококковой инфекции должна проводиться в первое полугодие жизни с целью предупреждения назофарингеального носительства пневмококка и дальнейшего развития эпизодов пневмонии, острых респираторных инфекций и острого среднего отита. В нашем исследовании были привиты от пневмококковой инфекции только 15,4 % детей, умерших на дому от острых респираторных заболеваний, и 20 % детей, умерших от пневмонии.

Следует отметить высокую сопряженность случаев смерти детей на дому с факторами риска социального семейного неблагополучия. Смерть детей от травм чаще других причин сопровождалась социальным риском (75,0 % случаев), при СВСМ социальный риск отмечался в 66,7 % случаев (см. табл. 2), при острых респираторных заболеваниях – в 50,0 %.

ВЫВОДЫ

На фоне значительного снижения показателей МС внебольничная МС снижается медленнее, нет отчетливой положительной динамики снижения доли детей, умерших на дому.

Профилактика смертности детей до года на дому сводится к добросовестному выполнению врачом-педиатром простых, не требующих дополнительных финансовых затрат, обыденных мероприятий по рациональной оценке рисков ребенка, осуществлению диспансерного наблюдения детей на основе существующих стандартов с учетом установленного риска и сопутствующих расстройств здоровья, к соблюдению национального календаря профилактических прививок, активному поддержанию грудного вскармливания, ведению больных детей в соответствии с руководящими клиническими принципами на основе клинических рекомендаций, стандартов оказания медицинской помощи и клинических протоколов.

Часто сочетание случаев внебольничной МС с семейным социальным неблагополучием определяет зависимость снижения показателей смертности детей на дому от эффективности системы социальной помощи, профилактики и реабилитации.

About the authors

E. A. Kochergina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: kpp.psma@yandex.ru

заведующий кафедрой поликлинической педиатрии

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

R. N. Trefilov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: kpp.psma@yandex.ru

доцент кафедры поликлинической педиатрии

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

N. V. Blyumberg

Perm Regional Children’s Clinical Hospital

Email: blum13@mail.ru

заведующий организационно-методического отдела

Russian Federation, 22, Baumana str., Perm, 614990

References

Supplementary files