A Complex clinical case of severe traumatic limb injury in a young patient with positive dynamics

Full Text

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в результате дорожно-транспортных происшествий погибает около 1,25 млн человек в год. Зачастую вследствие таких катастроф пострадавшие получают сочетанные травмы, являющиеся высокоэнергетическими [1]. Инвалидность от дорожно-транспортных травм является многофакторной и в значительной степени обусловлена такими травмами, как перелом нижних конечностей, черепно-мозговая травма, открытые раны, ампутации пальцев, а также травмы мышц и сухожилий. Эти состояния часто требуют медицинского лечения для предотвращения долговременной инвалидности, которое не всегда доступно в районах с высоким уровнем дорожно-транспортного травматизма [2].

Сочетанная травма (СТ), обусловленная дорожно-транспортным травматизмом является глобальной медико-социальной проблемой. Наиболее часто попадают в аварии пешеходы, велосипедисты и мотоциклисты, а также люди, которые ездят на электросамокатах на долю которых приходится 49 % всех сочетанных травм в результате дорожно-транспортных происшествий – как правило, это люди трудоспособного (от 15 до 49 лет) возраста. В мире ежегодно более 5 млн человек погибают от различных травм. У людей в возрастных группах от 5 до 49 лет травмы занимают 1-е место в общей структуре смертности населения [3].

Перед специалистами встают вопросы качественного оказания первичной специализированной помощи, выведения пострадавшего из шока, грамотного ведения раннего посттравматического периода, профилактика осложнений и реабилитация пациента [4].

Цель исследования – рассмотреть клинический случай лечения пациента с сочетанной автодорожной травмой, а также осуществить ретроспективный анализ лечения пациента с травматической отслойкой кожи в результате ДТП.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ клинического случая пациентки, находящейся на лечении в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР», г. Ижевск.

Клинический случай

Пациентка К.,19 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи с места ДТП в приемное отделение травм центра Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР») г. Ижевска с диагнозом: сочетанная автодорожная травма. Открытый оскольчатый перелом обеих лодыжек и переднего края большеберцовой кости левой голени с дефектом костной ткани наружной лодыжки и большеберцовой кости, со смещением отломков, вывихом стопы кнутри. Обширная рвано-скальпированная рана левой голени и стопы с травматической отслойкой кожи по 2-му типу (общая площадь 8 %). ЗЧМТ. Перелом затылочной кости. Ушиб головного мозга. Травматический шок 2-й степени.

На момент поступления в стационар пострадавшая находилась в сознании, предъявляла жалобы на боль в ранах, слабость, головную боль. Анамнез настоящего заболевания: 04.10.2022 по дороге на работу на пешеходном переходе была сбита автобусом. Анамнез жизни: сахарный диабет, туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания, передающиеся половым путем, ВИЧ – отрицала. Оперативных вмешательств не проводилось, травм не было. Хронические соматические заболевания отрицает, наркотические препараты не употребляет, гемотрансфузий пациенту не проводилось. Объективно при исследовании: общее состояние тяжелое. В сознании, заторможена. Кожные покровы бледные, теплые. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 88 в мин. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. При исследовании системы пищеварения: язык сухой, чистый, налета нет. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Локальный статус: иммобилизации нет, повязка на левой голени на всем протяжении пропитана кровью. Имеется скальпированная рана по передней, внутренней и наружной поверхности левой голени от уровня на 2 см выше надколенника и до уровня подтаранного сустава с отслойкой кожи на 3/4 окружности с фасцией, мышцы передней группы и камбаловидная расслоены, размяты, в ране обрывки фасций и скелетированный малоберцовый нерв. Стопа в положении полного вывиха кнутри под 90°, голеностопный сустав открыт (рис. 1). В ране отломок медиальной лодыжки, дефект переднего края большеберцовой кости и чешуйчатый перелом наружной лодыжки с дефектом. Пульс на задней большеберцовой артерии за лодыжкой отчетливый. Пальцы левой стопы теплые, качательные движения пальцев сохранены, чувствительность снижена.

 

Рис. 1. Стопа в положении полного вывиха кнутри под 90°, голеностопный сустав открыт

 

В экстренном порядке выполнены анализы крови, компьютерная томография головы, шеи, грудной клетки и живота, УЗИ сосудов левой нижней конечности, проведены консультации нейрохирурга, хирурга, комбустиолога. Предварительный диагноз при поступлении: сочетанная автодорожная травма. Открытый оскольчатый перелом обеих лодыжек и переднего края большеберцовой кости левой голени с дефектом костной ткани наружной лодыжки и большеберцовой кости, со смещением отломков, вывихом стопы кнутри. Обширная рвано-скальпированная рана левой голени и стопы с травматической отслойкой кожи по 2-му типу (общая площадь 8 %). ЗЧМТ. Перелом затылочной кости. Ушиб головного мозга. Травматический шок 2-й степени.

В приемном отделении продолжалась противошоковая терапия, начатая на догоспитальном этапе. Из приемного отделения пациентка была доставлена в операционное отделение для проведения экстренной операции. В операционной работали две бригады – травматологическая и хирургов-комбустиологов.

Пациентке был выполнен остеосинтез лодыжек левой голени и трансартикулярная фиксация левой стопы спицами, первичная хирургическая обработка ран, обработка кожного лоскута по Красовитову (рис. 2).

 

Рис. 2. Обработка кожного лоскута по Красовитову

 

В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации, где проводилась инфузионная, трансфузионная, обезболивающая, антибактериальная, иммуномодулирующая терапия, вводились препараты, корректирующие реологические свойства крови. Также была выполнена профилактика столбняка и введена противогангренозная сыворотка. На 2-е сутки пациентка была переведена в травматологическое отделение, где выполнялись перевязки и динамический контроль за состоянием кожного лоскута, через 5 дней после операции четко отграничились участки некроза кожного лоскута, через неделю для дальнейшего лечения и подготовки к кожной пластике пациентка была переведена в ожоговое отделение. На момент перевода были участки влажно-высыхающего струпа на левой голени общей площадью 2 %. К 23-му дню после травмы некротизированные участки были очищены и раны подготовлены к аутодермопластике (рис. 3).

 

Рис. 3. 23-й день, подготовка к аутодерматопластике

 

Пациентке была выполнена аутодермопластика расщепленными кожными лоскутами, взятыми с левого бедра. На седьмые сутки после операции полное приживление аутотрансплантатов (рис. 4), пациентка выписана на амбулаторное лечение у травматолога.

 

Рис. 4. Приживление аутотрансплантатов

 

В связи с распространенностью травм в авариях необходима рациональная комплексная терапия, которая является основой при лечении сочетанных автодорожных травм в качестве базы для приживания аутотрансплантата при аутодерматопластике. Аутодерматоплатика дает возможность одномоментного закрытия внушительных ран, также проста в выполнении и имеет малую травматичность. Данная операция, даже если послеоперационный период будет протекать неблагоприятно, не приведет к ухудшению состояния пациента, также ее проведение не сопровождается обильной кровопотерей, что делает ее уникальной. Стоит отметить и то, что во время операции серьезного ущерба донорской зоне не наносится.

Выводы

1. Анализируя данный клинический случай лечения сочетанной травмы, выявлено, что при проведении комплексной терапии пациентка была подготовлена к проведению пластического закрытия дефектов кожи на 23-и сутки с момента получения травмы, эпителизация ран произошла на 7-е сутки после аутодермопластики.
2. С включением в системную терапию цитокина у пациентки наблюдалось сокращение сроков заживления ран, уменьшение сроков между оперативными вмешательствами.

About the authors

Albina M. Emelyanova

Izhevsk State Medical Academy, First Republican Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: Interessent.4@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9180-6944

postgraduate student of the Department of Faculty Surgery, combustiologist of the first qualification category

Russian Federation, Izhevsk; Izhevsk

References

Supplementary files